宋先賢，張旭濤，顏昌浩，劉愛明

?論著?

合貝爽對ACS患者PCI中無復流、心功能以及炎性因子的影響

宋先賢1，張旭濤1，顏昌浩1，劉愛明2

目的探討急性冠脈綜合征（ACS）患者在經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）術中應用合貝爽對患者心功能、無復流現(xiàn)象及血清細胞因子水平的影響。方法選取建始縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科2012年1月～2015年2月實施PCI手術治療出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的150例ACS患者進行隨機分組，合貝爽組75例給予合貝爽，常規(guī)組75例給予硝酸甘油，對比兩組患者給藥前后不同時間的無復流現(xiàn)象、心功能及血清細胞因子的改善情況。結果給藥前合貝爽組和常規(guī)組的急性心肌梗塞溶栓治療（TIMI）分級、校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥10 min、20 min后，合貝爽組的TIMI分級顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），合貝爽組的CTFC幀數(shù)顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）；術后1周，合貝爽組的左室射血分數(shù)顯著高于常規(guī)組、舒張末期容積指數(shù)、收縮末期容積指數(shù)值顯著的低于常規(guī)組（P＜0.05）；術后1周，合貝爽組的血清C反應蛋白、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α、P選擇素顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）；合貝爽組和常規(guī)組的術后12個月隨訪，兩組的預后及并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論ACS患者在PCI術中應用合貝爽有利于改善患者的心功能、降低炎癥反應、減少無復流現(xiàn)象。

急性冠脈綜合征；介入治療；合貝爽；心功能；無復流現(xiàn)象；細胞因子

急性冠脈綜合征（ACS）是臨床常見的急危重癥，由于冠脈粥樣硬化斑塊破裂、血栓形成導致冠狀動脈狹窄或閉塞，影響心肌細胞的供血供氧。ACS包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死，如搶救不及時可致患者死亡。大量臨床研究證實，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術（PCI）是目前臨床治療ACS的有效方法，但在介入治療過程中，可能出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，不能實現(xiàn)對心肌有效再灌注，影響PCI治療效果［1］。有研究發(fā)現(xiàn)，非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑可預防PCI術中無復流現(xiàn)象，改善患者的預后。研究較多的藥物為異搏定。合貝爽是屬非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑，其在PCI術中是否能夠預防無復流現(xiàn)象，臨床研究相對較少［2］。本研究探討了ACS患者在PCI術中應用合貝爽對患者心功能、無復流現(xiàn)象及血清細胞因子水平的影響作用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象與分組選取建始縣中醫(yī)院心血管內(nèi)科2012年1月～2015年2月實施PCI手術治療出現(xiàn)無復流現(xiàn)象的150例ACS患者隨機分為合貝爽組和常規(guī)組。合貝爽組75例，男性47例、女性28例，年齡55～79歲，平均（63.1±8.7）歲，其中急性心肌梗死43例、不穩(wěn)定性心絞痛32例，吸煙史29例，平均體質(zhì)指數(shù)（BMI）（23.6±1.8）kg/m2。常規(guī)組75例，男性52例、女性23例，年齡52～79歲，平均（62.0±9.6）歲，其中急性心肌梗死40例、不穩(wěn)定性心絞痛35例，吸煙史31例，平均BMI（24.0±2.0）kg/m2。兩組患者基礎資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。納入標準：①診斷標準參考2007年美國心臟病學會制定的診斷標準；②心絞痛持續(xù)時間＞30 mm、入院后心電圖檢查至少兩個相鄰導聯(lián)ST段抬高＞1 mm、心肌酶學指標不同程度升高；③具有明確PCI治療指征；④無復流現(xiàn)象標準為在支架或者球囊植入后，未出現(xiàn)撕裂或夾層的情況下，患者TIMI血流分級＜3級；⑤本研究經(jīng)患者知情同意及醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準： ①合并嚴重的肝腎功能肺部疾病、全身感染的患者；②對本研究藥物過敏者。

1.2治療方法所有患者術前3 d均服用阿司匹林腸溶片300 mg、氯吡格雷片300 mg。術中注射肝素100 U/kg，每延長1 h追加3000 U。先行預擴張，再置入支架。術中常規(guī)組患者給予硝酸甘油注射液（廣州白云山明興制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg，國藥準字H44020569），劑量為200～600 μg，在2 s內(nèi)“彈丸式”經(jīng)微導管冠狀動脈靶病變遠端快速給藥。合貝爽組患者給予注射用鹽酸地爾硫卓（商品名：合貝爽，田邊三菱制藥株式會社生產(chǎn)，規(guī)格：10 mg，國藥準字J20110050），劑量為200～600 μg，在2 s內(nèi)“彈丸式”經(jīng)微導管冠狀動脈靶病變遠端快速給藥。

1.3觀察指標對比兩組患者給藥前、給藥后10 min、20 min的TIMI血流分級、校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）。TIMI 0級：血管完全閉塞，閉塞處遠端血管無前向血流充盈；TIMI 1級：可觀察到少量對比劑通過血管閉塞部位，遠端血管少部分顯影，血管充盈不全；TIMI 2級：部分對比劑能夠完全充盈冠狀動脈遠端，但對比劑前向充盈及排空速度顯著的緩慢；TIMI 3級：冠狀動脈完全再灌注，3個心動周期內(nèi)對比劑完全充盈或排空。校正的TIMI計幀數(shù)（CTFC）計算：以30幀/秒計數(shù)，前降支TIMI幀數(shù)除以1.7，得到CTFC。CTFC＜40幀為TIMI級，CTFC＜23幀為TIMI 3級快血流，23≤CTFC≤40為TIMI 3級慢血流。

對比兩組患者術前、術后1周的心功能指標：左室射血分數(shù)（LVEF），測定左室舒張末期內(nèi)經(jīng)（LVEDd）和收縮末期內(nèi)徑（LVDs），采用雙平面改良辛普森方法計算左室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）和左室收縮末期容積指數(shù)（LVESVI）。

對比兩組患者術前、術后1周的外周血細胞因子：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、P選擇素的變化。

1.4檢測方法分別于術前、術后1周抽取肘靜脈血，置入EDTA抗凝管，3000 r/min離心10 min，取上層血清，置于-80℃冰箱保存待測。CRP采用免疫散射比濁法測定，試劑盒購自美國德靈公司。IL-6、TNF-α、P選擇素等采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，嚴格按照試劑說明操作，IL-6、TNF-α試劑盒購自南京建成生物工程研究所；P選擇素試劑盒購自蘇州醫(yī)學院血栓室。

1.5統(tǒng)計學方法采用SAS9.3軟件包處理，正態(tài)分布的計量指標采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。 P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的無復流改善情況給藥前合貝爽組和常規(guī)組的TIMI分級、CTFC幀數(shù)差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；給藥10 min、給藥20 min，合貝爽組的TIMI分級顯著高于常規(guī)組（P＜0.05），合貝爽組的CTFC幀數(shù)顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組患者的TIMI分級在給藥10 min、20 min逐漸升高（P＜0.05）；兩組患者的CTFC幀數(shù)再給藥10 min、20 min逐漸降低（P＜0.05）（表1）。

2.2兩組患者的心功能變化術前合貝爽組和常規(guī)組LVEF、LVEDVI、LVESVI值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1周，合貝爽組的LVEF顯著高于常規(guī)組、LVEDVI、LVESVI值顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）（表2）。

2.3兩組患者的血清炎癥因子比較術前合貝爽組和常規(guī)組的血清CRP、IL-6、TNF-α、P選擇素值差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），術后1周，合貝爽組的血清CRP、IL-6、TNF-α、P選擇素顯著的低于常規(guī)組（P＜0.05）（表3）。

表1　兩組患者的無復流改善情況（±s）

表1　兩組患者的無復流改善情況（±s）

注：（TIMI）分級：急性心肌梗塞溶栓治療；CTFC：校正的TIMI幀數(shù)；與本組給藥前比較，aP＜0.05；與本組給藥10 min比較，bP＜0.05

組別　n　TIMI分級（級）　CTFC（幀）給藥前　給藥10 min　給藥20 min　給藥前　給藥10 min　給藥20 min合貝爽組　75　0.56±0.30　1.83±0.42a　2.90±0.65ab　86.51±7.84　32.46±4.85a　24.55±4.04ab常規(guī)組　75　0.54±0.32　1.41±0.40a　2.45±0.68ab　85.91±8.40　45.58±5.94a　32.08±5.25abt值　-　0.395　6.271　4.143　0.452　14.817　9.844 P值　-　0.821?。?.001?。?.001　0.786?。?.001?。?.001

表2　兩組患者的心功能變化（±s）

表2　兩組患者的心功能變化（±s）

注：LVEF：左室射血分數(shù)；LVEDVI：舒張末期容積指數(shù)；LVESVI：收縮末期容積指數(shù)；與本組術前比較，aP＜0.05

組別　n　LVEF　LVEDVI（ml/m2）　LVESVI（ml/m2）術前　術后1周　術前　術后1周　術前　術后1周合貝爽組　75　43.9±5.8　60.1±4.7a　84.5±7.6　62.2±6.9a　51.4±4.5　37.3±3.8a常規(guī)組　75　44.6±6.1　55.7±5.2a　82.6±8.4　67.1±7.4a　50.8±5.1　41.6±4.3at值　-　0.72　5.436　1.453　4.194　0.764　6.489 P值　-　0.548?。?.001　0.094?。?.001　0.509?。?.001

2.4兩組患者的并發(fā)癥及預后比較合貝爽組和常規(guī)組的術后12個月隨訪，兩組的預后及并發(fā)癥情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表4）。

3　討論

ACS是一組以急性心肌缺血為主要病理改變的臨床綜合征，近年來隨著介入技術的不斷發(fā)展，PCI術在ACS的治療中發(fā)揮著重要的作用，可迅速開通閉塞的血管，恢復缺血心肌的再灌注［3］。

無復流現(xiàn)象在PCI術中時有發(fā)生。術中雖已解除心外膜冠狀動脈機械性梗阻，但血流仍處于持續(xù)減低或阻斷狀態(tài)，使造影劑排空延遲，并伴有心肌缺血癥狀［4］。有研究發(fā)現(xiàn)，無復流患者的死亡率是心肌血流恢復正?；颊叩?0倍以上［5］。ACS患者的冠狀動脈微血管痙攣，內(nèi)皮細胞發(fā)生過氧化損傷、腫脹，遠端血栓或粥樣斑塊栓塞，失去變形能力的紅細胞在毛細血管發(fā)生嵌頓，毛細血管床完整性受到破壞等均可導致無復流［6］。PCI術中無復流嚴重影響手術效果和患者的預后，因此術中必須重視預防，以獲得最大程度的心肌再灌注［7］。近年來，非雙氫吡啶類鈣離子拮抗劑在預防PCI術中無復流現(xiàn)象中的作用已逐漸受到重視［8］。

合貝爽的主要成分為鹽酸地爾硫卓，具有降低心肌收縮性、減慢心率、舒張血管、降低心肌耗氧量、解除微血管痙攣，改善缺血癥狀、直接保護心肌等藥理作用，在心血管疾病的治療中應用較多［9］。本研究將其應用于預防PCI術中無復流現(xiàn)象，發(fā)現(xiàn)給藥前合貝爽組和常規(guī)組的TIMI分級、CTFC幀數(shù)差異無統(tǒng)計學意義，組間具有良好可比性。給藥10 min、給藥20 min時合貝爽組的TIMI分級顯著高于常規(guī)組；合貝爽組CTFC幀數(shù)顯著高于常規(guī)組，結果提示，合貝爽比硝酸甘油具有更好的預防PCI術中無復流作用。對兩組患者術后心功能對比發(fā)現(xiàn)，術后1周，合貝爽組的LVEF顯著高于常規(guī)組、LVEDVI、LVESVI值顯著低于常規(guī)組，提示PCI術中采用合貝爽治療可更好的改善患者心功能，對其預后有益。

CRP是人體重要的急性時相反應蛋白，在健康人血清中含量極少，在急性炎癥反應期，CRP在短時間內(nèi)迅速升高，可反映體內(nèi)炎癥程度［10］。IL-6可促進CD4+和CD8+T細胞增殖，促進CRP合成，是急性心肌梗死的危險因子［11］。TNF-α與動脈粥樣硬化的關系密切。P選擇素是一種存在于血管內(nèi)皮細胞的糖蛋白，正常情況下在血液中的表達極其微弱，在血管內(nèi)皮細胞受到損傷后P選擇素可大量釋放入血，其外周血中的水平升高［12］。本研究中術后1周，合貝爽組的血清CRP、IL-6、TNF-α、P選擇素顯著低于常規(guī)組，提示PCI術中采用合貝爽治療可減輕血管內(nèi)皮受損和炎癥反應程度。

兩組患者遠期效果隨訪發(fā)現(xiàn)，術后12個月，兩組預后及并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義，提示在PCI術中應用合貝爽和硝酸甘油對ACS患者的遠期療效無明顯影響。

綜上所述，ACS患者在PCI術中應用合貝爽有利于改善心功能、降低炎癥反應、減少無復流現(xiàn)象，值得在臨床實踐中推廣應用。

表3　兩組患者的血清炎癥因子比較（±s）

表3　兩組患者的血清炎癥因子比較（±s）

注：CRP：C反應蛋白；IL-6：白細胞介素-6； TNF-α：腫瘤壞死因子-α；與本組術前比較，aP＜0.05

組別　n　CRP（mg/L）　IL-6（pg/ml）　TNF-α（pg/ml）　P選擇素（ng/ml）術前　術后1周　術前　術后1周　術前　術后1周　術前　術后1周合貝爽組　75　30.19±5.86　5.20±1.53a　21.82±6.94　9.61±5.56a　32.91±8.71　18.96±4.07a　25.61±6.27　33.07±7.14a常規(guī)組　75　29.38±6.70　6.09±1.77a　20.84±7.30　12.30±4.29a　33.75±9.47　21.52±4.48a　26.23±6.84　36.94±7.58at值　-　0.788　3.294　0.843　5.784　0.565　3.663　0.579　3.219 P值　-　0.521　0.023　0.498　<0.001　0.745　0.003　0.736　0.027

表4　兩組患者的并發(fā)癥及預后比較

［1］Leonardi S，Stebbins A，Lopes RD，et al. Quantification of the effect of clopidogrel on enzymatic infarct size related to a percutaneous coronary intervention in patients with acute coronary syndromes：Insights from the CHAMPION percutaneous coronary intervention trial［J］. Coronary artery disease，2013，24（4）：321-7.

［2］張肅，姚斌. 替羅非班治療圍介入術期高危非ST段抬高型急性冠脈綜合征的效果研究［J］. 中國生化藥物雜志，2014，3（3）：105-7.

［3］陳章強，戴軍，姚民，等.地爾硫卓和硝普鈉改善急性冠脈綜合征患者經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中無復流現(xiàn)象的效果評價［J］.中國全科醫(yī)學，2015，15（35）：4283-7.

［4］王懷新，楊月霞，姜忠賓，等. 體外超聲治療冠狀動脈慢血流型心絞痛的療效觀察［J］. 中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013，35（11）：886-8.

［5］周華，何曉燕，莊少偉，等. 急診經(jīng)皮冠狀動脈介入后無復流的臨床及程序危險因素分析［J］. 中華急診醫(yī)學雜志，2013，22（3）：280-6.

［6］羅芝寬，劉勇，李廣闊，等. 抗血小板藥物對冠心病患者介入術后無復流發(fā)生率的影響［J］. 中華老年醫(yī)學雜志，2013，32（4）：379-82.

［7］趙東升. 缺血修飾蛋白、胱抑素C聯(lián)合檢測對急性冠脈綜合征的臨床意義［J］. 現(xiàn)代儀器與醫(yī)療，2015，21（3）：93-4.

［8］莫凡睿，李娟，楚羅湘，等. 急診冠狀動脈介入患者術后無復流的預測因子和保護因素［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2014，16（12）：1272-74.

［9］王江友，李浪. 冠狀動脈無復流現(xiàn)象防治的研究進展［J］. 中華老年心腦血管病雜志，2013，15（9）：993-5.

［10］高小澤，周靜，高峰，等. 鹽酸法舒地爾對經(jīng)皮冠狀動脈介入術中無復流的預防作用［J］. 中華實用診斷與治療雜志，2014，28（5）：507-8.

［11］ 王家琪，劉劍剛，王承龍，等. 急性冠脈綜合征患者介入術后可視化血液流變性與血小板功能的相關性分析［J］. 中國病理生理雜志，2014，30（2）：214-9.

［12］Kapur V，Smilowitz NR，Weisz G，et al. Complex robotic-enhanced percutaneous coronary intervention［J］. Catheter cardiovasc interv，2014，83（6）：915-21.

本文編輯：姚璐

Influence of Herbesser Capsules on no-reflow， heart function and inflammatory factors in patients withacute coronary syndrome during percutaneous coronary intervention

SONG Xian-xian*， ZHANG Xu-tao，YAN Chang-hao， LIU Ai-ming，*Department of Cardiology， Chinese Medicine Hospital of Jianshi County， Jianshi 445300， China.

SONG Xian-xian， E-mail: 3252827374@qq.com

ObjectiveTo investigate the influence of Herbesser Capsules on heart function， no-reflow phenomenon and serum cytokine level in in patients with acute coronary syndrome （ACS） during percutaneous coronary intervention （PCI）.MethodsACS patients （n=150） with no-reflow phenomenon after PCI were chosen from the Department of Cardiology of Chinese Medicine Hospital in Jianshi County from Jan. 2012 to Feb. 2015， and randomly divided into Herbesser Capsules group treated with Herbesser Capsules and routine group treated with nitroglycerin （each n=75）.The changes of no-reflow phenomenon， heart function and serum cytokines level were observed in 2 groups at different time points before and after treatment.ResultsThe differences in of thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） grade and corrected TIMI frame count （CTFC） had no statistical significance between 2 groups before treatment （P＞0.05）.After treatment for 10 min and 20 min， TIMI grade were significantly higher （P<0.05） and CTFC was significantly lower in Herbesser Capsules group than those in routine group （P<0.05）. After treatment for 1 w， left ventricular ejection fraction （LVEF） was significantly higher， and left ventricular enddiastolic volume index （LVEDVI） and left ventricular end-systolic volume index （LVESVI） were significantly lower in Herbesser Capsules group than those in routine group （P<0.05）.The levels of C-reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and P-selectin were significantly lower in Herbesser Capsules group than those in routine group after PCI for 1 w （P<0.05）.The differences in prognosis and complication incidence had no statistical significance between 2 groups （P＞0.05） during 12-month follow-up period after PCI.ConclusionThe administration of Herbesser Capsules can improve heart function， relieve inflammatory reactions and reduce no-reflow phenomenon in ACS patients during PCI.

Acute coronary syndrome； Percutaneous coronary intervention； Herbesser Capsules； Heart function； No-reflow phenomenon； Cytokines

R541.4

A

1674-4055（2016）08-0979-04

1445300湖北建始，建始縣中醫(yī)院心內(nèi)科；2445300湖北建始，建始縣紅巖衛(wèi)生院心內(nèi)科

宋先賢，E-mail：3252827374@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2016.08.27