張菀桐　胡元會(huì)　褚瑜光　朱寶琛　商秀洋　王師菡　王　歡　賈岱琳

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室，北京，100091)

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冠心病中醫(yī)證候血栓形成曲線圖特征研究

張菀桐1胡元會(huì)1褚瑜光1朱寶琛2商秀洋1王師菡1王歡1賈岱琳1

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院心內(nèi)科，北京，100053； 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)室，北京，100091)

目的：運(yùn)用血栓彈力圖評(píng)價(jià)冠心病不同證候患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)冠心病臨床防治。方法：172例冠心病患者，其中將患者分為痰瘀互阻證(TYHZ)52例、氣滯血瘀證(QZXY)44例、氣虛血瘀證(QXXY)42例、氣陰兩虛證(QYLX)35例。所有患者均進(jìn)行血栓彈力圖檢測(cè)、凝血功能檢測(cè)以及血小板參數(shù)檢測(cè)，比較4組患者的TEG參數(shù)、凝血功能參數(shù)以及血小板參數(shù)以判斷其凝血功能及血栓風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果：各組R值經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，QYLX>QXXY>QZXY>TYHZ，P<0.01；各組K值比較，QXXY>QYLX、QYLX>QZXY、QYLX>TYHZ、QXXY>QZXY、QXXY>TYHZ，P<0.05；各組Angle值比較，QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，QZXY>QXXY、TYHZ>QXXY，P<0.05；各組MA值比較，QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，P<0.05；各組ADP值比較，QZXY>TYHZ，QZXY>QXXY，P<0.05；各組PT值比較QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，QYLX>TYHZ，P<0.05；各組INR值比較，QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，P<0.05，各組PLT值比較，QXXY>QYLX、QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，TYHZ>QZXY、TYHZ>QYLX，P<0.05；各組PCT值比較，QXXY>QYLX、YHZ>QYLX、TYHZ>QZXY、TYHZ>QYLX，P<0.05。EPL、LY30、AA、APTT、FIB、PDW、MPV以及P-LCR組間比較，P>0.05。結(jié)論：冠心病各個(gè)中醫(yī)證候血栓形成風(fēng)險(xiǎn)不同，其中痰瘀互阻證患者血栓風(fēng)險(xiǎn)最高，應(yīng)充分重視凝血功能的監(jiān)測(cè)，積極應(yīng)用抗凝、抗血小板藥物及中醫(yī)活血化瘀藥物，以減少和預(yù)防血栓事件的發(fā)生。

冠心病；中醫(yī)證候；血栓彈力圖；凝血功能；血小板

在冠心病的病理過程中，凝血機(jī)制增強(qiáng)，易于形成血栓是其主要病理變化之一，因此預(yù)防血栓形成是治療的重點(diǎn)[1]。血栓彈力圖是反應(yīng)血栓形成能力全貌的一項(xiàng)檢測(cè)技術(shù)[2]，我們希望通過對(duì)冠心病不同中醫(yī)證候患者血栓彈力圖相關(guān)參數(shù)的分析，探尋不同中醫(yī)證候血栓風(fēng)險(xiǎn)的差異，指導(dǎo)冠心病臨床防治。

1　資料和方法

1.1對(duì)象2014年1月至2015年1月廣安門醫(yī)院心內(nèi)科住院的172例診斷為冠心病的患者，其中男性72例，女性100例。病程6個(gè)月至15年，平均4.8年。入院時(shí)由本院兩名副主任醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行冠心病證候量表評(píng)分，根據(jù)評(píng)分結(jié)果，將患者分為痰瘀互阻證組(TYHZ)、氣滯血瘀證組(QZXY)、氣虛血瘀證組(QXXY)、氣陰兩虛證組(QYLX)。組間一般資料比較結(jié)果見表1。

表1　組間一般資料比較

注：組間年齡進(jìn)行ANOVA分析：F=0.657，P=0.579；組間性別進(jìn)行卡方檢驗(yàn)：χ2=6.933，P=0.074。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)冠心病心絞痛診斷依據(jù)國(guó)際心臟病學(xué)會(huì)和協(xié)會(huì)及1979年WHO制定的缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷[3]，并參照2012年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)穩(wěn)定型缺血性心臟病管理指南中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。冠狀動(dòng)脈造影或雙源64排CT證實(shí)在右冠、回旋支、左前降支或左主干中至少有一支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%；或有明確心肌梗死病史。

1.2.2中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)證候診斷參照《中藥新約臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中的《中藥新藥治療冠心病的臨床研究指導(dǎo)原則》及《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床證候術(shù)語》中的《心系證類》中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)辨證為：1)痰瘀互阻證：胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，體胖多痰，身體困重，舌苔濁膩，脈滑。2)氣滯血瘀證：胸痛胸悶，胸脅脹滿，心悸，唇舌紫暗，脈澀。3)氣虛血瘀證：胸痛胸悶，心悸氣短，神倦乏力，面色紫暗，舌淡紫，脈弱而澀。4)氣陰兩虛證：胸悶隱痛，時(shí)作時(shí)止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈，失眠多夢(mèng)。舌紅少苔，脈弱而細(xì)數(shù)。凡具有胸痛、胸悶主癥之一，其他癥具有2項(xiàng)及舌脈支持者，即可診斷。

1.3納入及排除標(biāo)準(zhǔn)符合西醫(yī)冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性冠脈綜合征(ACS)、高血壓急癥、合并重度高血壓者(收縮壓≥160 mmHg和/或舒張壓≥100 mmHg)、惡性心律失常(頻發(fā)室性早搏、II度II型房室傳導(dǎo)阻滯、III度房室傳導(dǎo)阻滯)、其他心臟疾病者(心臟瓣膜病、肺心病者、心肌病等)、急性腦血管病、重度心腎功能不全、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、有精神疾病不能配合診治者。

1.4主要儀器及試劑

1.4.1主要儀器CFMS西芬斯血栓彈力圖儀LEPU-8800，日本希森美康全自動(dòng)凝血分析儀CS-5100。日本希森美康公司生產(chǎn)Sysmex XE-2100全血自動(dòng)血液分析儀。

1.4.2主要試劑CFMS血小板聚集功能檢測(cè)試劑盒—ADP激活途徑；CFMS血小板聚集功能檢測(cè)試劑盒—AA激活途徑；PT檢測(cè)采用與儀器配套的專用含鈣組織凝血活酶試劑盒；APTT檢測(cè)采用與儀器配套的專用活化部分凝血活酶試驗(yàn)試劑盒；FIB檢測(cè)采用與儀器配套的纖維蛋白原測(cè)定試劑盒；血小板參數(shù)檢測(cè)采用與希森美康Sysmex XE-2100全血自動(dòng)血液分析儀配套的專用血球試劑。

1.5檢測(cè)方法

1.5.1血栓彈力圖檢測(cè)方法禁食12 h后晨起空腹靜脈采血，注入枸櫞酸鈉抗凝管中，移取枸櫞酸鈉抗凝全血樣本1 mL，分別進(jìn)行MA杯檢測(cè)，ADP杯檢測(cè)，凝血過程約30 min結(jié)束，運(yùn)用CFMS-LEPU-8800血栓彈力圖分析軟件繪制血栓彈力圖，計(jì)算得出R值、K值、Angle值、MA值、LY30值、EPL值，AA值以及ADP值。

1.5.2凝血功能檢測(cè)方法禁食12 h后晨起空腹靜脈采血，取外周靜脈血2 mL，以3 000 r/min，離心10 min，用日本希森美康全自動(dòng)凝血分析儀CS-5100測(cè)定PT值、APTT值以及FIB值，INR由凝血酶原時(shí)間(PT)和測(cè)定試劑的國(guó)際敏感指數(shù)(ISI)推算出來，計(jì)算公式為INR=(PTtest/PTnormal)ISI。

1.5.3血小板參數(shù)檢測(cè)方法禁食12 h后晨起空腹脈血采血，用日本希森美康Sysmex XE-2100全血自動(dòng)血液分析儀測(cè)定PLT值、PDW值、MPV值、PLCR值以及PCT值。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，血栓彈力圖結(jié)果、凝血功能檢測(cè)結(jié)果以及血小板參數(shù)為計(jì)量資料，均采用ANOVA單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P≤0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1冠心病不同中醫(yī)證候組間血栓彈力圖參數(shù)比較各組R值比較：QYLX>QXXY>QZXY>TYHZ，P<0.01，兩兩比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組K值比較：QXXY>QYLX、QYLX>QZXY、QYLX>TYHZ、QXXY>QZXY、QXXY>TYHZ，P<0.05；各組Angle值比較：QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，QZXY>QXXY、TYHZ>QXXY，P<0.05；各組MA值比較：QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，P<0.05；各組ADP值比較，QZXY>TYHZ，QZXY>QXXY，P<0.05。各組LY30，EPL值，AA值結(jié)果顯示，P>0.05，如表2所示。

2.2冠心病不同中醫(yī)證候組間凝血功能檢查結(jié)果比較各組PT值比較：QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，QYLX>TYHZ，P<0.05；各組INR值比較：QYLX>QXXY、QYLX>QZXY，P<0.05。各組APTT值、FIB值比較，P>0.05，P>0.05。如表3所示。

2.3冠心病不同中醫(yī)證候組間血小板參數(shù)結(jié)果比較各組PLT值比較：QXXY>QYLX、QZXY>QYLX、TYHZ>QYLX，TYHZ>QZXY，P<0.05；PCT值比較：QXXY>QYLX、TYHZ>QYLX、TYHZ>QZXY，P<0.05。各組PDW值、MPV值以及P-LCR值比較，P>0.05。如表4所示。

表2　冠心病不同中醫(yī)證候組間血栓彈力圖參數(shù)比較±s)

注：與QYLX組比較，*P<0.05，與QYLX組比較，**P<0.01。與QXXY組比較，△P<0.05，與QXXY組比較，△△P<0.01。

表3　冠心病不同中醫(yī)證候組間凝血功能檢查結(jié)果比較±s)

注：與QYLX組比較，*P<0.05。與QYLX組比較，**P<0.01。

表4　冠心病不同證候組間血小板參數(shù)比較±s)

注：與QYLX組比較，*P<0.05，與QYLX組比較，**P<0.01。與QXXY組比較，△P<0.05，與QXXY組比較，△△P<0.01。與QZXY組比較，▲P<0.05。

3　討論

冠心病的不同中醫(yī)證候血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)不盡相同，一直以來，尚無客觀指標(biāo)用以評(píng)定血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。血栓彈力圖作為臨床血液流變學(xué)檢查方法的一種[6]，通過圖像的方法觀測(cè)血液凝固的動(dòng)態(tài)過程和纖維蛋白形成過程的動(dòng)力學(xué)變化，能反映出血液凝固的動(dòng)態(tài)變化，對(duì)于了解患者血小板的聚集功能及凝血因子的變化、監(jiān)測(cè)抗凝、抗血小板及促纖治療的效果以及指導(dǎo)中醫(yī)活血化瘀藥物的運(yùn)用有較好的臨床參考價(jià)值[7]。

本研究納入172例冠心病患者，其中痰瘀互阻證51例，氣滯血瘀證44例，氣虛血瘀證42例，氣陰兩虛證35例，觀察172例患者從凝血到纖溶的整個(gè)凝血過程，發(fā)現(xiàn)痰瘀互結(jié)證患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)最大，其次是氣滯血瘀證、氣虛血瘀證、氣陰兩虛證，組間R時(shí)間，K時(shí)間、Angle值、MA值以及ADP值均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，R值和K值在痰瘀互結(jié)證組中較小，Angle值較大，說明痰瘀互結(jié)證患者血凝塊強(qiáng)度時(shí)間比更大，凝血因子相對(duì)活躍，痰瘀互阻證組MA值更大，說明患者血塊形成后的強(qiáng)度最大，血小板的聚集功能亢進(jìn)；同時(shí)，我們又對(duì)4組患者由花生四烯酸(AA)通道和二磷酸腺苷(ADP)通道所激活的血小板活性進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，氣滯血瘀證患者ADP通道所激活的血小板活性更為活躍。但4組患者的EPL，LY30水平經(jīng)比較，P>0.05，這一結(jié)果提示冠心病不同證型患者在易栓后，纖溶系統(tǒng)并不因凝血功能亢進(jìn)而被過度激活。為具體探究不同證型患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的主要影響因素，我們又對(duì)172例患者進(jìn)行了凝血功能檢測(cè)和血小板參數(shù)檢測(cè)，結(jié)果顯示氣陰兩虛證患者的PT值大于氣滯血瘀證組和氣虛血瘀證組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，4組間氣滯血瘀證組患者PT值最大，說明其凝血因子更為活躍，痰瘀互阻證患者的PT值與其他3組間并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；而痰瘀互阻證患者的PLT和PCT明顯高于其他3組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜上，我們認(rèn)為，在整個(gè)凝血過程中，痰瘀互阻證患者的凝血功能更為亢進(jìn)，凝血酶作為血小板的強(qiáng)誘導(dǎo)劑[8]，刺激血小板活化，并誘導(dǎo)活化的血小板黏附于內(nèi)皮細(xì)胞的缺損部位，發(fā)生形變，釋放顆粒內(nèi)容物，并相互黏附形成聚集物，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)增高。目前，對(duì)于痰瘀互阻證患者血小板活化的原因與機(jī)理尚不明確，推測(cè)痰瘀互阻證患者的血液具有高流體剪切應(yīng)力，研究表明這種高流體剪切應(yīng)力多出現(xiàn)在動(dòng)脈狹窄處以及內(nèi)皮細(xì)胞損傷區(qū)[9]，并可刺激血小板的活化。因此，在痰瘀互阻證患者的心血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷可能較為嚴(yán)重，動(dòng)脈血管狹窄現(xiàn)象更加明顯，存在血液流變性的異常，推測(cè)冠心病痰瘀互阻證患者由于血液循環(huán)和微循環(huán)障礙[10]，內(nèi)皮細(xì)胞損傷較為嚴(yán)重，內(nèi)皮下中層膠原纖維裸露，從而激活了凝血系統(tǒng)，使凝血因子大量生成[11]。

血栓形成是冠心病的主要病理過程[12]，并且是導(dǎo)致急性冠脈事件的危險(xiǎn)因素。為有效減少或消除冠心病心血管不良事件的發(fā)生，做好冠心病的二級(jí)預(yù)防，應(yīng)對(duì)可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行積極治療[13-14]。因此在臨床治療中，應(yīng)充分重視痰瘀互阻證患者以及氣滯血瘀證患者的血栓風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)其血栓形成的不同影響因素，對(duì)痰瘀互阻證患者加強(qiáng)血小板治療，對(duì)氣滯血瘀證患者加強(qiáng)抗凝治療，防止血栓事件的發(fā)生。在中藥運(yùn)用方面，根據(jù)不同證型病理性質(zhì)本虛標(biāo)實(shí)的側(cè)重，痰濁、瘀血為重者應(yīng)注重活血化瘀，本虛為重者應(yīng)注重益氣養(yǎng)陰，從而在冠心病的二級(jí)預(yù)防中盡可能減少ACS的發(fā)生，降低臨床死亡率。

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(2015-02-14收稿責(zé)任編輯：徐穎)

The Research on Thrombogenesis Graph of Coronary Htherosclerotic Heart Disease of Different TCM Syndromes

Zhang Wantong1,Hu Yuanhui1,Chu Yuguang1,Zhu Baochen2,Shang Xiuyang1,Wang Shihan1,Wang Huan1,Jia Dailin1

(1 Guanganmen Hospital,cardiology department,Beijing 100053, China; 2 Chinese Academy of traditional Chinese medicine,ChineseAcademyoftraditionalChinesemedicine,XiyuanHospital,Beijing100091,China)

Objective:To discuss thrombogenesis risk in patients with coronaryatherosclerotic heart disease of different TCM Syndromes and provide advice for clinical treatment. Methods:The patients (n=173) were chosen and divided into CHD of phlegm and blood stasis group (TYHZ group, n=51), CHD of qi-stagnancy and blood stasis group (QZXY group, n=55), CHD of qi-deficiency and blood stasis group (QXXY group, n=42) and CHD of deficiency of both qi and yin group (QYLX group, n=35). All patients were given detection of thromboela-stogram and detection of routine haemostatic. Differences in thromboela-stogram indexes, coagulation parameters were compared. Results:R level in the four groups were QYLX>QXXY>QZXY>TYHZ,P<0.01; K level in the four groups were QXXY>QYLX, QYLX>QZXY, QYLX>TYHZ, QXXY>QZXY, QXXY>TYHZ,P<0.05; Angle level in the four groups were QZXY>QYLX, TYHZ>QYLX, QZXY>QXXY, TYHZ>QXXY,P<0.05; MA level in the four groups were QZXY>QYLX, TYHZ>QYLX,P<0.05; ADP level in the four groups were QZXY>TYHZ, QZXY>QXXY,P<0.05; PT level in the four groups were QYLX>QXXY, QYLX>QZXY, QYLX>TYHZ,P<0.05; INR level in the four groups were QYLX>QXXY, QYLX>QZXY,P<0.05; PLT level in the four groups were QXXY>QYLX, QZXY>QYLX, TYHZ>QYLX, TYHZ>QZXY, TYHZ>QYLX,P<0.05; PCT level in the four groups were QXXY>QYLX, YHZ>QYLX, TYHZ>QZXY, TYHZ>QYLX,P<0.05. EPL, LY30, AA, APTT, FIB, PDW, MPV and P-LCR showed no significant differences among these four groups,P>0.05. Conclusion:It is significant to evaluate coagulation function of patients with coronaryatheroscleroticheart disease, especially of phlegm and blood stasis, then to apply anti-platelet medicine and to employ the blood-activating and stasis-dispelling herb. This is because these patients are more likely to have thrombogenesis, and it is the effective treatments to reduce the incidence of thrombogenesis.

Coronaryatheroscleroticheart disease; TCM Syndromes; Thromboela-stogram; Coagulation function; Platelet parameter

胡元會(huì)(1963.1—)，男，博士，高級(jí)職稱，副院長(zhǎng)，研究方向：心血管中醫(yī)藥防治，E-mail：huiyuhui55@sohu.com，Tel:(010)88001018

R241;R541.4

A doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.017