聶龍

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無(wú)痛胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT在肝硬化食管胃靜脈曲張治療中的應(yīng)用

聶龍

目的研究無(wú)痛胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT治療肝硬化食管胃靜脈曲張的臨床效果。方法選取我院普通外科自2010年3月至2015年9月收治的經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)為肝硬化門靜脈高壓癥患者90例， 按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組，每組45例，對(duì)照組行無(wú)痛胃鏡下食管胃底曲張靜脈套扎硬化術(shù)，觀察組行64層螺旋CT對(duì)門靜脈及食管胃靜脈成像，并在其指導(dǎo)下在無(wú)痛胃鏡下進(jìn)行食管胃底曲張靜脈套扎硬化術(shù)，對(duì)比兩組治療前后食管靜脈曲張分級(jí)，隨訪24、48周復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果觀察組治療前與對(duì)照組治療前食管靜脈曲張分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組與觀察組治療后較治療前相比均輕度比例增高，中度及重度比例降低，但觀察組治療后較對(duì)照組治療后相比上述指標(biāo)改善更加顯著(P<0.05)。觀察組與對(duì)照組相比隨訪24、48周復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論多層螺旋CT指導(dǎo)無(wú)痛胃鏡下治療肝硬化食管胃靜脈曲張具有顯著很好的效果，可在臨床上廣泛應(yīng)用。

無(wú)痛胃鏡；多層螺旋CT；肝硬化食管胃靜脈曲張

肝硬化是一種慢性進(jìn)行性肝病，臨床上很常見(jiàn)，由患者長(zhǎng)期飲酒，乙型肝炎等長(zhǎng)期或反復(fù)地?fù)p害肝細(xì)胞，然后肝細(xì)胞進(jìn)行自我修復(fù)，損傷與修復(fù)多次循環(huán)造成彌漫性肝臟損害。臨床上多以肝功能受損如膽紅素升高，轉(zhuǎn)氨酶升高等及門靜脈高壓癥如食管胃底靜脈曲張等為主要表現(xiàn)。食管胃底靜脈曲張是比較常見(jiàn)的門靜脈高壓癥之一，容易破裂出血[1]。就目前來(lái)說(shuō)無(wú)特別有效的治療藥物，手術(shù)主要以無(wú)痛內(nèi)鏡下進(jìn)行介入，對(duì)食管胃底靜脈曲張的治療和預(yù)防破裂出血有良好的效果，但缺乏術(shù)前術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)方面的了解，對(duì)患者病情預(yù)后的評(píng)估效果較差[2]。近年研究表明，多層螺旋CT技術(shù)是相對(duì)來(lái)說(shuō)顯示門靜脈的一種比較好的方法[3]。不管是在掃描速度還是掃描準(zhǔn)確度、均有優(yōu)勢(shì)，而且時(shí)間分辨力以及空間分辨力相對(duì)較高。因此本研究針對(duì)無(wú)痛胃鏡聯(lián)合多層螺旋CT治療肝硬化合并食管胃靜脈曲張的效果、復(fù)發(fā)率、出血率、并發(fā)癥，進(jìn)行研究，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)道如下。

資料和方法

一、一般資料

本研究選取我院普通外科自2010年3月至2015年9月收治的通過(guò)內(nèi)鏡證實(shí)為肝硬化合并食管胃靜脈曲張患者90例，均無(wú)嘔血、黑便癥狀，無(wú)嚴(yán)重心、肺、腦等疾病和精神病或智力障礙，無(wú)丙泊酚、碘劑過(guò)敏[4]。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各45例，對(duì)照組中男25例，女20例，年齡在68歲至81歲之間，平均年齡為(73.34±2.6) 歲；觀察組中男27例，女18例，年齡在66歲到80歲之間，平均年齡(72.9±2.9) 歲。兩組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、治療方法

所有研究患者給予抑酸，保肝等藥物治療，囑手術(shù)前禁食12 h，保持平靜呼吸，避免過(guò)分緊張。對(duì)照組進(jìn)行無(wú)痛胃鏡(日本Olympus公司QJF-XQ260)下食管胃底曲張靜脈的套扎硬化術(shù)，檢查前半小時(shí)囑患者口服10～15 mL胃鏡潤(rùn)滑劑，然后用1.5～2.0 mg/kg丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥字標(biāo)準(zhǔn)H19990281)成功麻醉后經(jīng)口插入胃鏡觀察靜脈曲張的情況并進(jìn)行分級(jí)，然后在胃鏡下進(jìn)行硬化套扎治療[5]。觀察組在手術(shù)前半小時(shí)除了和對(duì)照組服用同樣的藥物外，口服2%的泛影葡胺造影劑(金陵藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥字標(biāo)準(zhǔn)H330201004)500～800 mL，以充盈胃腔及小腸[6]。觀察組應(yīng)用我院影像科64層螺旋CT(德國(guó)西門子公司，SOMATOM) 自氣管分叉處到髂骨翼的上緣進(jìn)行平掃，對(duì)其獲取的圖像在圖像處理站進(jìn)行處理，對(duì)門靜脈系統(tǒng)以及曲張的食管胃底曲張的靜脈進(jìn)行三維重建，觀察食管，胃靜脈的血流動(dòng)力學(xué)方面的信息，然后確定位置后行無(wú)痛胃鏡下食管胃靜脈曲張?zhí)自不g(shù)[7]。

三、觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)前后患者套扎前后內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張的分級(jí)情況。根據(jù)食管胃靜脈曲張的形態(tài)及破裂出血的危險(xiǎn)程度分級(jí)(度)：①輕度：EV呈直線形或者略有迂曲(F1)，無(wú)紅色征，曲張靜脈橫徑小于3 mm；②中度；EV呈F1迂曲時(shí)有紅色征，EV呈蛇形迂曲隆起(F2)時(shí)無(wú)紅色征，曲張靜脈橫徑大于3 mm,小于6 mm；③重度：EV呈F2時(shí)有紅色征，EV呈串珠狀、結(jié)節(jié)狀或瘤狀(F3)時(shí)有或無(wú)紅色征，曲張靜脈橫徑大于6 mm[8]。治療后24周，48周對(duì)患者進(jìn)行隨訪復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥。對(duì)所有患者進(jìn)行詳細(xì)問(wèn)診，并進(jìn)行內(nèi)鏡下檢查，有嘔血，黑便史并且鏡下證實(shí)有活動(dòng)性出血或者出血灶為出血，鏡下有食管胃靜脈曲張，紅色征為復(fù)發(fā)，多普勒超聲檢查有血栓形成為并發(fā)癥發(fā)生[9]。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié)　　果

一、兩組患者治療前后食管胃靜脈曲張分級(jí)對(duì)比

觀察組治療前與對(duì)照組治療前食管靜脈曲張分級(jí)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組與觀察組治療后較治療前相比均輕度比例增高，中度及重度比例降低，但觀察組治療后較對(duì)照組治療后相比上述指標(biāo)改善更加顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組患者治療前后食管靜脈曲張分級(jí)對(duì)比[例(%)]

注：與治療前相比#P<0.05，與對(duì)照組相比，*P<0.05

二、兩組患者隨訪24周后復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比隨訪24周后復(fù)發(fā)率，出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

三、兩組隨訪48周復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

觀察組與對(duì)照組相比隨訪48周后復(fù)發(fā)率，出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表2　兩組患者隨訪24周后復(fù)發(fā)率、出血率及并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05

表3　兩組治療后48周隨訪復(fù)發(fā)率、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

討　　論

在臨床上肝硬化食管胃靜脈曲張是肝硬化門靜脈高壓癥中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，大量研究表明其臨床表現(xiàn)多缺乏特征性，在早期很難覺(jué)察到，部分患者出現(xiàn)的消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥最常見(jiàn)的并發(fā)癥和致死原因[10]。食管靜脈壁薄，曲張后脆性增加，在吞咽粗糙食物時(shí)易使食管破裂，而且靜脈曲張?jiān)矫黠@，出血的危險(xiǎn)性就越大，再出血率也高。目前治療方法主要是無(wú)痛胃鏡，藥物治療，介入治療以及脾切除加門腔分流術(shù)等。研究中發(fā)現(xiàn)在無(wú)痛胃鏡直視下可以了解曲張靜脈程度、條數(shù)、形態(tài)、及是否有紅色征、是否有活動(dòng)性出血等。肝硬化患者肝功能較差，對(duì)藥物的代謝比較緩慢，甚至?xí)又馗闻K的負(fù)擔(dān)，且介入治療及脾切除加門靜脈分流術(shù)，雖然在臨床治療中取得一些成就，但是屬于有創(chuàng)檢查，存在風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有廣泛應(yīng)用。

但是在治療方案的選擇過(guò)程中全面了解曲張靜脈的范圍、部位、程度、供血血管的類型以及是否存在其它分流情況等，可以提高手術(shù)的成功率，減少?gòu)?fù)發(fā)率和并發(fā)癥[11]。多層螺旋CT對(duì)門靜脈系統(tǒng)及食管胃靜脈進(jìn)行三維重建，可以觀察到胃腎和脾腎分流道情況及與周圍器官之間關(guān)系詳細(xì)的解剖信息，以及黏膜下、肌層、漿膜層或漿膜外層的曲張靜脈，并且可以清楚顯示門靜脈系統(tǒng)及其它側(cè)支循環(huán)的走形和分布情況，及其分支血管的形態(tài)、走向、精確測(cè)量門靜脈主干直徑等[12]。在臨床治療中結(jié)合無(wú)痛胃鏡與多層螺旋CT兩種方法治療肝硬化門靜脈高壓靜脈曲張，可以減少患者痛苦，縮短手術(shù)治療的時(shí)間，還可以鑒別其他病因引起的消化道出血，因而達(dá)到有效控制急性出血、降低再出血率，提高患者生活質(zhì)量的目的[13-14]。

綜上所述，多層螺旋CT聯(lián)合無(wú)痛胃鏡比單個(gè)無(wú)痛胃鏡表現(xiàn)出更佳的治療效果，主要表現(xiàn)為治療后患者食管胃靜脈曲張明顯減輕，患者的復(fù)發(fā)率，出血率及并發(fā)癥發(fā)生率均較低，提示在臨床治療肝硬化食管胃靜脈曲張可以推廣多層螺旋CT聯(lián)合無(wú)痛胃鏡[15]。此研究雖然具有一定價(jià)值，但也有不足之處，原因是多層螺旋 CT 不能直接觀察門靜脈系統(tǒng)的血流方向，有不同程度的的X線輻射。還由于醫(yī)院條件的限制在研究過(guò)程中選取的樣本量少，結(jié)果不具有普遍適用性，無(wú)法達(dá)到令臨床醫(yī)師滿意的效果，可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量并延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以獲得更加精確的結(jié)論。

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(本文編輯：易玲)

251100山東省齊河縣人民醫(yī)院

2015-12-14)