鄭英俊 杜明君 楊偉 王平 江宏恩

[摘要] 目的 探討高齡、高危前列腺增生患者經(jīng)尿道等離子電切治療的安全性和有效性。 方法 分析我院2006年7月～2014年7月185例高齡、高危前列腺增生患者應(yīng)用經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切術(shù)的臨床資料。 結(jié)果 手術(shù)時間（62.0±21.3）min，切除前列腺體積（38.0±15.7）mL，術(shù)中出血量（78.0±32.5）mL，術(shù)后隨診6～18個月，全部病例下尿路癥狀（LUTS）改善良好，國際前列腺癥狀評分（IPSS）由術(shù)前平均（25.7±4.5）下降至（6.4±1.7）分，最大尿流率由術(shù)前（6.5±2.3）mL/s上升至（18.8±3.5）mL/s，殘余尿由術(shù)前（87.9±7.6）mL下降至（16.6±7.4）mL。 結(jié)論 對高齡高危前列腺增生患者應(yīng)用經(jīng)尿道等離子汽化電切術(shù)安全有效，采用個體化治療方案，加強(qiáng)術(shù)前監(jiān)測，調(diào)整用藥，做好術(shù)中、術(shù)后每一個細(xì)節(jié)處理，是保證手術(shù)效果及圍手術(shù)期安全的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 前列腺增生；下尿路癥狀；高齡高危；經(jīng)尿道等離子前列腺電切術(shù)

[中圖分類號] R378 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）05-0044-04

隨著人口老齡化趨勢及老年人高質(zhì)量生活需求，越來越多的前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia，BPH）患者要求得到創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、療效好、恢復(fù)快的治療方法。經(jīng)尿道等離子前列腺汽化電切術(shù)（transurethral plasma kinetic resection of the prostate，TUPKRP）無疑是目前能滿足BPH患者需求的理想手術(shù)方式之一[1]，高齡、高危BPH患者病情復(fù)雜，手術(shù)治療中危險性大，如何提高這類患者手術(shù)治療的療效和安全性，仍是臨床需要解決的問題。從2006年7月～2014年7月8年間，我科對185例BPH患者采用經(jīng)尿道等離子電切系統(tǒng)進(jìn)行前列腺切除，把其中>75歲，前列腺體積>60 mL，合并兩種以上其他系統(tǒng)疾病患者185例作為高齡、高危BPH案例，按個體治療流程、圍手術(shù)期準(zhǔn)備、術(shù)中要點(diǎn)、術(shù)后療效等情況進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2006年7月～2014年7月期間185例應(yīng)用經(jīng)尿道等離子雙極汽化電切術(shù)的患者，年齡75～93歲，平均84.5歲，病程5～20年。其中68例均有急、慢性尿潴留病史和留置導(dǎo)尿管病史，全部病例均伴有一種或兩種以上內(nèi)科疾患，其中高血壓166例，冠心病114例，陳舊性心肌梗死32例，腦血栓42例，老慢支肺氣腫84例、肌酐尿素氮升高56例、糖尿病90例，帕金森病12例，185例中有膀胱長期造瘺者32例、合并有膀胱結(jié)石者36例、合并膀胱腫瘤19例，同時合并單側(cè)或雙側(cè)腹股溝疝患者5例。

術(shù)前所有病例均收集完整病史、體檢、國際前列腺癥狀評分（IPSS），直腸指檢、術(shù)前各項(xiàng)輔助檢查，包括血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、心肺功能、泌尿系B超、尿流動力學(xué)檢查、血清PSA，術(shù)前IPSS評分19～32分，最大尿流率（Qmax）0～11 mL /s，殘余尿量（PVR）40～630 mL，平均（87.9±7.6） mL，患者前列腺體積（38±15.7）mL，按Rous標(biāo)準(zhǔn)，前列腺Ⅱ度增生98例、Ⅲ度增生87例，按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）病情分級Ⅱ級68例，Ⅲ級117例。術(shù)前按患者全身疾患及前列腺增生情況，個體化安排治療流程，達(dá)到或基本達(dá)到麻醉和手術(shù)要求。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)國際BPH咨詢委員會定義[2]：標(biāo)準(zhǔn)BPH患者指有合格保健醫(yī)師診斷的50歲以上的男性，有提示BPH的下尿路癥狀及無特殊的任何除外指標(biāo)。本研究將符合以下標(biāo)準(zhǔn)并行TUPKRP治療的BPH患者作為研究對象：（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重下尿路癥狀（lower urinary tract symptoms，LUTS），國際前列腺癥狀評分（IPSS）在19分以上，藥物治療不佳或拒絕接受藥物治療的患者；反復(fù)出現(xiàn)以下并發(fā)癥：尿潴留、血尿、尿路感染，或合并膀胱結(jié)石、膀胱憩室、腹股溝疝、嚴(yán)重痔瘡；直腸指檢及影像學(xué)檢查明確前列腺增大；②高齡高危群體，年齡在75歲以上，伴有一種或二種以上內(nèi)科疾患；③患者身體條件可耐受手術(shù)；④患者及家屬了解手術(shù)風(fēng)險愿意手術(shù)。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)血清PSA、直腸指檢、影像學(xué)檢查，或前列腺穿刺病檢排除前列腺腫瘤；②控制不良的糖尿病和糖尿病神經(jīng)病變；③嚴(yán)重尿路感染患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器與設(shè)備 所有患者都在全麻或連續(xù)硬脊膜外腔阻滯麻醉下進(jìn)行?；颊呷〗厥?。使用等離子電切系統(tǒng)及影像監(jiān)視系統(tǒng)，儀器為德國storz等離子雙極電切系統(tǒng)，F(xiàn)26連續(xù)灌洗型外鞘，電切器械為環(huán)狀電極，輸出功率120～140 W，電凝輸出功率80～100 W，沖洗液為3 L袋生理鹽水，沖洗高度為70 cm。

1.3.2 操作方法 患者如有尿道狹窄者行尿道擴(kuò)張或切開狹窄部；如并發(fā)膀胱結(jié)石先行膀胱鏡下鈥激光碎石或大力碎石鉗碎石，吸盡結(jié)石后再作前列腺切除；并發(fā)腹股溝疝者，先作無張力疝修補(bǔ)術(shù)再行前列腺電切。電切鏡進(jìn)入尿道后，依次觀察尿道、精阜、前列腺及膀胱腔內(nèi)情況，根據(jù)前列腺增生大小及增生特點(diǎn)，以及患者心、肺、腎等主要臟器情況確定切除程度，電切順序以最突出的增生部位開始，根據(jù)前列腺腺體大小首先切一條2～3個電切袢深度的標(biāo)志溝，再從這一標(biāo)志溝向兩側(cè)逐步、逐層切除前列腺組織，在接近包膜時或切盡精阜兩側(cè)前列腺尖部組織時，控制沖洗速度，使膀胱內(nèi)壓力降低，殘留增生組織凸起，便于電切環(huán)修切，用Ellik沖洗器清除所有腺體碎片，再次檢查創(chuàng)面并止血，然后留置F24三腔氣囊導(dǎo)尿管，氣囊注入20～30 mL 生理鹽水，常規(guī)將導(dǎo)管固定于患者右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)，術(shù)后常規(guī)沖洗膀胱1～2 d，應(yīng)用抗生素，嚴(yán)密觀察術(shù)后情況及生命體征。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察電切時間、術(shù)中出血量、切除前列腺組織體積、有無電切綜合征（TURS）出現(xiàn)、留置導(dǎo)尿管時間、術(shù)后二次導(dǎo)尿情況、術(shù)后繼發(fā)出血二次手術(shù)情況、有無真性尿失禁。國際前列腺癥狀評分（IPSS）及生活質(zhì)量評分（QOL）是評價患者下尿路癥狀及生活質(zhì)量的重要手段[3]，本研究在術(shù)后3～6個月再次測評患者的IPSS、QOL、Qmax、PVR，評估臨床療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（x±s）表示，手術(shù)前后比較采用配對t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中及術(shù)后近期情況

185例手術(shù)均獲成功，手術(shù)時間（62.0±21.3） min，切除前列腺體積（38.0±15.7）mL，術(shù)中出血量（78.0±32.5）mL，術(shù)后膀胱沖洗時間2～3 d，保留導(dǎo)管時間5～7 d，術(shù)后住院時間5～7 d，9例患者拔除尿管后出現(xiàn)排尿困難，再次留置導(dǎo)尿1周后排尿困難緩解，11例術(shù)后2周出現(xiàn)繼發(fā)性出血，再次留置尿管1周后好轉(zhuǎn)。無電切綜合征，無手術(shù)死亡、輸血、前列腺包膜穿孔，無尿道狹窄、尿失禁等并發(fā)癥，術(shù)后病理檢查均為前列腺增生。

2.2 手術(shù)前后情況比較

全部患者隨診3～6個月，術(shù)后最大尿流率（Qmax）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）和殘余尿（PVR）均較術(shù)前明顯改善（P<0.05）。見表1。

3 討論

目前對于高齡、高危前列腺增生（BPH）患者的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，臨床上將年齡大于70歲，且并發(fā)心、腦、肺等重要器官臟器一種或多種疾病的BPH定為高齡、高危BPH[4]。目前對于BPH治療方案的選擇以臨床療效評價為主[5]，臨床上通過IPSS和QOL評分對患者LUTS癥狀進(jìn)行量化，為藥物或手術(shù)治療提供參考，也可對比手術(shù)前后的評分評價治療效果[6]。手術(shù)后切口刺激和組織水腫會影響患者LUTS癥狀從而影響IPSS評分，因此本研究在術(shù)后3～6個月進(jìn)行IPSS和QOL評價。近年來隨著科技的進(jìn)步，前列腺腔鏡手術(shù)出現(xiàn)了諸多改進(jìn)，如經(jīng)尿道前列腺鈥激光剜除術(shù)治療大體積前列腺顯示出了獨(dú)特優(yōu)勢[7]，經(jīng)尿道激光前列腺汽化術(shù)能顯著減少術(shù)中出血[8]，這些新術(shù)式為患者提供了較大的選擇空間，但仍存在手術(shù)時間長、術(shù)后血凝塊膀胱填塞、尿路刺激癥狀、排尿困難等現(xiàn)象，再就是設(shè)備昂貴，學(xué)習(xí)曲線長是影響其普及的因素[9]，因此經(jīng)尿道前列腺電切（TURP）仍然是公認(rèn)的治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)[10]，但TURP亦有不足之處，如前列腺電切綜合征（TURS）會給患者帶來生命危險，而經(jīng)尿道等離子前列腺汽化電切術(shù)（TUPKRP）是在經(jīng)尿道電切（TURP）、經(jīng)尿道汽化電切（TUVP）的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)新的微創(chuàng)電切技術(shù)。TUPKRP手術(shù)方式與TURP一致，但包含了TURP電切袢的準(zhǔn)確和TUVP汽化止血兩大特點(diǎn)，更具有安全性和高效性，是TURP金標(biāo)準(zhǔn)的延續(xù)，其基本原理[11]是高頻電流通過兩極時激發(fā)遞質(zhì)（生理鹽水）形成動態(tài)等離子體，作用于組織產(chǎn)生電凝化切割與電凝效果，有以下幾方面優(yōu)點(diǎn)：①切割時組織表面溫度僅為40℃～70℃，為低溫切割。②熱穿透效應(yīng)低，僅穿透較淺的組織，使高頻電流只在局部形成回路，并不通過人體，所以對心臟功能的影響不大，對周圍組織損傷小，創(chuàng)面凝固層厚度為0.5～1.0 cm，切割同時止血效果好，不會引起尿道灼傷，減少術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生。③術(shù)中使用生理鹽水沖洗，有效防止TURS發(fā)生，可延長手術(shù)時間，使切除更徹底，特別是糖尿病患者也列入了TUPKRP的手術(shù)范圍，使適應(yīng)證更廣。④因前列腺包膜膠原纖維阻抗與增生前列腺組織不同，切至包膜時等離子切除明顯降低，這在一定程度上保護(hù)了外科包膜，增加了手術(shù)安全性。⑤由于等離子束切割精細(xì)不粘刀，創(chuàng)面完整，止血好，術(shù)中失血明顯減少。⑥不需要使用電極板，提高了手術(shù)安全性，對置有冠脈支架或安裝有起搏器患者有利[12，13]。

雖然TUPKRP與以往TURP從適應(yīng)證方面，特別是高齡、高危BPH患者更為有利，對麻醉來講ASA分級標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ級以上仍是屬于手術(shù)禁忌證。對這類患者還是要重視個體化的術(shù)前準(zhǔn)備，圍手術(shù)期嚴(yán)密監(jiān)測處理是必不可少的[14]。術(shù)前充分了解老年患者各臟器生理機(jī)能、代謝水平、積極治療各種并發(fā)癥、與相關(guān)學(xué)科和麻醉科醫(yī)師聯(lián)合制定術(shù)前準(zhǔn)備方案。對于并發(fā)高血壓者選用高效穩(wěn)定降壓藥將血壓控制在140/90 mmHg以下；并發(fā)心肺功能不全者合理應(yīng)用抗生素、祛痰與擴(kuò)張支氣管藥物；并發(fā)腦血管后遺癥者，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)科治療，使其穩(wěn)定3個月以上方可考慮實(shí)行手術(shù)；并發(fā)糖尿病者術(shù)前控制空腹血糖<8.0 mmol/L，餐后血糖10.0 mmol/L；并發(fā)肝腎功能不全者，應(yīng)查明病因，給予保肝護(hù)肝支持治療。由BPH引起腎功能不全（腎后性），應(yīng)先行膀胱造瘺，待血肌酐、尿素氮恢復(fù)正常后再手術(shù)。雖然TUPKRP對糖尿病或心臟支架植入和安裝起搏器患者不是禁忌，但術(shù)前要對原有的慢性疾病進(jìn)行充分的評估和治療，使患者的慢性病的病情達(dá)到相對穩(wěn)定再進(jìn)行手術(shù)是非常必要的。

術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)測，除了嚴(yán)密觀察患者的生命體征外，還要對高危患者定時檢測血糖、血鈉等電解質(zhì)的變化，及時防治并發(fā)癥，使手術(shù)平穩(wěn)進(jìn)行。對于電切方式，大多數(shù)手術(shù)者一開始就將標(biāo)志溝切至包膜，再向四周擴(kuò)展[15]。我們對于高齡、高?；颊撸葟淖钔怀龅脑錾袤w開始，切一條2～3個電切袢深度的標(biāo)志溝，再以此溝為基準(zhǔn)，根據(jù)患者前列腺增生形態(tài)特點(diǎn)逐步向兩側(cè)擴(kuò)切，這樣可以在病情監(jiān)測的基礎(chǔ)上靈活把握切除腺體范圍，迅速建立通道，不強(qiáng)求切至包膜，盡量減少出血，在接近包膜或前列腺尖部精阜區(qū)域修切時控制沖洗流速，使膀胱內(nèi)壓下降，使殘留腺體組織凸起，最大限度切除前列腺增生組織，達(dá)到整個前列腺窩寬敞，各壁光滑平坦，以不損傷外括約肌為前提，切除尖部腺體，使膀胱三角區(qū)、膀胱頸部、前列腺窩背側(cè)基本處于同一平面，應(yīng)用此方法，185例患者均取得了滿意的效果，患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)均有顯著改善[16-18]。

經(jīng)尿道微創(chuàng)手術(shù)已經(jīng)取代了傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，而現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展使TUPKRP再次取代了以往的TURP及TUVP技術(shù)。TUPKRP是目前對高齡、高危前列腺患者較為合理的手術(shù)方式[19，20]?？傊?，根據(jù)患者病情進(jìn)行個體化的管理，配合嚴(yán)密的圍手術(shù)期監(jiān)測，不斷提高手術(shù)技巧，對于高齡高危的前列腺患者仍然可以考慮手術(shù)解決排尿問題，從而顯著改善生活質(zhì)量。

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（收稿日期：2015-09-15）