楊嵐嵐 金珍婧 邵雪 張倩 柳思琪

[摘要]目的：如何將臨床教學(xué)尤其是診斷學(xué)教學(xué)與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試有機(jī)結(jié)合進(jìn)行探討，以提高教學(xué)質(zhì)量。方法：以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，掌握基本理論，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐教學(xué)，強(qiáng)化技能訓(xùn)練，增強(qiáng)學(xué)生實(shí)際工作能力。結(jié)果：可更好地培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才的需要。結(jié)論：臨床教學(xué)尤其是診斷學(xué)教學(xué)以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試為導(dǎo)向，開展教學(xué)改革，具有極大的現(xiàn)實(shí)意義。

[關(guān)鍵詞]執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試 診斷學(xué)

[中圖分類號]G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1009-5349（2016）16-0231-02

國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試是一種行業(yè)準(zhǔn)入性質(zhì)的考試，是用來判斷申請者是不是具有從事醫(yī)師工作所具備的專業(yè)知識以及技能的考試。因此醫(yī)師資格考試對促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育的改革、臨床見習(xí)及畢業(yè)實(shí)習(xí)都起到了積極的導(dǎo)向作用，與此同時(shí)也是用作檢驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量極為重要的試金石。診斷學(xué)作為醫(yī)學(xué)生從基礎(chǔ)過渡到臨床[1]，并開始接觸臨床基本技能操作訓(xùn)練以及實(shí)習(xí)醫(yī)師角色是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要課程之一。因此于2011年12月，召開的全國醫(yī)學(xué)教育改革工作的會議上，國家教育部部長袁貴仁[2]同志就明確提出了“醫(yī)學(xué)教育要著力于醫(yī)學(xué)生職業(yè)素質(zhì)和實(shí)踐能力的提升”的意見，同時(shí)指出“實(shí)踐教學(xué)已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)質(zhì)量的嚴(yán)重短板”這一不足之處。所以，肩負(fù)主要基本臨床技能培訓(xùn)任務(wù)的診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)得到更大的重視，創(chuàng)新診斷學(xué)教學(xué)模式，加強(qiáng)學(xué)生技能訓(xùn)練，是培養(yǎng)出合格的醫(yī)學(xué)實(shí)用型人才的需要，也是大勢所趨。

一、執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試現(xiàn)狀

實(shí)踐技能考試以及醫(yī)學(xué)綜合筆試是醫(yī)師資格考試的兩個(gè)組成部分。臨床類實(shí)踐技能考試是用來考查考生的操作能力及綜合應(yīng)用所學(xué)到的知識分析、處理問題的能力，主要包含職業(yè)素質(zhì)、病史采集、病例分析、體格檢查、基本操作和輔助檢查這六項(xiàng)組成。根據(jù)目前有關(guān)的數(shù)據(jù)分析來看，在實(shí)踐技能考試項(xiàng)目上，在未及格的考生中基本技能失分率達(dá)68.5 %，體格檢查這個(gè)部分失分率高達(dá)71%。[3]這不僅有報(bào)考者的個(gè)人因素，同時(shí)也提示了很多醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)有的診斷學(xué)教學(xué)模式需要調(diào)整，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對學(xué)生臨床技能的訓(xùn)練。

二、診斷學(xué)教學(xué)中出現(xiàn)的主要問題

（一）診斷學(xué)課程設(shè)置問題

診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)生走上臨床崗位前的一門橋梁性學(xué)科，是醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)中極為重要的科目。然而，在現(xiàn)有的診斷學(xué)課程設(shè)置方面，課時(shí)過少與課程內(nèi)容過多是一個(gè)很主要的矛盾[4]；理論課過多而實(shí)踐課太少則是另一個(gè)矛盾。而且對臨床技能培訓(xùn)不夠重視或培訓(xùn)的效果不佳也是一個(gè)不容忽視的問題。診斷學(xué)教學(xué)有三大塊內(nèi)容，包括：癥狀學(xué)、全身體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，絕大部分內(nèi)容是在課堂上通過授課完成的，實(shí)驗(yàn)室操作以及臨床實(shí)踐則較為缺乏，因而無法鞏固課堂內(nèi)容，不能實(shí)現(xiàn)從課本知識向指導(dǎo)臨床的轉(zhuǎn)化，沒有達(dá)到診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)有的目的。具體表現(xiàn)為：一、當(dāng)醫(yī)學(xué)生進(jìn)入到臨床實(shí)習(xí)之后，會普遍存地存在病史采集時(shí)思路不夠清晰、順序顛倒、邏輯混亂，入院記錄無法很好地實(shí)現(xiàn)對疾病的診斷及鑒別診斷，無法完整進(jìn)行體格檢查，不能準(zhǔn)確閱讀輔助檢查結(jié)果等。二、就是執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試通過率低。

（二）教師教學(xué)方法及教學(xué)態(tài)度問題

在許多臨床醫(yī)學(xué)院，普遍存在著教師帶教以及科研工作難以協(xié)調(diào)的問題，從而導(dǎo)致矛盾頻發(fā)。臨床帶教耗時(shí)大、費(fèi)力多、責(zé)任重，一點(diǎn)小小的疏忽就有可能導(dǎo)致醫(yī)療缺陷或醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而在職稱晉升量化考評所占比例中卻明顯比科研成果低很多。所以出現(xiàn)臨床帶教唯恐避之不及，即使被安排帶教，仍用逃避、敷衍、應(yīng)付的態(tài)度應(yīng)付等問題。同時(shí)有一些教師的教學(xué)方法比較陳舊，僅僅是為教學(xué)而進(jìn)行教學(xué)，在見習(xí)開始前準(zhǔn)備不夠充分，見習(xí)過程中見到什么就講什么，缺乏針對性、系統(tǒng)性、目的性，從而無法發(fā)揮臨床見習(xí)的作用，浪費(fèi)時(shí)間并且影響臨床教學(xué)的效果。

（三）缺少基本技能操作的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

目前缺乏一套涵蓋臨床教學(xué)大綱中要求醫(yī)學(xué)生掌握的所有技能培訓(xùn)項(xiàng)目內(nèi)容、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、測評指標(biāo)、考核與反饋等完整的指標(biāo)評價(jià)體系。作為教師，在部分基本操作上的手法不同，學(xué)生們的技能訓(xùn)練也不夠規(guī)范，更有甚者還存在一些錯(cuò)誤的操作。作為學(xué)生，僅僅是把學(xué)習(xí)當(dāng)做是應(yīng)付考試的手段，并且在進(jìn)行傳統(tǒng)的考核方式上，大多是以筆試測評為主，只是通過對部分知識點(diǎn)機(jī)械記憶而提高考試成績，卻缺少實(shí)際辨析能力。而執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試的內(nèi)容逐年增加，難度逐年變深，更貼近臨床。一方面培訓(xùn)不規(guī)范，另一方面考試難度大，直接導(dǎo)致考試通過率低。

（四）臨床實(shí)踐當(dāng)中多種因素制約了學(xué)生的臨床技能實(shí)踐操作水平

近年來因醫(yī)學(xué)倫理和患者自我保護(hù)意識的日漸增強(qiáng)，同時(shí)又有一些政策法規(guī)的施行，如《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、醫(yī)學(xué)教育臨床實(shí)踐管理暫行規(guī)定》，對將患者作為實(shí)踐教學(xué)的對象也做出許多嚴(yán)格的限制和要求。因此這些方方面面的問題，讓醫(yī)學(xué)生們實(shí)際接觸到患者并進(jìn)行技能操作的練習(xí)缺少機(jī)會，而不得不陷入“理論多、實(shí)踐少”的尷尬境地。[5]另一方面是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢測手段日新月異，能發(fā)現(xiàn)更微觀、更準(zhǔn)確的病理變化，甚至能實(shí)現(xiàn)病因診斷，從而極大地提升了臨床診斷的水平。使一些臨床醫(yī)學(xué)院特別是大型醫(yī)院的醫(yī)師，過于依靠診斷設(shè)備以及實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果作判斷，而細(xì)致的全身系統(tǒng)體格檢查卻越來越少。讓廣大的實(shí)習(xí)生在主觀認(rèn)識上出現(xiàn)了偏差，從而大大忽視了培養(yǎng)和應(yīng)用診斷技能以及臨床思維能力。[6]

三、診斷學(xué)教學(xué)新模式的構(gòu)建

（一）注重師資培訓(xùn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論知識教學(xué)

1.強(qiáng)化教師隊(duì)伍素質(zhì)建設(shè)，提升教師的自身修養(yǎng)

如果沒有素質(zhì)過硬、修養(yǎng)較高的師資隊(duì)伍，是很難培養(yǎng)出高水平學(xué)生的?？梢钥吹?，臨床醫(yī)學(xué)院教師臨床工作繁重，并且需要兼顧科研以及教學(xué)，這往往會引起對教學(xué)質(zhì)量重視不夠。所以建設(shè)一支專業(yè)構(gòu)架合理，應(yīng)對新時(shí)期臨床技能教學(xué)任務(wù)特點(diǎn)的師資隊(duì)伍極為重要。[7]同時(shí)，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試大綱為指南，舉行本省或跨省乃至全國青年教師實(shí)踐操作大賽，確定一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，從而使教師教學(xué)能力提升，教學(xué)質(zhì)量增強(qiáng)，也是很有必要的。

2.教師轉(zhuǎn)變教學(xué)思維

在理論課教學(xué)中，教師應(yīng)首先轉(zhuǎn)變思維方式，以培養(yǎng)、提高學(xué)生的臨床思維能力為起點(diǎn)，將疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、病理變化與臨床表現(xiàn)之間，加以強(qiáng)調(diào)、闡明其內(nèi)在之間聯(lián)系，不單純地告訴學(xué)生結(jié)果，而是引導(dǎo)學(xué)生自己得出正確臨床診斷、治療原則以及治療措施。尤其是要闡明部分與部分，部分與整體之間的內(nèi)在聯(lián)系，實(shí)現(xiàn)有因又有果，因果相聯(lián)系；有理且有據(jù)，系統(tǒng)又清晰。把傳統(tǒng)的填鴨式的教學(xué)方式，變?yōu)榻虒W(xué)生怎么學(xué)，從而教學(xué)相長，相得益彰。使學(xué)生從單純的知識被動接受者轉(zhuǎn)變成學(xué)習(xí)設(shè)計(jì)者及主動者[8]；變死學(xué)成巧學(xué)，拋棄“死記硬背”，讓學(xué)生在較短的時(shí)間里，通過臨床問題作為基礎(chǔ)，去掌握最有用、最迫切的知識，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)上的最優(yōu)化。

（二）以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，深化教學(xué)方法和教學(xué)手段的改革與創(chuàng)新

1.設(shè)立臨床技能培訓(xùn)中心，開設(shè)獨(dú)立的臨床基本技能教學(xué)課程

改變以往的臨床技能的培養(yǎng)，使臨床技能操作的學(xué)習(xí)不僅僅通過《診斷學(xué)》授課完成之后，進(jìn)行簡單內(nèi)科體格檢查和問診。而是通過嚴(yán)格系統(tǒng)、完整的臨床技能培訓(xùn)，按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師考查的內(nèi)容，把傳統(tǒng)的診斷學(xué)與臨床各科的基本技能有機(jī)結(jié)合，設(shè)置臨床基本技能教學(xué)課程，將新的課程教學(xué)結(jié)合PBL（problem-based learning）[9]教學(xué)模式，應(yīng)用床邊小組見習(xí)、模擬病人（HPS）或標(biāo)準(zhǔn)病人（SP）[10]這種方法，更加提升臨床技能的養(yǎng)成。[7]

2.充分利用現(xiàn)代化視聽手段教學(xué)

在我們臨床教學(xué)當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)充分應(yīng)用各種現(xiàn)代化的教學(xué)輔助設(shè)備，例如聲音、影像資料以及多媒體系統(tǒng)。使用同我們教材相匹配的錄像磁帶及課堂教學(xué)內(nèi)容有關(guān)的各種音像資料，極盡可能地去調(diào)動學(xué)生們的視覺、聽覺系統(tǒng)，從而使其能多聽、多看。長期反復(fù)鍛煉后，學(xué)生在參加技能考試時(shí)會輕松過關(guān)，在臨床工作中遇到類似情況也能迅速做出正確判斷。大力開展將文字教材、CAI課件、網(wǎng)絡(luò)課件、網(wǎng)上資源以及網(wǎng)絡(luò)環(huán)境統(tǒng)一的診斷學(xué)立體化教材建設(shè)，構(gòu)建基于網(wǎng)絡(luò)的師生互動隱形教學(xué)平臺，充分調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

3.與執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試銜接，改進(jìn)診斷學(xué)考核手段

從診斷學(xué)教學(xué)開始，到進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)時(shí)為止這一段時(shí)間，以基本的臨床技能操作（如體格檢查法等）、專科的臨床技能操作（各種穿刺術(shù)等）、綜合臨床技能操作、臨床見習(xí)為內(nèi)容，依照“理論與技能示范——初次模擬訓(xùn)練——分析總結(jié)——再次模擬訓(xùn)練——臨床實(shí)際操作”的這種教學(xué)步驟，大力培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能。對于診斷學(xué)的考核方式需要采用將基礎(chǔ)知識筆試及臨床操作考查相融合的考核方式。在臨床操作考查方面，參考執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能操作考核的方式，將190項(xiàng)全身體格檢查基本項(xiàng)目分解成多個(gè)模塊進(jìn)行考查。使學(xué)生們在進(jìn)行實(shí)習(xí)課時(shí)都能認(rèn)認(rèn)真真、積極主動地練習(xí)各項(xiàng)基本檢體操作的手法，使基本技能得到明顯提高。在教授診斷學(xué)時(shí)，注重模擬教學(xué)模式的應(yīng)用。參照執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試形式，根據(jù)考試大綱，建立系統(tǒng)健全臨床模擬培訓(xùn)項(xiàng)目內(nèi)容、培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程、測評指標(biāo)、考核與反饋等指標(biāo)評價(jià)體系。[11]

構(gòu)建規(guī)范化的診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)和考核體系：學(xué)生在每個(gè)科室的實(shí)習(xí)過程中均應(yīng)完成如下要求：①問診能力的培養(yǎng)：能單獨(dú)進(jìn)行病史采集、體格檢查以及病歷書寫；能根據(jù)患者的相關(guān)臨床資料做出初步診斷及鑒別診斷；②參加科室教學(xué)查房：眾所周知病房是培養(yǎng)一個(gè)合格醫(yī)生最好的課堂。同時(shí)教學(xué)查房也是培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力最好的途徑之一。在進(jìn)行查房時(shí)，由帶教老師有意識地去引導(dǎo)學(xué)生們從病史采集、體格檢查中發(fā)現(xiàn)各種癥狀以及體征，同時(shí)根據(jù)已經(jīng)掌握的各種基礎(chǔ)知識，讓他們由點(diǎn)到面，由外而內(nèi)地分析病情，使課本知識與實(shí)際病例結(jié)合起來，從而加深對具體疾病的認(rèn)知，能在親自接觸患者的過程當(dāng)中，使學(xué)生理解問題以及處理問題的能力得到提升。[12]

四、小結(jié)

診斷學(xué)教學(xué)改革并不簡單，是一個(gè)涉及到各個(gè)方面的大工程，對其包括的檢體診斷、化驗(yàn)診斷、影像診斷、器械檢查等部分，要根據(jù)不同特點(diǎn)制定不同方案進(jìn)行施教。然而改革的大勢不容阻擋，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向，把掌握基本理論，增強(qiáng)實(shí)驗(yàn)、實(shí)踐教學(xué)，提升技能訓(xùn)練，加強(qiáng)學(xué)生實(shí)際工作能力作為改革的重點(diǎn)，必將成為以后診斷學(xué)教學(xué)發(fā)展的重中之重。

【參考文獻(xiàn)】

[1]費(fèi)娜.基于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床創(chuàng)新能力的診斷學(xué)教學(xué)模式探討[J].中國培訓(xùn)，2016（02）：176-176.

[2]求是理論網(wǎng).落實(shí)教育規(guī)劃綱要 服務(wù)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革開創(chuàng)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展新局面[J].中國教育報(bào)，2011.

[3]黃偉，李雪萍，翟曉紅.以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試為導(dǎo)向加強(qiáng)診斷學(xué)教學(xué)改革[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2005，8（04）：446-447.

[4]呂艷，黃龍堅(jiān)，張亞萍，等.基于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床創(chuàng)新能力的診斷學(xué)教學(xué)模式探討[J].大眾科技，2013，5（15）：234-236.

[5]桂慶軍，游詠，尹凱，等.大臨床技能教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)中的應(yīng)用探討[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2013，6（21）：460-461.

[6]蔣貴昱，王寬壘.臨床醫(yī)學(xué)技能培訓(xùn)存在的問題及對策[J].中國成人教育，2007（09）：141-142

[7]徐小平.臨床技能教學(xué)及評估的現(xiàn)狀與對策[J].南方醫(yī)學(xué)教育，2007（04）：26-28.

[8]楊佩，鐘妮爾，王歡，等.電腦模擬人聯(lián)合慕課教學(xué)模式在留學(xué)生診斷學(xué)教學(xué)的綜合應(yīng)用[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，8（17）.

[9]孫晶娣，王媛，王鶯燕.PBL教學(xué)模式在臨床診斷學(xué)技能實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的應(yīng)用[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志，2016（12）.

[10]戴玲麗，張軍芳，奚桃芳.完善標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)體系的探索[J].中國醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2016，30（02）：150-152.

[11]袁貴生.醫(yī)學(xué)院校臨床模擬教學(xué)系統(tǒng)的建立與應(yīng)用效果的研究[D].哈爾濱醫(yī)科大學(xué)，2010.

[12]王子函，屈翔.臨床教學(xué)中教學(xué)查房的作用[J].醫(yī)學(xué)信息，2016，29（12）.

責(zé)任編輯：楊柳