吳燕，吳衛(wèi)衛(wèi)

嘉興市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 嘉興 314000

天花粉蛋白注射液聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入臨床研究

吳燕，吳衛(wèi)衛(wèi)

嘉興市婦幼保健院婦產(chǎn)科，浙江 嘉興 314000

目的：觀察天花粉蛋白注射液聯(lián)合甲氨蝶呤治療胎盤植入的臨床效果。方法：將胎盤植入保守治療患者80例，隨機(jī)分為2組各40例。對(duì)照組采用甲氨蝶呤進(jìn)行治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合天花粉蛋白注射液治療，觀察比較2組患者臨床療效，同時(shí)觀測(cè)血清β-HCG水平、宮腔內(nèi)病灶面積的變化。結(jié)果：治愈率觀察組為92.50%，對(duì)照組為72.50%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后1、10、20天，2組血清β-HCG水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組上述各時(shí)段β-HCG水平降低較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。治療后7、14天，2組宮腔內(nèi)病灶面積均較治療前縮?。≒＜0.05），且治療組上述各時(shí)段病灶面積縮小較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。結(jié)論：天花粉蛋白注射液聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)胎盤植入保守治療的臨床效果優(yōu)于單獨(dú)使用甲氨蝶呤，并能快速降低血清β-HCG水平，縮小宮腔內(nèi)病灶面積，值得臨床合理選用。

胎盤植入；天花粉蛋白注射液；甲氨蝶呤

植入性胎盤主要的病理機(jī)制是子宮底蛻膜部分或全部缺乏以及類纖維蛋白層的形成不完全，引起子宮肌層被胎盤絨毛侵入，是產(chǎn)科較為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，如孕婦沒有得到及時(shí)有效的治療，可導(dǎo)致大出血、休克等，嚴(yán)重者可引起死亡。近年來(lái)隨著流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)婦女?dāng)?shù)量的增加，植入性胎盤在臨床上的發(fā)病率也逐漸升高。臨床治療一般分為手術(shù)切除子宮治療和保守治療，對(duì)有生育意愿、無(wú)活動(dòng)出血的患者目前較多的是采用保守治療［1～3］。近年來(lái)，筆者對(duì)胎盤植入患者采用天花粉蛋白注射液聯(lián)合甲氨蝶呤保守治療，取得了較好的臨床效果，結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料觀察病例均為2013年12月—2016年2月在本院采用藥物保守治療的胎盤植入患者80例，均根據(jù)臨床高危因素結(jié)合彩色多普勒超聲和/或MRI征象確診。所有患者隨機(jī)分為2組各40例。對(duì)照組患者年齡21～38歲，平均（27.68±1.45）歲；孕周 18～39周，平均（33.56± 4.25）周；初產(chǎn)婦8例，經(jīng)產(chǎn)婦32例；孕次2～6次，平均（3.48±1.24）次。觀察組患者年齡21～39歲，平均（27.55± 1.60）歲；孕周18～40周，平均（33.08±4.33）周；初產(chǎn)婦9例，經(jīng)產(chǎn)婦31例；孕次2～5次，平均（3.34±1.38）次。2組患者在產(chǎn)次、年齡、孕次等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)①胎盤被植入面積低于50%；②無(wú)天花粉用藥禁忌；③無(wú)感染跡象；④無(wú)活動(dòng)性出血；⑤均適合采用保守治療者；⑥患者同意并簽署知情同意書。

2　治療方法

2.1對(duì)照組甲氨蝶呤（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）100 mg靜脈滴注，每周1次，連用2周；加用甲酰四氫葉酸鈣注射液（赤峰蒙欣藥業(yè)有限公司）治療，在甲氨喋呤靜滴后24h開始以亞葉酸鈣15 mg靜脈滴注，每隔6 h靜滴1次，連用3天；碳酸氫鈉（廣西大力神制藥股份有限公司）口服，每次1～2片，每天3次，連用3天。療程為14天，密切觀察患者的生命體征。

2.2觀察組在對(duì)照組患者的基礎(chǔ)上加用天花粉蛋白注射液（上海金山制藥有限公司），肌肉注射1.2 mg，療程為14天；靜脈推注地塞米松，每次10 mg，每天1次，連用3天。

3　觀察項(xiàng)目與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1觀察項(xiàng)目檢測(cè)治療前后血清β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平，B超觀測(cè)宮腔內(nèi)病灶面積的變化，治療結(jié)束評(píng)價(jià)2組臨床療效。

3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS19.0軟件處理，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料的組間比較分別采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

4　療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1療效標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》［4］擬定。治愈：β-血清絨毛膜促性腺激素水平恢復(fù)正常，盆腔包塊臨床表現(xiàn)消失；無(wú)效：β-血清絨毛膜促性腺激素水平不降或上升，盆腔包塊迅速增大。

4.22組臨床療效比較見表1。治愈率觀察組為92.50%，對(duì)照組為72.50%，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1　2組臨床療效比較　例

4.32組治療前后血清β-HCG水平比較見表2。治療后1、10、20天，2組血清β-HCG水平均較治療前降低（P＜0.05），且治療組各時(shí)段β-HCG水平降低較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表2　2組治療前后血清β-HCG水平比較（±s）　U/L

表2　2組治療前后血清β-HCG水平比較（±s）　U/L

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 40 40治療前11654.54±2975.38 11372.19±30125.54治療1 d 8443.51±1054.95①②9035.45±1135.15①治療10d 1532.65±864.28①②1939.54±956.34①治療20d 28.64±14.95①②33.54±16.49①

4.42組宮腔內(nèi)病灶面積比較見表3。治療后7、14天，2組宮腔內(nèi)病灶面積均較治療前縮小（P＜0.05），且治療組各時(shí)段宮腔內(nèi)病灶面積縮小較對(duì)照組更顯著（P＜0.05）。

表3　2組宮腔內(nèi)病灶面積比較（±s）　cm2

表3　2組宮腔內(nèi)病灶面積比較（±s）　cm2

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組別觀察組對(duì)照組n 40 40治療前49.65±24.31 49.05±25.01治療7 d 32.54±17.35①②46.19±22.49①治療14 d 27.49±14.64①②34.18±16.48①

5　討論

蛻膜的發(fā)育不良是胎盤植入最主要的原因，能導(dǎo)致內(nèi)膜創(chuàng)傷性的損傷或缺陷的發(fā)生，出現(xiàn)疤痕子宮或子宮畸形，引起胎盤或子宮呈異常附著。人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)患者發(fā)生胎盤植入的可能性上升，人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)可損傷子宮內(nèi)膜層，如果內(nèi)膜在損傷修復(fù)過程中不能完全恢復(fù)，可導(dǎo)致局部血供減少，對(duì)以后蛻膜發(fā)育產(chǎn)生不利的影響，易引起胎盤植入的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胎盤植入屬于“胞衣不下”“癥瘕”等范疇，胞宮肌層被殘留胎盤植入，導(dǎo)致瘀塊阻滯脈絡(luò)，引起血行不暢，治療應(yīng)重在活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)［5］。目前臨床上對(duì)胎盤植入的治療主要包括：藥物性保守治療、手術(shù)性保守治療和子宮切除術(shù)，對(duì)于年輕患者有生育要求或者不愿意切除身體器官的患者，可密切觀察生命體征并進(jìn)行藥物性保守治療。筆者對(duì)植入面積不大，出血不嚴(yán)重，身體條件較好的患者一般采用天花粉蛋白注射液聯(lián)合甲氨蝶呤的藥物性保守治療，取得了較好的臨床效果。

天花粉蛋白注射液主要從天花粉中提取。天花粉為葫蘆科植物栝樓或雙邊栝樓的干燥根，其含有淀粉、皂苷、多糖類、氨基酸類、酶類和天花粉蛋白等成分［6］。天花粉蛋白對(duì)抗早孕、中期妊娠引產(chǎn)、宮外孕等具有較好的臨床效果，其主要的藥理機(jī)制：對(duì)胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞具有選擇性的致死作用，使局部發(fā)生凝血、導(dǎo)致細(xì)胞周圍循環(huán)障礙；能迅速降低母體血漿和尿中絨毛膜促性腺激素和類固醇激素水平；增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮作用［7］。天花粉蛋白注射液用于胎盤植入治療主要是因其能對(duì)子宮內(nèi)膜著床起到調(diào)節(jié)作用，抑制蛻膜。甲氨蝶呤是一種抗代謝類抗腫瘤藥物，對(duì)二氫葉酸還原酶具有抑制作用，抑制二氫葉酸轉(zhuǎn)化為四氫葉酸的生理過程，達(dá)到抑制細(xì)胞分裂和增殖的作用［8］。胎盤植入的患者滋養(yǎng)細(xì)胞處于不斷增殖的狀態(tài)，甲氨蝶呤導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞四氫葉酸合成受阻，抑制細(xì)胞活性，導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)生變性和壞死，起到治療胎盤植入的效果［9］。甲氨蝶呤的起效較為緩慢，延長(zhǎng)了患者的治愈時(shí)間，但其具有較為穩(wěn)定的藥效。天花粉蛋白的起效快，縮短了患者的治愈時(shí)間，但該類藥物發(fā)生不良反應(yīng)的可能性較大。甲氨蝶呤聯(lián)合天花粉蛋白治療胎盤植入能起到協(xié)同作用，具有較快的起效速度，縮短了治愈時(shí)間，能使血清β-HCG水平穩(wěn)定持續(xù)降低，臨床效果好。

綜上所述，天花粉聯(lián)合甲氨蝶呤對(duì)胎盤植入保守治療具有協(xié)同作用的效果，臨床療效優(yōu)于單獨(dú)使用甲氨蝶呤，血清β-HCG水平穩(wěn)定持續(xù)降低，值得臨床合理選用。

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（責(zé)任編輯：馮天保）

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0256-7415（2016）09-0120-03

10.13457/j.cnki.jncm.2016.09.054

2016-04-13

吳燕（1982-），女，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科學(xué)。