唐費(fèi)娟，計(jì)忠寧

江蘇省江陰市中醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇江陰214400

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精細(xì)化管理在按病種限額結(jié)算費(fèi)用控制中的應(yīng)用

唐費(fèi)娟，計(jì)忠寧

江蘇省江陰市中醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇江陰214400

目的該文探討在按病種限額結(jié)算付費(fèi)方式下的醫(yī)院精細(xì)化管理實(shí)踐。方法通過回顧分析限額結(jié)算患者的詳細(xì)診療過程，核算住院費(fèi)用，住院過程中應(yīng)用信息化和實(shí)時(shí)控制的方法層層落實(shí)費(fèi)用控制責(zé)任，對(duì)運(yùn)行情況進(jìn)行精細(xì)化的分析提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金的效用。結(jié)果自2014下半年度開始對(duì)職工醫(yī)保限額結(jié)算實(shí)行精細(xì)化管理，期間未出現(xiàn)因?yàn)橄揞~結(jié)算而導(dǎo)致的投訴、未發(fā)生不良醫(yī)療事故，精細(xì)化成本核算和考核前后職工醫(yī)保限額結(jié)算從超額22.11%下降到-1.80%。結(jié)論精細(xì)化管理在按病種限額結(jié)算費(fèi)用控制中的應(yīng)用價(jià)值較高，不僅保障了患者安全，同時(shí)也取得了較好的控費(fèi)效果，值得大力推廣。

不同病種；限額結(jié)算；精細(xì)化管理；費(fèi)用控制

精細(xì)化管理就是將管理目標(biāo)分解細(xì)化和落實(shí)，讓醫(yī)院的戰(zhàn)略規(guī)劃能有效貫徹到每個(gè)環(huán)節(jié)并發(fā)揮作用，確保醫(yī)院管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)［1］。為適應(yīng)支付制度改革，運(yùn)用好醫(yī)療保險(xiǎn)基金，該院從2014年開始采用精細(xì)化管理方法控制限額結(jié)算病種費(fèi)用，保障了患者安全，取得了較好的控費(fèi)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　部分病種限額結(jié)算方法介紹

按病種支付的方式有利于醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)，可促進(jìn)服務(wù)質(zhì)量和工作效率［2］。江陰市職工醫(yī)保和江陰市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用采用總額付費(fèi)、部分病種限額結(jié)算加按床日付費(fèi)的混合支付方式。兩家基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)設(shè)定的限額結(jié)算病種主要為手術(shù)病種，采用的限額結(jié)算方式不盡相同。

1.1職工醫(yī)保按病種限額結(jié)算方法

1.1.1限額結(jié)算病種的篩選職工醫(yī)?；鸸芾碇行陌础督K省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》收費(fèi)編碼作為計(jì)算機(jī)判斷依據(jù)，病人費(fèi)用清單中有符合收費(fèi)編碼者初步判斷為限額結(jié)算病種。共有43個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目名稱，對(duì)應(yīng)67條收費(fèi)項(xiàng)目編碼進(jìn)入限額結(jié)算病種。有重大并發(fā)癥、合并癥者可以于下月向醫(yī)保管理中心申請(qǐng)退出限額結(jié)算。

1.1.2限額結(jié)算支付標(biāo)準(zhǔn)支付標(biāo)準(zhǔn)采用社會(huì)平均成本法確定，即按照本市前三年定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治同一病種醫(yī)保患者實(shí)際發(fā)生的次均費(fèi)用測(cè)算，確定該病種的支付標(biāo)準(zhǔn)，原則上不高于上級(jí)地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。

1.1.3限額結(jié)算辦法按限額結(jié)算病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)定額結(jié)算，低于標(biāo)準(zhǔn)的按實(shí)結(jié)算，結(jié)余部分可并入普通住院費(fèi)用總量指標(biāo)；高于標(biāo)準(zhǔn)的不予結(jié)算。

1.2新農(nóng)合限額結(jié)算方法

1.2.1限額病種的篩選疾病出院第一診斷及治療方式符合限定的病種即執(zhí)行限額結(jié)算。有重大并發(fā)癥、合并癥者向新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心申請(qǐng)退出限額結(jié)算，退出限額結(jié)算的費(fèi)用納入總額。

1.2.2限額病種費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)病種價(jià)格原則上分別以本市不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)近三年實(shí)際平均費(fèi)用水平的90%為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.3限額病種費(fèi)用結(jié)算新農(nóng)合業(yè)務(wù)管理中心按限額乘報(bào)銷比例與醫(yī)院結(jié)算，高于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)用全額由醫(yī)院負(fù)擔(dān)，低于限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的按限額結(jié)算。

2　精細(xì)化管理措施

2.1限額結(jié)算政策宣傳

醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室深入研究限額結(jié)算政策，對(duì)醫(yī)院中層以上干部、各科醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、新入職員工分別進(jìn)行限額結(jié)算政策培訓(xùn)。為了防止員工混淆新農(nóng)合和職工醫(yī)保限額結(jié)算政策，一次只培訓(xùn)一個(gè)主題。了解各科醫(yī)務(wù)人員對(duì)政策掌握情況，進(jìn)入相關(guān)科室，針對(duì)不同科室進(jìn)行專題講座、運(yùn)行情況分析、互動(dòng)并解答相關(guān)問題。由于職工醫(yī)保和新農(nóng)合均對(duì)醫(yī)院實(shí)行總額支付，進(jìn)入限額結(jié)算部分不納入總額范圍，為防止總額超支，須向全院職工宣傳能做限額結(jié)算者一定要進(jìn)入限額結(jié)算。

2.2成本核算

為優(yōu)化限額結(jié)算病種費(fèi)用結(jié)構(gòu)，降低成本，該院按照“保障安全、符合規(guī)范（合理住院、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費(fèi)）的基礎(chǔ)上盡可能增加基金效益”的原則，對(duì)每個(gè)病種的費(fèi)用進(jìn)行詳細(xì)分解，核定病區(qū)和手術(shù)室的醫(yī)療費(fèi)用分擔(dān)定額。具體步驟如下。

2.2.1生成一般醫(yī)囑分析以往病歷，出院項(xiàng)目費(fèi)用清單，平均住院天數(shù)，分析各病種疾病各階段的詳細(xì)檢查、治療情況，生成符合診療常規(guī)的“一般醫(yī)囑”?！耙话汜t(yī)囑”中只包括必要的藥品和耗材，如屬于一類切口的病種“一般醫(yī)囑”中不包括抗生素和輔助用藥，材料不包括無機(jī)誘導(dǎo)活性敷料等。

2.2.2計(jì)算限額結(jié)算病種醫(yī)療成本根據(jù)一般醫(yī)囑對(duì)照《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格》，逐條計(jì)算醫(yī)療費(fèi)用。匯總術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療總費(fèi)用。以下以闌尾切除術(shù)前醫(yī)囑舉例（表1）。

表1　闌尾切除術(shù)前醫(yī)囑及醫(yī)療費(fèi)用

2.2.3分別核定病區(qū)和手術(shù)室費(fèi)用定額病區(qū)費(fèi)用定額包括術(shù)前、術(shù)后“一般醫(yī)囑”所產(chǎn)生的費(fèi)用及術(shù)中高值耗材費(fèi)用?？紤]并發(fā)癥、合并癥等變異情況適當(dāng)上浮定額。手術(shù)室費(fèi)用定額包括除高值耗材外所有在術(shù)中產(chǎn)生的費(fèi)用。同時(shí)考慮到術(shù)中麻醉方式改變、手術(shù)方式改變、術(shù)中特殊情況處理產(chǎn)生的費(fèi)用，適當(dāng)上浮定額。初步定出限額結(jié)算病種費(fèi)用分擔(dān)方案后由分管院長組織限額結(jié)算各科費(fèi)用定額協(xié)調(diào)會(huì)，各科室對(duì)費(fèi)用定額分擔(dān)情況達(dá)成一致意見。

2.3住院過程費(fèi)用控制

將限額結(jié)算病種費(fèi)用控制責(zé)任層層分解，保證各個(gè)環(huán)節(jié)控制到位。

2.3.1門診收住控制門診接診醫(yī)生掌握好收住指征，入院診斷書寫準(zhǔn)確。

2.3.2入院登記控制新農(nóng)合患者入院登記時(shí)疾病名稱輸入準(zhǔn)確，符合限額結(jié)算病種名稱輸入電腦后，患者性質(zhì)自動(dòng)提示“限額結(jié)算”。

2.3.3住院期間費(fèi)用控制病區(qū)和手術(shù)室設(shè)置費(fèi)用查詢系統(tǒng)。醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)查看在院患者在本科室內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用使用情況。病區(qū)晨會(huì)交班通報(bào)限額結(jié)算患者超額情況。醫(yī)保辦通過網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)查看全院在院患者費(fèi)用情況，同時(shí)監(jiān)控職工醫(yī)保者是否按準(zhǔn)確的項(xiàng)目編碼收取手術(shù)費(fèi)。

2.3.4出院結(jié)算控制新農(nóng)合患者出院結(jié)賬時(shí)住院處再次核對(duì)出院記錄上出院診斷，手術(shù)名稱等信息，防止不應(yīng)該進(jìn)入限額結(jié)算者以限額結(jié)算和應(yīng)該進(jìn)入限額結(jié)算者未以限額結(jié)算。

2.3.5出院后運(yùn)行情況分析醫(yī)保辦每月生成限額結(jié)算運(yùn)行報(bào)告，對(duì)費(fèi)用結(jié)構(gòu)、盈虧情況、超額原因、存在問題進(jìn)行分析，并向各有關(guān)部門進(jìn)行反饋。

2.4考核

每月統(tǒng)計(jì)各科室限額結(jié)算盈虧情況，費(fèi)用超額部分扣除科室工作量，與科室獎(jiǎng)金掛鉤，每月落實(shí)考核，全年累計(jì)不超額的科室，年終補(bǔ)還因單月超額扣除的獎(jiǎng)金。

3　談判機(jī)制的運(yùn)用

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)以往習(xí)慣于行政的管理方式，通過談判維護(hù)自身權(quán)益缺乏意識(shí)和動(dòng)力［3］。面對(duì)支付方式改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須通過與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)談判以維護(hù)自身權(quán)益。每年度醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定按病種限額結(jié)算政策前，醫(yī)保辦征求各科意見與醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門進(jìn)行反復(fù)溝通協(xié)商，建議醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門在制定限額結(jié)算政策時(shí)能夠從多角度、多層次進(jìn)行考慮。限額結(jié)算政策的制定除考慮節(jié)約醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，更多地從保障病人安全、提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、有利于新技術(shù)發(fā)展等方面綜合考慮。

4　限額結(jié)算費(fèi)用控制成效

我院從2014年開始對(duì)新農(nóng)合限額結(jié)算進(jìn)行精細(xì)化管理，積累經(jīng)驗(yàn)后從2014下半年度開始對(duì)職工醫(yī)保限額結(jié)算實(shí)行精細(xì)化管理，期間未出現(xiàn)因?yàn)橄揞~結(jié)算而導(dǎo)致的投訴、未發(fā)生不良醫(yī)療事故。以下為對(duì)職工醫(yī)保限額結(jié)算進(jìn)行精細(xì)化成本核算和考核前后費(fèi)用超額情況（表2）。

表2　精細(xì)化成本核算和考核前后職工醫(yī)保限額結(jié)算超額情況

5　討論

在按病種限額結(jié)算支付方式下，醫(yī)院根據(jù)限額結(jié)算要求制定限額結(jié)算流程，實(shí)行精細(xì)化的過程控制，精細(xì)化的核算，精細(xì)化的分析，采取信息化的手段和運(yùn)用考核杠桿，確實(shí)能抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲，減少過度治療，減少醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出。

每一種支付方式都存在一定的局限性，按病種限額結(jié)算也存在不能滿足人民群眾不斷增加的醫(yī)療服務(wù)需求以及限制醫(yī)院新技術(shù)發(fā)展、限制醫(yī)生治療疾病的自主性等不足。開展新技術(shù)必然會(huì)有新的消耗性支出，同時(shí)醫(yī)生要承擔(dān)更多的風(fēng)險(xiǎn)。目前醫(yī)療基金管理部門設(shè)定病種限額時(shí)優(yōu)先考量的是降低醫(yī)療費(fèi)用，限額的調(diào)整滯后于新技術(shù)的開展。目前醫(yī)療技術(shù)發(fā)展非常迅速，新材料、新方法、新技術(shù)每年都有變化，各家醫(yī)院間醫(yī)療技術(shù)水平又存在差異，按病種限額結(jié)算支付方式下，存在誰先用新技術(shù)誰多虧錢的問題。醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為的影響增加［4］。為了控制醫(yī)療費(fèi)用，減少超額，有可能出現(xiàn)麻醉降級(jí)、醫(yī)院停止開展一些在限額內(nèi)無法完成的手術(shù)、出院指征把控過松、院內(nèi)轉(zhuǎn)科機(jī)制不暢、增加不必要的反復(fù)住院、必要的檢查無法進(jìn)行等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

為取得新技術(shù)發(fā)展和減少基金浪費(fèi)之間的平衡，發(fā)揮醫(yī)療基金更大的效用，醫(yī)生要加強(qiáng)自律，減少不必要的醫(yī)療費(fèi)用；醫(yī)院加強(qiáng)費(fèi)用控制的同時(shí)，有必要采取鼓勵(lì)新技術(shù)發(fā)展的措施；醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理部門科學(xué)、合理地測(cè)算病種費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)是實(shí)施按病種限額結(jié)算的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［5-6］，制定支付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)要發(fā)揮醫(yī)學(xué)專家的專業(yè)知識(shí)作用［7］，設(shè)置病種限額標(biāo)準(zhǔn)時(shí)考慮學(xué)科發(fā)展的需求，在結(jié)報(bào)范圍和結(jié)報(bào)比例的設(shè)置方面更加能體現(xiàn)基本醫(yī)療保基本的原則；社會(huì)輿論需要降低患者對(duì)醫(yī)療保障水平的期望，超出基本醫(yī)療范圍的醫(yī)療費(fèi)用自負(fù)。

現(xiàn)有的按病種付費(fèi)方式更多地體現(xiàn)的是服務(wù)過程的成本消耗支付費(fèi)用理念，將來以健康與風(fēng)險(xiǎn)保障以及可及性、效率、質(zhì)量與成本為績效導(dǎo)向必然是醫(yī)保支付制度以至于醫(yī)保制度的核心要素［8］。付費(fèi)方式應(yīng)該更多體現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金購買醫(yī)療服務(wù)的理念。

［1］劉慧芝.淺談醫(yī)院成本的精細(xì)化管理［J］.中國管理信息化，2015，18（7）：7.

［2］王亞晨.美國醫(yī)療改革的歷史問題與啟示［J］.國外醫(yī)學(xué)：衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分冊(cè)，2015，32（4）：145-150.

［3］周尚方，方鵬騫.醫(yī)療保險(xiǎn)談判機(jī)制理論基礎(chǔ)及政策設(shè)計(jì)［J］.湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2016，35（1）：62-69.

［4］楊永梅，陳翰丹.醫(yī)保支付方式對(duì)醫(yī)生行為約束的路徑分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2015，8（4）：31-35.

［5］王瑞，王海陽，陸林華.無錫市醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施單病種付費(fèi)方式的路徑研究［J］.中國集體經(jīng)濟(jì)，2015，4（2）：46.

［6］薛秦香，蘇敏，石福妹.新農(nóng)合單病種定額付費(fèi)中的利益相關(guān)者分析［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2015，28（6）：902-904.

［7］薛林南，線春艷，郭宛麗，等.公立醫(yī)院取消以藥養(yǎng)醫(yī)后的補(bǔ)償機(jī)制分析及建議［J］.醫(yī)院管理論壇，2015，32（12）：17-19.

［8］陳文.醫(yī)療支付制度改革及其路徑探尋［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（9）：1-3.

Application of Refined Management in the Settlement Cost Control according to the Lim iting Expenses of Diseases

TANG Fei-juan，JIZhong-ning
Medical insurance office，Jiangyin Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiangyin，Jiangsu Province，214400 China

Objective The paper studies the hospital refined management practice in the settlement cost way according to the limiting expenses of diseases.Methods The detailed diagnosis and treatment course of patients with limiting expense settlement was retrospectively analyzed，the hospitalization expenses were checked，the expense control responsibility was implemented by different levels through the information and real-time controlmethod，and the operational situation was given refined analysis thus improving the efficiency ofmedical insurance funds.Results Since the second half of 2014，the medical insurance quota settlement of staff was given refined management，and the complaints and adverse medical accidents caused by quota settlement did not occur during the course of refined management，and the refined cost accounting and medical insurance quota settlement of staff decreased from+22.11%to-1.80%.Conclusion The application value of refined management in the settlement cost control according to the limiting expenses of diseases is high，which can not only ensure the safety of patients，but also obtain a better cost control effect，which isworth great promotion.

Different diseases；Quota settlement；Refinedmanagement；Cost control

R197

A

1672-5654（2016）08（b）-0007-03

10.16659/j.cnki.1672-5654.2016.23.007

2016-05-12）

唐費(fèi)娟（1971-），女，江蘇江陰人，本科，副主任護(hù)師，研究方向：醫(yī)院醫(yī)保管理。