方　盛　余偉林　孫曉亮*

（1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常州213000；2.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200000）

不切開旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響

方盛1余偉林2孫曉亮1*

（1.江蘇省常州市第一人民醫(yī)院骨科，江蘇常州213000；2.上海市第六人民醫(yī)院骨科，上海200000）

背景：橈骨遠端骨折是臨床常見病，手術(shù)治療較為常用，但不同術(shù)式取得治療效果是有差別的。切開內(nèi)固定術(shù)可用于治療橈骨遠端骨折，但術(shù)中是否保留旋前方肌仍存在爭議。目的：選取常州市第一人民醫(yī)院2013年4月至2014年12月診治的橈骨遠端骨折患者94例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組患者47例實施切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)，觀察組患者47例接受不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)。比較兩組的臨床療效。結(jié)果：探討不切開旋前方肌對橈骨遠端骨折掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)后療效的影響。方法：治療后，兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度（背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）增加（P＜0.05）。觀察組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度（背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）、握力（患側(cè)/健側(cè)）顯著大于對照組（P＜0.05），手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間顯著少于對照組（P＜0.05），骨折愈合時間早于對照組（P＜0.05），疼痛評分、腕關(guān)節(jié)功能Gartland-werley評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），治療優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)可提高橈骨遠端骨折患者的臨床療效，值得臨床推廣使用。

旋前方?。粯锕沁h端骨折；掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)；療效；影響

【Abstract】Background：Distal radius fracture was a common disease.Surgical treatment was more commonly used，but the effects of different surgical treatments varied.At present，open internal fixation can be used in treatment of distal radius fracture.However，there is still a controversy whether or not to retain the pronator quadratus.Objective：To investigate the influence of incision of the pronator quadratus in the fixation with palm-side plate for distal radius fracture.Methods：A total of 94 patients with distal radius fracture treated in the First People's Hospital of Changzhou from April 2013 to December 2014，were equally divided into two groups based on random number table（n=47）.The patients received palm-side plate fixation with cutting pronator muscle in control group or without cutting pronator muscle in observation group.Treatment effect was compared between two groups.Results：After treatment，ipsilateral wrist activity（back stretch，palm flexion，radial skewness，ruler skewness，supination degree，pronation degree）increased in all patients（P＜0.05）.Ipsilateral wrist activity and gripping power（ipsilateral/contralateral）in the observation group were significantly greater than those in the control group（P＜0.05）.Operation time，intraoperative bleeding，postoperative hospitalization time and fracture healing time in the observation group were less than those in the control group（P＜0.05）.VAS score，Gartland-Werley score for wrist function，complication incidence in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05）.Excellent treatment rate in the observation group was higher than control group（P＜0.05）.Conclusions：Internal fixation with palmside plate without incising pronator quadratus can significantly improve therapeutic effect for distal radius fracture.

【Key words】Pronator quadratus； Distal radius fracture； Internal fixation with palm-side plate； Effect； Influence

橈骨遠端骨折雖是臨床常見病癥，但由于位置特殊，在皮質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，因而骨折發(fā)生率較高［1，2］。傳統(tǒng)治療方案中，關(guān)節(jié)外骨折可采用閉合復(fù)位、石膏外固定治療，效果較好，但對于不穩(wěn)定骨折、累及關(guān)節(jié)面骨折的治療效果不佳，且容易造成掌偏角減小、尺偏角減小、關(guān)節(jié)功能障礙、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥［3，4］。隨著內(nèi)固定技術(shù)的不斷完善和發(fā)展，新的診療方法不斷應(yīng)運而生，目前可選用切開內(nèi)固定治療橈骨遠端骨折，但術(shù)中是否保留旋前方肌仍存在爭議。本研究對47例橈骨遠端骨折患者實施不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

常州市第一人民醫(yī)院2013年4月至2014年12月診治的橈骨遠端骨折患者94例，經(jīng)影像學(xué)檢查確診，排除患有器質(zhì)性疾病、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病者。采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組：47例，男26例，女21例，年齡24～71歲，平均（63.7±5.1）歲，受傷位置：左側(cè)19例、右側(cè)28例；致傷原因：車禍傷6例、跌倒傷41例；AO分型：B1型4例、B2型7例、B3型9例、C1型12例、C2型10例、C3型5例。觀察組：47例，男27例，女20例，年齡23～70歲，平均（63.2±5.3）歲，受傷位置：左側(cè)18例、右側(cè)29例；致傷原因：車禍傷7例、跌倒傷40例；AO分型：B1型5例、B2型6例、B3型10例、C1型11例、C2型11例、C3型4例。兩組患者性別、年齡、受傷位置、致傷原因、AO分型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。此次研究已取得患者同意，簽訂知情同意書，經(jīng)常州市第一人民醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2手術(shù)方法

對照組采用切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在患側(cè)上臂安裝止血帶，將其外展于側(cè)臺。行掌側(cè)入路，在橈側(cè)腕屈肌、掌長肌腱、肱橈肌間切開進入，將橈動脈、橈神經(jīng)牽拉橈側(cè)，將橈側(cè)腕屈肌、腕管及其內(nèi)容物牽拉尺側(cè)，暴露橈骨遠端、旋前方肌，剝離旋前方肌遠端、橈骨隆突筋膜，暴露橈骨遠端，在直視下復(fù)位，觀察橈骨遠端關(guān)節(jié)面的平整情況，切開旋前方肌后安裝掌側(cè)接骨板，在骨折遠端用4枚鎖定螺釘固定，只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，不要穿出背側(cè)皮質(zhì)骨，在骨折近端根據(jù)骨折情況用3枚鎖定螺釘固定，再次透視以確定復(fù)位良好，逐層縫合。

觀察組實施不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療?；颊呷⊙雠P位，實施臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，在患側(cè)上臂安裝止血帶，將其外展于側(cè)臺。行掌側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，注意保護橈動脈和正中神經(jīng)，將橈動脈與橈側(cè)腕屈肌腱鈍性分離，由橈側(cè)腕屈肌和肱橈肌間進入，將橈側(cè)屈腕肌、正中神經(jīng)、拇長屈肌牽向尺側(cè)，暴露旋前方肌，在遠側(cè)緣肌肉下骨膜外稍分離，向近側(cè)牽拉肌肉，顯露骨折處，清除骨折血腫，實施牽引復(fù)位，用克氏針臨時固定，骨缺損較多時，可植入自體髂骨，用骨膜剝離器在旋前方肌和骨膜間行鈍性分離，在旋前方肌下骨膜外插入合適長度的掌側(cè)鎖定接骨板，置于橈骨掌側(cè)，確定接骨板不得超過橈骨遠端“分水嶺”，用血管鉗撥開，顯露滑動孔，臨時固定，在骨折遠端用4枚鎖定螺釘固定，只需穿透掌側(cè)皮質(zhì)，不要穿出背側(cè)皮質(zhì)骨，在骨折近端根據(jù)骨折情況用3枚鎖定螺釘固定，再次透視以確定復(fù)位良好，拔除克氏針，逐層縫合。

術(shù)后1 d開始功能鍛煉，以促進靜脈回流，加速腫脹消退。術(shù)后2 d開始腕關(guān)節(jié)屈伸和旋轉(zhuǎn)鍛煉，開展循序漸進的力量型鍛煉，術(shù)后3個月行功能評定。

1.3觀察指標

手術(shù)情況（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間、骨折愈合時間）、患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度（背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）、術(shù)后功能評定（疼痛評分、握力、腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分）、臨床療效（優(yōu)、良、中、差、優(yōu)良情況）、并發(fā)癥（神經(jīng)損傷、傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛、螺釘松動）。

1.4評定標準

采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分。Gartland-Werley評分標準評估腕關(guān)節(jié)功能和臨床療效［5］。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用t檢驗，以均數(shù)±標準差表示。計數(shù)資料采用χ2檢驗，以百分率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較

觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間均顯著少于對照組（P＜0.05），骨折愈合時間早于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較

治療后，兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度（背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）均顯著提高（P＜0.05）。且觀察組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度顯著大于對照組（P＜0.05）。見表2。2.3兩組患者術(shù)后功能評定結(jié)果比較

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（，n=47）

表1　兩組患者手術(shù)情況比較（，n=47）

組別對照組觀察組t值P值手術(shù)時間（min）59.8±6.5 51.4±7.9 4.634 0.000術(shù)中出血量（ml）38.7±5.1 31.2±4.0 5.403 0.000術(shù)后住院時間（d）16.8±1.9 13.4±1.7 5.537 0.000骨折愈合時間（周）11.8±1.4 10.7±1.2 4.028 0.000

表2　兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較（，n=47，°）

表2　兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較（，n=47，°）

注：兩組患者治療后比較，背伸度：t=4.258，P=0.000；掌屈度：t=4.783，P=0.000；橈偏度：t=5.552，P=0.000；尺偏度：t=4.923，P=0.000；旋后度：t=4.243，P=0.000；旋前度：t=4.415，P=0.000

旋前度24.2±1.8 62.9±2.7 18.992 0.000 24.1±1.5 71.8±3.4 24.259 0.000組別對照組時間治療前治療后t值P值觀察組治療前治療后t值P值背伸度19.4±1.8 43.7±2.5 15.526 0.000 19.6±1.5 49.2±3.0 21.534 0.000掌屈度17.2±1.1 41.5±1.9 17.128 0.000 17.3±1.2 48.9±2.6 21.267 0.000橈偏度6.3±0.8 14.5±1.6 16.017 0.000 6.4±0.9 18.2±1.3 21.437 0.000尺偏度9.0±1.3 18.2±1.7 13.225 0.000 9.1±1.0 21.7±1.8 16.846 0.000旋后度28.4±2.5 66.8±3.6 16.521 0.000 28.2±2.3 75.1±4.6 19.757 0.000

觀察組患者疼痛評分、Gartland-Werley評分顯著低于對照組（P＜0.05），握力（患側(cè)/健側(cè)）大于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者術(shù)后功能評定結(jié)果比較（，n=47）

表3　兩組患者術(shù)后功能評定結(jié)果比較（，n=47）

組別對照組觀察組t值P值疼痛評分（分）1.8±0.5 1.1±0.4 9.364 0.000握力（患側(cè)/健側(cè)，%）72.0±4.9 81.4±3.6 4.305 0.000 Gartland-Werley評分（分）3.1±0.6 1.7±0.3 11.235 0.000

2.4兩組患者臨床療效比較

觀察組患者治療優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組患者臨床療效比較［，n=47，例（%）］

表4　兩組患者臨床療效比較［，n=47，例（%）］

優(yōu)良中組別對照組觀察組χ2值P值差31（66.0）40（85.1）11（23.4）7（14.9）5（10.6）0（0.0）0（0.0）0（0.0）優(yōu)良情況42（89.4）47（100.0）5.281 0.022

2.5兩組患者并發(fā)癥比較

術(shù)后觀察組出現(xiàn)傷口感染1例。對照組神經(jīng)損傷、傷口感染、關(guān)節(jié)疼痛各2例，螺釘松動1例，并發(fā)癥的發(fā)生率為14.9%，顯著高于觀察組的2.1%（χ2= 4.919，P=0.027）。

3　討論

橈骨遠端骨折是老年人上肢最常見的骨折類型之一［6，7］，約占骨科急診的1/6，多由于間接外力引起，最多見于跌倒時、手臂伸出、前臂旋前、腕背伸、手掌著地所致，也可見于交通事故傷。通常骨折首先發(fā)生在掌側(cè)也就是張力側(cè)骨折，產(chǎn)生的壓力使骨折向背側(cè)延伸，就像骨折沿45°切線延伸一樣造成背側(cè)骨皮質(zhì)粉碎骨折。松質(zhì)骨被壓縮，使背側(cè)的穩(wěn)定性降低。承受高張力負荷的橈腕掌側(cè)韌帶，必然將張力負荷傳導(dǎo)至掌側(cè)皮質(zhì)。橈骨遠端骨折，只有在剪切力和壓應(yīng)力的共同作用下才能造成關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，并常伴有韌帶損傷。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折較之十骺端成角的關(guān)節(jié)外骨折更加不穩(wěn)定，治療難度也大。

旋前方肌是前臂前群最深層的一塊可犧牲的小肌，此肌既可用作單純的帶蒂肌瓣，亦可用作肌骨（膜）瓣，可在神經(jīng)松解術(shù)或神經(jīng)瘤切除術(shù)后用作帶蒂肌瓣覆蓋正中神經(jīng)，用作帶蒂骨移植片治療舟骨斷裂，有些情況下用以覆蓋手掌缺損，還可以作為功能性游離肌轉(zhuǎn)位用于魚際肌缺損。旋前方肌的主要作用是前臂旋前，但由于更強有力的旋前圓肌的存在，可考慮犧牲旋前方肌作為移植體，而不會引起明顯的旋前功能障礙。旋前方肌具有良好的供血網(wǎng)，骨間前動脈以1～2條分支分布于深頭，接著穿深頭以3～4條分支分布于淺頭，這些分支在肌內(nèi)與來源于橈動脈和尺動脈的分支相吻合，形成縱橫交織的供血網(wǎng)絡(luò)。肌瓣、肌皮雙葉瓣的設(shè)計骨間前動脈在所有標本中均發(fā)出恒定的背側(cè)皮穿支至腕背皮膚，通過對肌內(nèi)血管及其發(fā)出的供應(yīng)腕背皮膚的皮穿支的解剖特點的仔細觀測。旋前方肌可用于游離肌移植以覆蓋5.0 cm×5.0 cm范圍的缺損或應(yīng)用于帶骨間前神經(jīng)的功能性肌轉(zhuǎn)位，這在手外科有重要的應(yīng)用價值［8，9］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間少于對照組，骨折愈合時間早于對照組，說明不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)也是臨床治療橈骨遠端骨折的一種有效方法［10，11］，可大大縮短患者的治療時間和恢復(fù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷。治療后，兩組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度（背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）增加。觀察組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度（背伸度、掌屈度、橈偏度、尺偏度、旋后度、旋前度）大于對照組，說明不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折的效果更好，可明顯改善腕關(guān)節(jié)活動度。

觀察組疼痛評分、腕關(guān)節(jié)功能Gartland-Werley評分低于對照組，握力（患側(cè)/健側(cè)）大于對照組，說明不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)可大大減輕橈骨遠端骨折患者的疼痛感，提高腕關(guān)節(jié)功能和手部握力。觀察組患者治療優(yōu)良率高于對照組，說明不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)可提高橈骨遠端骨折患者的臨床療效，分析如下：術(shù)中不切開旋前方肌，用其覆蓋接骨板，可有效阻止屈肌腱、正中神經(jīng)受接骨板螺釘?shù)拇碳?，減少阻止損傷，最大程度保留了前臂的旋轉(zhuǎn)功能，有利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，符合現(xiàn)代微創(chuàng)治療的觀點。

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，說明不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠端骨折是安全有效的，不會引發(fā)過多的并發(fā)癥，具有更高的安全性，值得臨床推廣使用。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一步擴大，觀察時間較短，仍需要進一步延長。不切開旋前方肌的掌側(cè)接骨板內(nèi)固定術(shù)是否為橈骨遠端骨折的最佳治療方案，仍有待進一步研究。

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Influence of incision of pronator quadratus on treatment of distal radius fracture in palm-side plate fixation

FANG Sheng1，YU Weilin2，SUN Xiaoliang1*
（1.Department of Orthopedics，Changzhou First People's Hospital，Changzhou 213000，Jiangsu；2.Department of Orthopedics，Shanghai Sixth People's Hospital，Shanghai 200000，China）

2095-9958（2016）04-0153-04

10.3969/j.issn.2095-9958.2016.02-13

孫曉亮，E-mail：sunxiaoliang1121@163.com