劉　鵬，馬任遠(yuǎn)，馬敏杰，李　濤

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054;2. 陜西省榆林市第二人民醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

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微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨PILON骨折療效觀察

劉鵬1，馬任遠(yuǎn)2，馬敏杰1，李濤1

(1. 西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬紅會醫(yī)院，陜西 西安 710054;2. 陜西省榆林市第二人民醫(yī)院，陜西 榆林 719000)

目的探討微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)術(shù)治療脛骨PILON骨折的療效。方法將68例PILON骨折患者隨機(jī)分為觀察組35例和對照組33例，觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，對照組行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，比較2組手術(shù)情況、術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)程度、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。結(jié)果觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間均短于對照組(P<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量少于對照組(P均<0.05)；術(shù)后3 d 2組血清C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平明顯低于術(shù)前(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)；術(shù)后6，9，12個(gè)月，2組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分明顯高于術(shù)前(P均<0.05)，且觀察組顯著高于對照組(P均<0.05)。結(jié)論微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

PILON骨折；微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)；關(guān)節(jié)功能；創(chuàng)傷程度

PILON骨折是指脛骨中下段1/3的骨折，多為高能量軸向擠壓力以及低能量旋轉(zhuǎn)暴力所引起的復(fù)雜骨折，可同時(shí)累及脛骨中下段及遠(yuǎn)端的關(guān)節(jié)面[1]。臨床上治療PILON骨折的主要方式是鋼板內(nèi)固定，但是由于脛骨遠(yuǎn)端的血供條件較差、軟組織較薄，常規(guī)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定會進(jìn)一步破壞局部血供和軟組織，進(jìn)而影響術(shù)后骨折愈合的進(jìn)程[2]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(minimally invasive per-cutaneous plate osteosynthesis，MIPPO)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)手術(shù)方式，被越來越多的用于創(chuàng)傷性骨折的治療[3]。本研究觀察比較了微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)與切開復(fù)位鋼板內(nèi)術(shù)治療脛骨PILON骨折的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料選擇2012年5月—2014年12月在紅會醫(yī)院就診的PILON骨折患者68例，均有明確的外傷史，經(jīng)影像學(xué)檢查后確診。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組：觀察組35例，男23例，女12例；年齡21～65(43.95±5.48)歲；受傷原因：高處墜落14例，交通傷19例，扭傷2例；受傷部位：左側(cè)15例，右側(cè)20例；Ruedi-Allgower Ⅰ型8例，Ⅱ型17例，Ⅲ型10例。對照組33例，男23例，女10例；年齡21～64(44.12±4.85)歲；受傷原因：高處墜落14例，交通傷18例，扭傷1例；受傷部位：左側(cè)14例，右側(cè)19例；Ruedi-Allgower Ⅰ型7例，Ⅱ型17例，Ⅲ型9例。2組性別、年齡、受傷原因、受傷部位、Ruedi-Allgower分型比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法2組均在硬膜外麻醉下進(jìn)行手術(shù)，患側(cè)肢體綁扎止血帶。觀察組行微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療，在內(nèi)踝處做一小切口，長度3～5 cm，顯露脛骨遠(yuǎn)端的結(jié)構(gòu)，在直視下修復(fù)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)間隙，切開深筋膜并使用骨膜剝離子將深筋膜從骨膜上分離，形成鎖定鈦板的通道后置入鎖定鈦板，在牽引下復(fù)位骨折斷端，克氏針臨時(shí)固定后在X射線透視下確認(rèn)復(fù)位滿意；用同一規(guī)格的鋼板對比后在脛骨內(nèi)側(cè)做一小切口，在骨折兩端各置入3～4枚鎖定螺釘。對照組按照切開復(fù)位內(nèi)固定的常規(guī)流程進(jìn)行手術(shù)。2組術(shù)后常規(guī)予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后5～7 d拄拐下床活動(dòng)，臥床行伸屈踝關(guān)節(jié)與足趾功能鍛煉，10～12周開始完全負(fù)重活動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1手術(shù)情況觀察2組術(shù)中和術(shù)后情況，術(shù)中情況包括手術(shù)時(shí)間和出血量，術(shù)后情況包括引流量、下床活動(dòng)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。

1.3.2創(chuàng)傷反應(yīng)程度術(shù)前及術(shù)后3 d時(shí)采集2組外周血5 mL，3 000 r/min離心后取血清，采用7600型日立全自動(dòng)生化分析儀以酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞介素-6 (IL-6)、去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)水平，試劑均購自北京晶美生物工程有限公司。

1.3.3關(guān)節(jié)功能術(shù)后3,6,12個(gè)月時(shí)，采用HSS膝關(guān)節(jié)功能評分和Baird踝關(guān)節(jié)功能評分評價(jià)2組關(guān)節(jié)功能。

2　結(jié)　　果

2.1手術(shù)情況觀察組手術(shù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間明顯短于對照組(P均<0.05)，術(shù)中出血量、術(shù)后引流量明顯少于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1　2組手術(shù)情況比較±s)

2.2創(chuàng)傷反應(yīng)程度術(shù)前2組血清CRP、IL-6、E、NE水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后3 d 2組上述指標(biāo)均顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.3關(guān)節(jié)功能術(shù)前2組HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；術(shù)后6，9，12個(gè)月2組各評分均顯著升高(P均<0.05)，且觀察組各評分均顯著高于對照組(P均<0.05)。見表3。

3　討　　論

表2　2組創(chuàng)傷反應(yīng)程度比較

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

表3　2組HSS膝關(guān)節(jié)功能、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分比較,分)

注：①與術(shù)前比較，P<0.05。

PILON骨折是指脛骨中下段1/3的骨折，治療難度較大，保守治療多無法取得確切療效，手術(shù)內(nèi)固定是臨床上治療該類型骨折的首選[4]。目前臨床上常用的PILON骨折治療方法包括切開復(fù)位內(nèi)固定以及微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定。常規(guī)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)多通過解剖復(fù)位來恢復(fù)骨折局部的解剖關(guān)系，而后通過鋼板固定來對骨折斷端進(jìn)行支撐固定。該手術(shù)方式能夠有效恢復(fù)骨折斷端的解剖關(guān)系并通過鋼板內(nèi)固定來保證固定的強(qiáng)度[5]，但由于脛骨遠(yuǎn)端1/3具有獨(dú)特的解剖學(xué)特點(diǎn)，橫截面由三角形逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樗倪呅?，血供主要來自骨髓滋養(yǎng)血管且表面軟組織覆蓋較少[6]，患者術(shù)后發(fā)生骨折不愈合、延遲愈合的風(fēng)險(xiǎn)較大，這與PILON骨折局部血供條件和軟組織條件較差有關(guān)[7-8]。微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)是近年來發(fā)展起來的骨折治療方式，該治療方式遵循BO理念，重視骨生物學(xué)環(huán)境對骨折愈合的影響，避免內(nèi)固定治療過程中對骨膜、血供的過度破壞，進(jìn)而為術(shù)后骨折愈合創(chuàng)造有利條件[9-10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中情況、術(shù)后情況明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后6，9，12個(gè)月時(shí)HSS膝關(guān)節(jié)功能評分、Baird踝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)于對照組，提示微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善PILON骨折患者的遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能，與文獻(xiàn)[11]報(bào)道相似。

內(nèi)固定手術(shù)操作對機(jī)體造成的損傷表現(xiàn)為術(shù)后創(chuàng)傷反應(yīng)的激活，具體包括炎癥反應(yīng)以及應(yīng)激反應(yīng)，會引起炎癥遞質(zhì)和應(yīng)激遞質(zhì)釋放進(jìn)入血液循環(huán)。CRP和IL-6是反映炎癥反應(yīng)程度常用的血清指標(biāo)；E和NE是介導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)主要的遞質(zhì)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清CRP、IL-6、E、NE水平顯著低于對照組，說明微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療能夠減輕創(chuàng)傷反應(yīng)。

綜上所述，微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定治療手術(shù)創(chuàng)傷小，可促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，改善遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)功能，是治療PILON骨折的理想方法。因受到樣本對象來源與數(shù)量的限制，且缺乏對2組術(shù)后并發(fā)癥的比較分析，可能會影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

[1]羅剛，倪衛(wèi)東，高仕長，等. 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板接骨術(shù)聯(lián)合鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)端骨折[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，37(7)：626-627

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陜西省科技攻關(guān)基金資助項(xiàng)目(2012K16-09-03)

10.3969/j.issn.1008-8849.2016.25.031

R683.42

B

1008-8849(2016)25-2824-03

2016-04-27