劉清學(xué)，高　飛

(攀鋼集團總醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花　617023)

?

·臨床研究·

經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的系統(tǒng)評價

劉清學(xué)，高飛

(攀鋼集團總醫(yī)院泌尿外科，四川攀枝花617023)

目的通過分析文獻總結(jié)經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致的結(jié)腸穿孔的診斷方法、治療策略及預(yù)防措施。 方法用“percutaneousnephrolithotomy”和“colon”為關(guān)鍵詞，檢索1985年1月至2015年6月PubMed數(shù)據(jù)庫中的英文文獻，將檢索的原始文獻中對結(jié)腸穿孔的例數(shù)、左右、危險因素、手術(shù)體位、穿刺盞、診斷時間、診斷方法、損傷的分型、治療方法和預(yù)后等有表述的進行統(tǒng)計和分析。 結(jié)果檢索到8篇對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的診療有較為詳細描述的原始文獻，共報道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)19 500例(其中1篇文獻未提及總數(shù))，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔共63例，結(jié)腸穿孔的發(fā)生率0.3%(58/19 500)，其中左側(cè)41例、右側(cè)20例(有2例作者未提及左右)。63例結(jié)腸穿孔患者中，作者直接描述危險因素的有23例，包括同側(cè)腎和胃腸道有手術(shù)史者11例、馬蹄腎4例、結(jié)腸疾病2例、腎后型結(jié)腸4例。大多數(shù)患者為俯臥手術(shù)(48例)，仰臥位15例。術(shù)中穿刺的目標盞為下盞者57例，中上盞4例，2例未提及。在術(shù)中確診結(jié)腸穿孔18例，術(shù)后確診的45例。結(jié)腸穿孔為腹膜內(nèi)型9例，腹膜外型54例。腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔均通過開放手術(shù)治療，其中8例治愈、1例死亡。腹膜外型損傷中有45例通過保守治療治愈，9例通過開放手術(shù)治愈。 結(jié)論結(jié)腸穿孔是一種罕見而嚴重的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前了解可能導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的危險因素并行CT檢查是很好的預(yù)防措施。術(shù)中術(shù)后仔細觀察和及時CT或造影檢查可明確診斷，延誤診斷可能帶來嚴重的后果，并可能導(dǎo)致腹膜外型結(jié)腸穿孔需要開放手術(shù)治療。及時的診斷和適當治療大多可有較好的轉(zhuǎn)歸。

經(jīng)皮腎造口術(shù)；腸穿孔；結(jié)腸；手術(shù)并發(fā)癥；泌尿系結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已經(jīng)成為處理腎和輸尿管上段較大結(jié)石的經(jīng)典方法[1]。但是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)仍可發(fā)生少見但嚴重且特有的并發(fā)癥，其中結(jié)腸穿孔就是經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)少見的并發(fā)癥之一。由于診治經(jīng)驗不足，可能導(dǎo)致嚴重甚至致命的后果[2]。我們通過分析文獻，總結(jié)結(jié)腸穿孔的診斷方法、治療策略，以及預(yù)防措施。

1　資料與方法

用“percutaneousnephrostomy” 和 “colon”為關(guān)鍵詞，檢索1985年1月至2015年6月PubMed數(shù)據(jù)庫中的英文文獻。將檢索到的原始文獻中對結(jié)腸穿孔的例數(shù)、左右、危險因素、手術(shù)體位、穿刺盞、診斷時間、診斷方法、損傷的分型、治療方法和預(yù)后等有表述的進行統(tǒng)計和分析。

2　結(jié)　果

檢索到8篇對經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的診療有較為詳細描述的原始文獻(不包括薈萃和個案報道)，共報道經(jīng)皮腎鏡手術(shù)19 500例(其中1篇文獻未提及總數(shù))，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔共63例，結(jié)腸穿孔的發(fā)生率0.3%(58/19 500)；其中左側(cè)41例、右側(cè)20例(有2例作者未提及左右)。63例結(jié)腸穿孔患者中，作者直接描述危險因素的有23例，包括同側(cè)腎和胃腸道有手術(shù)史者11例、馬蹄腎4例、結(jié)腸疾病2例、腎后型結(jié)腸4例。大多數(shù)患者為俯臥手術(shù)(48例)，仰臥位僅15例。術(shù)中穿刺目標盞為下盞者57例，中上盞4例，2例未提。在術(shù)中確診結(jié)腸穿孔18例，術(shù)后確診45例。結(jié)腸穿孔為腹膜內(nèi)型9例，腹膜外型54例。腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔均通過開放手術(shù)治療，其中8例治愈、1例死亡。腹膜外型損傷中有45例通過保守治療治愈，9例通過開放手術(shù)治愈。見表1。

表1　經(jīng)皮腎鏡手術(shù)導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的8篇文獻資料情況 [例]

NA：未提及；①:13例診斷方法是臨床表現(xiàn)和CT診斷；②:5例診斷方法是造影和CT。

3　討　論

結(jié)腸穿孔是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中嚴重而罕見的并發(fā)癥，我們統(tǒng)計文獻的發(fā)病率為0.3%，國內(nèi)外大宗報道的發(fā)生率均在0.5%以下[711]。結(jié)腸穿孔的左右側(cè)發(fā)病率不一樣，PRASSOPOULOS等[12]和BOON等[13]報道左側(cè)更常見，我們統(tǒng)計的結(jié)腸穿孔發(fā)生在左側(cè)的絕對數(shù)是右側(cè)的2倍(41/20)；ATAR等[14]通過CT研究腎和結(jié)腸的位置后提出左腎特別是左腎下極發(fā)生結(jié)腸穿孔的風險更高。從解剖學(xué)上看，這是因為在左側(cè)由于降結(jié)腸向中向后移行為乙狀結(jié)腸過程中更易移位到腎下極的后方。KACHRILAS等[5]和NOORBUCHHOLZ[15]報道高齡患者更易發(fā)生結(jié)腸穿孔，但是ATAR等[14]認為年齡、性別與結(jié)腸穿孔均無關(guān)。GERSPACH等[8]則認為體型偏瘦的患者更易發(fā)生結(jié)腸穿孔。近年來，仰臥位的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)有較多報道，F(xiàn)ALAHATKAR等[16]總結(jié)1998～2010年34篇文獻發(fā)現(xiàn)仰臥位經(jīng)皮腎鏡與俯臥位比較，并發(fā)癥的發(fā)生率沒有明顯差異。WU等[17]通過Meta分析顯示仰臥位和俯臥位的結(jié)腸穿孔發(fā)生率是相當?shù)?。但SHARMA等[18]通過觀察700例患者的腹部CT，發(fā)現(xiàn)仰臥位腎后型結(jié)腸的發(fā)生率是2%，而俯臥位是6.8%。DUTY等[19]通過對1998～2011年的PubMed數(shù)據(jù)庫中的經(jīng)皮腎鏡病例進行比較，發(fā)現(xiàn)仰臥位行上盞穿刺時肝脾損傷的危險更大，俯臥位行下盞穿刺時結(jié)腸損傷的風險更大。

結(jié)腸穿孔的診斷首先是分型，因為不同的分型決定了不同的治療方案。根據(jù)是否與腹腔相通分為腹膜內(nèi)型和腹膜外型，兩者的區(qū)別是前者有腹膜炎表現(xiàn)，瘺管造影或CT可以作為兩者鑒別的依據(jù)。其次是診斷的時機，因為結(jié)腸穿孔可能導(dǎo)致嚴重的并發(fā)癥甚至死亡，早期診斷可以減少或避免嚴重后果的發(fā)生。可以分為手術(shù)結(jié)束前(術(shù)中)和患者回病房后(術(shù)后)兩個時間段做出診斷。術(shù)中診斷是指通過腎鏡看到結(jié)腸黏膜或結(jié)腸內(nèi)容物，術(shù)中造影劑進入結(jié)腸顯示出了結(jié)腸的征象或者在手術(shù)區(qū)域觀察到結(jié)腸內(nèi)容物[20]。結(jié)腸穿孔術(shù)后的表現(xiàn)為通過腎造瘺口或腎造瘺管溢氣或排出糞渣、便血、腹瀉、發(fā)熱、膿毒血癥和腹膜炎體征[21]。其中腎造瘺口或腎造瘺管溢氣或排出糞渣、便血、腹瀉是腹膜外型的特征性表現(xiàn)；腹膜炎體征是腹膜內(nèi)型的特征性表現(xiàn)；而發(fā)熱、膿毒血癥雖然特征性不強，但無法解釋時要注意結(jié)腸穿孔的可能。KORKES等[20]統(tǒng)計結(jié)腸穿孔在術(shù)中診斷者占24.1%，而術(shù)后診斷者占75.9%；術(shù)后診斷時間平均為2.9d。AKBULUT等[3]報道術(shù)中診斷占31.8%，術(shù)后診斷占68.2%。我們統(tǒng)計結(jié)腸穿孔腹膜內(nèi)型有9例，腹膜外型有54例；術(shù)中診斷18例，術(shù)后診斷45例。EL-NAHAS等[7]建議所有患者經(jīng)皮腎鏡手術(shù)結(jié)束時均常規(guī)造影檢查排除結(jié)腸損傷。GNESSIN等[22]認為所有經(jīng)皮腎鏡手術(shù)患者，特別是有解剖異常、腎上極入路和多通道手術(shù)等復(fù)雜的病例，術(shù)后均應(yīng)及時復(fù)查CT。AKBULUT等[3]認為行CT檢查是結(jié)腸穿孔最好的診斷方法，不僅可以明確診斷，還能明確有無膿腫、積液、其他器官的損傷，以及明確分型；并由此提出結(jié)腸穿孔的診治步驟。

結(jié)腸穿孔的治療原則幾乎所有文獻報道都是一致的。腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔的治療采用開放手術(shù)(一期修補或結(jié)腸造口術(shù))，腹膜外型通常采用保守治療，但如果診斷延遲出現(xiàn)嚴重感染等并發(fā)癥可能不得不開放手術(shù)。我們統(tǒng)計54例腹膜外型中45例保守治療成功，9例改為開放手術(shù)治愈；9例腹膜內(nèi)型均采用開放手術(shù)治療，除1例死亡其他治愈，死亡病例系老年患者，出院1周因腹膜炎表現(xiàn)再次入院，出現(xiàn)感染性休克而死亡[6]。對于腹膜內(nèi)型結(jié)腸穿孔的治療均是采用開放手術(shù)，但是什么情況下采用一期修補還是結(jié)腸造口術(shù)，似乎沒有統(tǒng)一的認識。AKBULUT等[3]報道5例腹膜內(nèi)型穿孔有3例采用一期修補、2例采用結(jié)腸造口術(shù)，文中沒有明確表述診斷的時間。MOUSAVI-BAHAR等[6]報道1例術(shù)中確診行一期修補，術(shù)后1周確診1例行結(jié)腸造口術(shù)。VALLANCIEN等[10]報道2例術(shù)后確診行結(jié)腸造口術(shù)。對于腹膜外型的保守治療，首先是隔離結(jié)腸與腎的聯(lián)系，將腎造瘺管從腎臟退入結(jié)腸，留置雙J管和尿管保持泌尿道的通暢和低壓[22]。GERSPACH等[8]建議如果腎造瘺管已經(jīng)拔除，應(yīng)該在X線引導(dǎo)下放置結(jié)腸旁引流管。其次是全腸外營養(yǎng)和超廣譜抗生素的應(yīng)用，持續(xù)7～14d；腎造瘺管一般留置7～10d，通過造影明確結(jié)腸與腎之間無瘺道存在后可拔除；雙J管的拔除時間一般是4～6周[3-5]。如果在保守治療期間持續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱、心動過速、低血壓和白細胞增多等，外科手術(shù)治療可能不可避免[3]。對于保守治療失敗的腹膜外型穿孔是采用一期修補還是結(jié)腸造口術(shù)似乎也沒有統(tǒng)一認識。對于經(jīng)久不愈的結(jié)腸皮膚瘺，MIRANDA等[23]提出可以用纖維蛋白凝膠(fibringlue)封堵。

雖然結(jié)腸穿孔多能治愈，但可給患者帶來極大痛苦，因此預(yù)防更為重要。結(jié)腸穿孔發(fā)生的幾個獨立危險因素是手術(shù)史(胃腸、腎等腹部可能改變結(jié)腸與腎位置的手術(shù))，馬蹄腎，消瘦體型(腹膜后脂肪少)，游走腎，脊柱側(cè)凸，結(jié)腸疾病(巨結(jié)腸、慢性便秘結(jié)腸擴張等)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病和腎后型結(jié)腸[21]。但歸根結(jié)底，所有能導(dǎo)致結(jié)腸向腎后移位的疾病和因素均可能增加結(jié)腸穿孔的風險，因為它使得穿刺路徑不可避免的要經(jīng)過結(jié)腸。因此腎后型結(jié)腸可以說是結(jié)腸穿孔的一個獨立的因素，也是其他疾病和因素導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的解剖原理。此外，穿刺點的選擇不當(腋后線前，lateraltotheposterioraxillarline)是導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的重要原因[21]。CHALASANI等[24]通過分析134例患者的CT資料，統(tǒng)計出腎后型結(jié)腸發(fā)病率，男右13.6%、左11.9%，女右13.4%、左26.2%，從而認為術(shù)前CT檢查能更好地了解結(jié)腸與腎臟的位置，優(yōu)于超聲和靜脈尿路造影，因此術(shù)前CT檢查是必要的。AZHAR等[25]認為俯臥位并墊枕頭時皮膚到穿刺目標點的距離較仰臥位時穿刺的路徑距離明顯變短，這種體位有更多優(yōu)勢，建議術(shù)前俯臥墊枕的CT對結(jié)腸和腎的距離的評估更有意義。GEDIK等[26]通過對48例小兒經(jīng)皮腎鏡病例的觀察，認為所有小兒術(shù)前均應(yīng)該行CT檢查。由此可見，無論采用什么手術(shù)體位，術(shù)前的CT檢查(了解是否存在腎后型結(jié)腸)對預(yù)防結(jié)腸損傷都是有益的，推薦所有的經(jīng)皮腎鏡術(shù)前均行CT檢查，如果采用與手術(shù)相同的體位行CT檢查將更能反應(yīng)結(jié)腸與腎的位置。

總之，結(jié)腸穿孔是一種罕見而嚴重的經(jīng)皮腎鏡手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)前了解可能導(dǎo)致結(jié)腸穿孔的危險因素并行CT檢查是很好的預(yù)防措施。術(shù)中術(shù)后仔細的觀察和及時的CT或造影檢查可明確診斷，延誤診斷可能帶來嚴重的后果，導(dǎo)致腹膜外型結(jié)腸穿孔可能需要開放手術(shù)治療。及時的診斷和治療大多可有較好的轉(zhuǎn)歸。

[1] 葉章群，李炯明，孫西釗，等.尿石癥診斷治療指南[M]//那彥群.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.2014，北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：138-139.

[2]MICHELMS,TROJANL,RASSWEILERJJ.Complicationsinpercutaneousnephrolithotomy[J].EurUrol，2007,51(4):899-906.

[3]AKBULUTF,TOKA,PENBEGULN,etal.Colonperforationrelatedtopercutaneousnephrolithotomy:fromdiagnosistotreatment[J].Urolithiasis，2015,6(2):1-6.

[4]ASLZAREM,DARABIMR,SHAKIBAB,etal.Colonicperforationduringpercutaneousnephrolithotomy:An18-yearexperience[J].CanUrolAssocJ，2014,8(5-6):E323-326.

[5]KACHRILASS,PAPATSORISA,BACHC,etal.Colonperforationduringpercutaneousrenalsurgery:a10-yearexperienceinasingleendourologycentre[J].UrolRes，2012,40(3):263-268.

[6]MOUSAVI-BAHARSH,MEHRABIS,MOSLEMIMK.Percutaneousnephrolithotomycomplicationsin671consecutivepatients:asingle-centerexperience[J].UrolJ，2011,8(4):271-276.

[7]EL-NAHASAR,SHOKEIRAA,EL-ASSMYAM,etal.Colonicperforationduringpercutaneousnephrolithotomy:studyofriskfactors[J].Urology，2006,67(5):937-941.

[8]GERSPACHJM,BELLMANGC,STOLLERML,etal.Conservativemanagementofcoloninjuryfollowingpercutaneousrenalsurgery[J].Urology. 1997,49(6):831-836.

[9]RODRIGUESNETTONJR.,LEMOSGC,FIUZAJL.Colonperforationfollowingpercutaneousnephrolithotomy[J].Urology，1988,32(3):223-224.

[10]VALLANCIENG,CAPDEVILLER,VEILLONB,etal.Colonicperforationduringpercutaneousnephrolithotomy[J].JUrol1985,134(6):1185-1187.

[11] 曾國華，麥贊林，袁堅，等.MPCNL治療上尿路結(jié)石:單中心10452例19年經(jīng)驗報告[J].中華泌尿外科雜志，2012，33(10)：767-770.

[12]PRASSOPOULOSP,GOURTSOYIANNISN,CAVOURASD,etal.Astudyofthevariationofcolonicpositioninginthepararenalspaceasshownbycomputedtomography[J].EurJRadiol,1990，10(1):44-47.

[13]BOONJM,SHINNERSB,MEIRINGJH.Variationsofthepositionofthecolonasappliedtopercutaneousnephrostomy[J].SurgRadiolAnat，2002,23(6):421-425.

[14]ATARM,HATIPOGLUNK,SOYLEMEZH,etal.Relationshipbetweencolonandkidney:acriticalpointforpercutaneousprocedures[J].ScandJUrol，2013,47(2):122-125.

[15]NOORBUCHHOLZNP.Colonperforationafterpercutaneousnephrolithotomyrevisited[J].UrolInt，2004,72(1):88-90.

[16]FALAHATKARS1,ALLAHKHAHA,SOLTANIPOURS.Supinepercutaneousnephrolithotomy:pro[J].UrolJ，2011,8(4):257-264.

[17]WUP,WANGL,WANGK.Supineversuspronepositioninpercutaneousnephrolithotomyforkidneycalculi:ameta-analysis[J].IntUrolNephrol，2011,43(1):67-77.

[18]SHARMAG,JANGIDDK,YADAVSS,etal.Retro-renalcolon:roleinpercutaneousaccess[J].Urolithiasis，2015,43(2):171-175.

[19]DUTYB,OKHUNOVZ,SMITHA,etal.Thedebateoverpercutaneousnephrolithotomypositioning:acomprehensivereview[J].JUrol，2011,186(1):20-25.

[20]KORKESF,LOPESNETOAC,LUCIOJ2ND,etal.Managementofcoloninjuryafterpercutaneousrenalsurgery[J].JEndourol，2009,23(4):569-573.

[21]TRAXERO.Managementofinjurytothebowelduringpercutaneousstoneremoval[J].JEndourol，2009,23(10):1777-1780.

[22]GNESSINE,MANDEVILLEJA,HANDASE,etal.Theutilityofnoncontrastcomputedtomographyinthepromptdiagnosisofpostoperativecomplicationsafterpercutaneousnephrolithotomy[J].JEndourol，2012,26(4):347-350.

[23]MIRANDAEP,RIBEIROGP,ALMEIDADC,etal.Percutaneousinjectionoffibringlueresolvespersistentnephrocutaneousfistulacomplicatingcolonicperforationafterpercutaneousnephrolithotripsy[J].Clinics(SaoPaulo)，2009,64(7):711-713.

[24]CHALASANIV,BISSOOND,BHUVANAGIRAK,etal.ShouldPCNLpatientshaveaCTinthepronepositionpreoperatively?[J].CanJUrol，2010,17(2):5082-5086.

[25]AZHARRA,SZYMANSKIKM,LEMERCIERE,etal.Visceralorgan-to-percutaneoustractdistanceisshorterwhenpatientsareplacedinthepronepositiononbolsterscomparedwiththesupineposition[J].JEndourol，2011,25(4):687-690.

[26]GEDIKA,TUTUSA,KAYAND,etal.Percutaneousnephrolithotomyinpediatricpatients:iscomputerizedtomographyamust?[J].UrolRes，2011,39(1):45-49.

(編輯何宏靈)

Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:a systematic review

LIU Qing-xue, GAO Fei

(DepartmentofUrology,GeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

ObjectiveTosummarizethediagnosticandtherapeuticstrategiesandriskfactorsofcolonicinjuryduringpercutaneousnephrolithotomy(PCNL).MethodsAliteraturereviewwasconductedforthestudiespublishedintheEnglishlanguageinthedatabasesofPubMedduringJuly1985andJune2015.Thekeywordsfordigitalliteraturesearchwere“percutaneousnephrolithotomyANDcolon”.ResultsAtotalof8articlesinvolving19 500patientswereincluded.Colonicperforationoccurredin63 (0.3%)cases,including41casesintheleftside, 20intherightside(2caseswerenotmentioned).Theriskfactorsweredescribedin23ofthe63cases,includinghistoryofrenalandgastrointestinaltractoperationofthesamesidein11cases,horseshoekidneyin4cases,colonicdiseasesin2cases,andpost-renalcolonin4cases.Thepronepositionwasadoptedin48casesandthesupinepositionin15cases.Thetargetofpuncturewaslowercalyxin57cases,upperandmiddlecalyxin4cases,notmentionedin2cases.Colonicperforationwasconfirmedin18casesduringoperationandin45casesafteroperation.Theperforationwasintraperitonealin9casesandextraperitonealin54cases.Ofthe9casesofintraperitonealperforationtreatedwithopensurgery, 8werecuredand1died.Ofthe54casesofextraperitonealperforation, 45werecuredwithconservativetreatmentand9werecuredwithopensurgery.ConclusionsColonperforationisararebutseriouscomplicationofPCNL.Meticulousevaluationoftheriskfactorspreoperativelyistheinitialstepinthepreventionofcolonperforation.AbdominalCTisthebestdiagnostictool.TimelydiagnosisplaysanessentialroleinthemanagementofthisPCNLcomplication.Althoughextraperitonealcolonperforationmaybemanagedconservatively,surgeryisrequiredforintraperitonealcolonperforation.Delayeddiagnosismayleadtoseriousconsequences,andsurgicalmanagementisthemandatorytreatmentwithextraperitonealcolonperforation.

percutaneousnephrolithotomy；intestinalperforation；colon；intraoperativecomplications；perioperativecomplications；urinarycalculi

2016-02-22

2016-03-30

劉清學(xué)(1977-)，男(漢族)，副主任醫(yī)師.研究方向：泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療、尿動力學(xué).E-mail：pxmn120@gmail.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.013