孫燕+蔡定芳

摘 要 非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙是血管性認(rèn)知功能障礙的早期階段，具有可逆性，故對(duì)該病的防治倍受關(guān)注。本文就目前中、西醫(yī)對(duì)非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙的認(rèn)識(shí)及其治療方法作一概述，以期為該病的臨床治療和科研活動(dòng)提供一些新思路。

關(guān)鍵詞 非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙 血管性認(rèn)知功能障礙 血管性癡呆

中圖分類號(hào)：R749.13 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2016）15-0012-04

Research situation of Chinese and Western medicine to non-dementia vascular cognitive impairment*

SUN Yan1**， CAI Dingfang2（1. Brain Department， Shuguang Hospital， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China；

2. TCM Department， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Non-dementia vascular cognitive impairment is an early stage of vascular cognitive impairment with reversibility， so prevention and treatment of this disease is much concerned. This article reviews the current knowledge and treatment of this disease with Chinese and Western medicine so as to provide some new ideas for its clinical treatment and scientific research.

KEY WORDS non-dementia vascular cognitive impairment； vascular cognitive impairment； vascular dementia

血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment， VCI）是由腦血管病的危險(xiǎn)因素（如高血壓、糖尿病、高脂血癥和高同型半胱氨酸血癥等）、顯性腦血管病（如腦梗死和腦出血等）或非顯性腦血管?。ㄈ缒X白質(zhì)疏松和慢性腦缺血等）引起的一組嚴(yán)重程度自輕度認(rèn)知功能損害至癡呆的臨床綜合征[1]，包括非癡呆性血管性認(rèn)知功能障礙（vascular cognitive impairment no dementia， VCIND）、血管性癡呆和阿爾茨海默病合并腦血管病亞型[2-3]。VCIND是VCI的早期階段，臨床表現(xiàn)為執(zhí)行力和注意力下降，而記憶力僅輕度受損。隨著對(duì)認(rèn)知功能領(lǐng)域的關(guān)注度提高，VCIND的診出率也越來(lái)越高，研究發(fā)現(xiàn)VCIND占VCI的26.1%[4]，且約40%的VCIND會(huì)在2年內(nèi)進(jìn)展為血管性癡呆[5]。我國(guó)是卒中發(fā)生大國(guó)，隨著卒中發(fā)病率的逐年升高，VCI的發(fā)病率也呈逐年上升趨勢(shì)，給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的照護(hù)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。VCIND概念的提出為VCI的早期識(shí)別及防治提供了理論依據(jù)，若能及早對(duì)VCIND予以預(yù)防和逆轉(zhuǎn)，重要意義不言而喻。本文就VCIND的中、西醫(yī)研究現(xiàn)況作一概要介紹。

1 中醫(yī)研究現(xiàn)況

1.1 病因病機(jī)

VCIND在古代文獻(xiàn)中無(wú)專門描述，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可見(jiàn)于健忘、善忘、喜忘、多忘和髓消等病證。歷代醫(yī)家很早就對(duì)神志病有了認(rèn)識(shí)。如《素問(wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“血并于下，氣并于上，亂而善忘。”其指出氣血紊亂導(dǎo)致善忘。《辨證錄》云：“痰積于胸中，盤踞于心外，使神明不清而成呆病矣。”其指出痰濁內(nèi)踞可造成神明不清，并提出了“治痰即治呆”的治法。《醫(yī)宗金鑒》云：“喜忘者……本有久瘀之血……故令喜忘也。”其指出內(nèi)有瘀血而喜忘。古代醫(yī)家也從實(shí)踐中得出了腦血管病與癡呆密切相關(guān)的結(jié)論。如《雜病源流犀燭·中風(fēng)》云：“中風(fēng)后善忘。”《臨證指南醫(yī)案》云：“中風(fēng)初期，神呆遺尿，老年厥中顯然?！痹诳偨Y(jié)和繼承前人對(duì)癡呆的理論認(rèn)識(shí)后，現(xiàn)代醫(yī)家結(jié)合西醫(yī)理論對(duì)VCIND有了更深入的理解。張綦慧等[6]認(rèn)為，VCIND應(yīng)屬于“呆病”之輕證，并指出其病位在腦，其本在腎，臟腑功能失調(diào)、氣血失和是其重要的發(fā)病基礎(chǔ)，痰瘀內(nèi)生、痹阻腦竅、毒損腦絡(luò)是其關(guān)鍵的發(fā)病病機(jī)。陳忠義等[7]認(rèn)為，VCIND主要是年老腎虛、臟腑失調(diào)，加上風(fēng)、火、痰、瘀多因素共同作用的結(jié)果，其病理基礎(chǔ)是腎精虧虛，發(fā)病關(guān)鍵是瘀血、痰濁[7-8]。劉屹等[9]認(rèn)為，痰瘀搏結(jié)、閉阻腦絡(luò)是VCIND的中心病理環(huán)節(jié)。韋云等[10]認(rèn)為，腦絡(luò)屬于“脈絡(luò)—血管系統(tǒng)”的一部分，瘀血阻于腦絡(luò)，脈絡(luò)不通，氣機(jī)郁滯，腦不能通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)發(fā)揮功能，致神機(jī)失用而現(xiàn)視空間能力及注意力損害。總之，VCIND其本在腎，與風(fēng)、火、痰、瘀等病理物質(zhì)密切相關(guān)。腎虛生精化髓失司，則腦髓漸空，神失所養(yǎng)，神機(jī)失用；而痰瘀等濁邪內(nèi)壅，易化熱生風(fēng)，風(fēng)火痰瘀夾雜，蘊(yùn)結(jié)壅積，致神機(jī)失用，漸成呆病。治療當(dāng)以補(bǔ)腎益髓、健脾祛痰、活血化瘀為基本法則。

1.2 中醫(yī)藥治療

1.2.1 中藥治療

中醫(yī)藥用于血管性癡呆由來(lái)已久，但對(duì)VCIND的研究時(shí)間只有10年左右，尚屬于初級(jí)階段。盡管如此，也已逐漸顯示出了中醫(yī)藥治療VCIND的優(yōu)勢(shì)。林卿等[11]采用補(bǔ)腎化痰祛瘀法治療40例VCIND患者，并以《簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表》（Minimum Mental State Examination， MMSE）和《蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表》（Montreal Cognitive Assessment， MoCA）評(píng)估患者的認(rèn)知功能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中藥治療組患者的認(rèn)知功能評(píng)分顯著高于西藥尼莫地平治療組患者，提示補(bǔ)腎化痰祛瘀法能有效改善VCIND患者的認(rèn)知功能。楊福海等[12]采用補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合胞磷膽堿鈉治療VCIND患者，結(jié)果顯示患者的Barthel指數(shù)（一種日常生活活動(dòng)能力評(píng)估量表）和MoCA評(píng)分以及中醫(yī)證候診斷積分的改善均顯著優(yōu)于尼莫地平聯(lián)合吡拉西坦治療組患者（均P<0.05）。顧超等[13]采用地黃益智方治療腎精虧虛兼痰瘀阻絡(luò)型VCIND患者并與鹽酸多奈哌齊治療作對(duì)照，結(jié)果顯示兩組患者治療后的MMSE和MoCA評(píng)分均提高且組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示地黃益智方和鹽酸多奈哌齊改善 VCIND患者認(rèn)知功能的效果相當(dāng)，但地黃益智方在改善患者Barthel指數(shù)和中醫(yī)癥狀（尤其是腰膝酸軟、頭暈耳鳴、失眠等）方面的作用顯著優(yōu)于鹽酸多奈哌齊（均P<0.05）。白潔等[14]采用谷紅注射液治療VCIND患者，發(fā)現(xiàn)可顯著改善患者的MoCA評(píng)分，并使脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2水平下降。羅家祺等[15]采用活血化痰法治療VCIND患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與石杉?jí)A甲治療相比，采用活血化痰法治療可顯著改善VCIND患者的認(rèn)知功能，原因可能與改善了血清甘油三酯、總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平以及凝血酶時(shí)間有關(guān)。王慶海等[16]的研究發(fā)現(xiàn)，與吡拉西坦相比，芪參還五膠囊對(duì)VCIND患者的認(rèn)知功能、血脂水平和血液流變學(xué)具有顯著的改善作用（均P<0.05）。雙曉萍等[17]檢索了1980—2014年發(fā)表在國(guó)內(nèi)雜志上的有關(guān)中醫(yī)藥治療VCIND患者的臨床隨機(jī)、對(duì)照試驗(yàn)文獻(xiàn)，并從檢出的47篇文獻(xiàn)中篩選出19篇進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示中醫(yī)藥治療VCIND患者的效果優(yōu)于西醫(yī)一般常規(guī)治療。

1.2.2 針灸治療

針灸治療具有操作簡(jiǎn)便、副作用小、適用范圍廣等特點(diǎn)，近年來(lái)也已被用于VCIND患者的治療，并顯示有良好的效果。廖穆熙等[18]采用電針“智七針”（神庭穴、雙側(cè)本神穴和“四神針”）療法治療VCIND患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與尼莫地平治療相比，“智七針”療法改善患者M(jìn)oCA評(píng)分的作用更優(yōu)。蘇志偉等[19]采用益腎通督法針灸治療VCIND患者，發(fā)現(xiàn)能有效提高患者的記憶力，改善其認(rèn)知功能。蔡斐[20]采用“醒腦開竅”針?lè)ㄅc“智三針”結(jié)合治療VCIND患者，發(fā)現(xiàn)在改善畫鐘試驗(yàn)結(jié)果以及《韋氏記憶量表》Ⅱ子量表中的延遲故事回憶和MoCA評(píng)分上的作用顯著優(yōu)于西藥尼莫地平治療。

2 西醫(yī)研究現(xiàn)況

2.1 發(fā)病機(jī)制

VCIND與血管性癡呆密切相關(guān)，發(fā)病機(jī)制相同，已知的血管性癡呆危險(xiǎn)因素如糖尿病、高血壓、高血脂、心臟病、高同型半胱氨酸血癥、頸動(dòng)脈狹窄、吸煙和肥胖等也同樣是VCIND發(fā)生的高危因素。此外，有研究顯示，腦白質(zhì)疏松是VCIND發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，且腦白質(zhì)疏松和梗死灶的數(shù)量及其所處部位與認(rèn)知功能減退有顯著的相關(guān)性[21-23]。糖代謝受損是VCIND發(fā)生的另一獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[24]。血清總甲狀腺激素和游離甲狀腺激素水平降低亦可能與VCIND的發(fā)生相關(guān)[25-26]。江波等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，VCIND患者存在明顯的血流動(dòng)力學(xué)異常和腦供血不足現(xiàn)象。雖然VCIND相關(guān)研究為數(shù)眾多，但其發(fā)病機(jī)制迄今仍不完全清楚，有待今后繼續(xù)深入的探索。

2.2 西藥治療

VCIND的治療尚無(wú)特效藥，對(duì)其危險(xiǎn)因素的預(yù)防也即腦血管病的二級(jí)預(yù)防，改善認(rèn)知功能則參考阿爾茨海默病的治療方法，主要用藥[28]包括：①膽堿酯酶抑制劑，如鹽酸多奈哌齊、石杉?jí)A甲、加蘭他敏和卡巴拉汀等；②改善腦代謝的藥物，如尼麥角林、丁咯地爾、長(zhǎng)春胺和環(huán)扁桃酯等；③神經(jīng)細(xì)胞保護(hù)劑，包括鈣拮抗劑和N-甲基-D-天冬氨酸受體阻斷劑，如尼莫地平、美金剛等；④雌激素類制劑。目前認(rèn)為，鹽酸多奈哌齊和美金剛都對(duì)VCI的治療有一定的效果[29]。江波等[30]的研究發(fā)現(xiàn)，石杉?jí)A甲能改善VCIND患者的計(jì)算力、短程記憶力和語(yǔ)言表達(dá)能力。胡運(yùn)新等[31]的研究發(fā)現(xiàn)，丁苯酞能有效改善腦小血管病伴發(fā)VCIND患者的MMSE和MoCA評(píng)分，提高認(rèn)知功能，使腦電圖慢化程度顯著減輕，甚至出現(xiàn)正常腦電圖。吳偉等[32]的研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可提高VCIND患者的視空間與執(zhí)行能力、語(yǔ)言和延遲記憶測(cè)驗(yàn)得分，改善認(rèn)知功能。

3 存在的問(wèn)題

VCIND由多種因素共同作用所致，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且迄今仍不完全清楚。而患者和醫(yī)生在急性期腦梗死后多較關(guān)注肢體功能障礙，對(duì)VCIND則往往忽視，一旦發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降，常已達(dá)到血管性癡呆階段。VCIND的漏診與血管性癡呆發(fā)病率提高相關(guān)。在VCIND的治療上，目前尚無(wú)特效藥，僅是對(duì)癥治療，且有一定的副作用。

中醫(yī)藥具有治療手段多樣、副作用小和標(biāo)本兼治等特點(diǎn)。但對(duì)VCIND治療，尚缺乏大樣本量、高質(zhì)量的隨機(jī)、對(duì)照臨床試驗(yàn)，在診斷、辨證分型和療效判定標(biāo)準(zhǔn)上也不一致，且療程較短、缺乏長(zhǎng)期隨訪結(jié)果，致使影響了中醫(yī)藥用于VCIND治療的可信度。希望中醫(yī)藥今后能夠借鑒西醫(yī)的神經(jīng)生化、神經(jīng)心理、神經(jīng)電生理和功能性神經(jīng)影像學(xué)等多種檢測(cè)手段和評(píng)價(jià)方法，在VCIND治療研究方面取得更好的進(jìn)展。

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