曹喬英，汪川東（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院：.ICU；.體檢科 404000）

無肝素化連續(xù)性腎臟代替療法在重癥患者中應用的可行性和安全性

曹喬英1，汪川東2（重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院：1.ICU；2.體檢科 404000）

目的探討無肝素化連續(xù)性腎臟代替療法（CRRT）在重癥患者中應用的可行性和安全性。方法選取2013年12月至2015年1月該院收治的86例危重癥患者作為研究對象，所有患者均行CRRT進行治療。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各43例。對照組患者采取局部肝素連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）模式，觀察組采取無肝素化的CVVH模式，即采用肝素生理鹽水溶液進行預沖洗濾器和管路。對比分析兩組患者治療前后的凝血指標變化、體外循環(huán)的凝血情況及出血并發(fā)癥。結(jié)果與治療前比較，兩組患者治療后凝血酶原時間、凝血酶時間無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而活化部分凝血酶時間（APTT）顯著延長，纖維蛋白原（FBG）、D二聚體（D-Dimer）均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組的APTT、FBG、D-Dimer較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組濾器和管路凝血狀況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組患者出血并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論無肝素化CRRT在重癥患者的治療中具有重要價值，尤其是對具有出血傾向的患者具有良好的安全性，值得推廣。

腎替代療法；肝素/治療應用；危重??；血液濾過

連續(xù)性腎臟代替療法（CRRT）是指采用血液濾過設備在連續(xù)24 h內(nèi)將體內(nèi)代謝廢物及有毒物質(zhì)進行過濾后，再將血液引流回體內(nèi)循環(huán)的過程，以此來代替受損的腎功能［1］。目前該方法已廣泛應用于重癥患者的治療中［2］。然而，由于CRRT持續(xù)時間較長，長時間的血液-管路/濾器接觸，將激活凝血系統(tǒng)，引起管路阻塞等［3］。因而常采取肝素抗凝，以確保體外循環(huán)的順利進行。但是給予抗凝后患者大多因此產(chǎn)生出血性疾病，尤其是對具有出血高危風險的患者而言更為嚴重。為此，本院在重癥患者中采用無肝素化CRRT進行治療，取得良好效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年12月至2015年1月本院收治的86例危重癥患者作為研究對象，所有患者均行CRRT進行治療。采用隨機數(shù)字表法將其隨機分為對照組和觀察組，各43例。對照組中男23例，女20例；年齡21～76歲，平均（42.16±13.40）歲；急性左心室衰竭6例，急性呼吸窘迫綜合征11例，急性腎功能衰竭7例，重癥胰腺炎11例，高血鉀癥2例，膿毒血癥休克6例。觀察組中男22例，女21例；年齡19～77歲，平均（41.67± 12.38）歲；急性左心室衰竭5例，急性呼吸窘迫綜合征13例，急性腎功能衰竭7例，重癥胰腺炎12例，高血鉀癥1例，膿毒血癥休克5例。所有患者均經(jīng)臨床確診，并均伴不同程度的出血傾向。兩組患者性別、年齡、病情等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者均予以連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，采用百特Acquarius血液凈化機，濾器為AV600S聚砜膜，置換液為碳酸氫鹽置換液，輸入前完全稀釋，根據(jù)患者自身病情合理調(diào)配電解質(zhì)成分及比例，控制流量在3000mL/h左右，血流量150mL/min始，控制在180mL/min以下，依據(jù)患者自身情況合理設置超濾量。采用單針雙腔導管進行深靜脈置管，以建立體外循環(huán)，其中股靜脈置管52例，頸內(nèi)靜脈置管34例。所有患者均進行嚴密的心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化。

1.2.2操作方法對照組患者進行肝素局部抗凝。以30mL/min的流速從導管的動脈端進行靜脈滴注，另以20mL/min的流速在導管的靜脈端靜脈滴注葡萄糖酸鈣溶液。肝素以濾器總血液活化全血凝固時間（Act）值達到治療前140%為目標值，補鈣速度根據(jù)體內(nèi)鈣離子水平進行調(diào)整，一般不低于0.9 mmol/L為宜。觀察組在血液凈化前進行肝素溶液預沖洗濾器及管路。先以100 mL/min的速度（濃度為25 000U/L，1 000mL）預沖洗30min，然后用1 000mL生理鹽水沖洗，將肝素洗凈。治療過程中，管路和濾器每隔30min進行1次1 000mL生理鹽水沖洗。

1.2.3護理方法由于患者病情危重，又無家屬陪伴，加之大量血液引流體外，患者常產(chǎn)生焦慮等不良情緒，此時應做好心理護理，積極與患者溝通，幫助其消除不良心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。若患者情緒難以控制可適當給予鎮(zhèn)靜治療。行特級護理，嚴密監(jiān)測患者的生命體征變化、心電監(jiān)護等，每15分鐘記錄1次，如病情變化則立即處理。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，控制置換速度，嚴密監(jiān)測各種壓力的變化。做好導管護理，保持管路通暢，防止扭曲、折疊、脫管等的發(fā)生。嚴密觀測患者是否有誤出血情況的發(fā)生，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)則應減少肝素用量或改為無肝素化CRRT治療。本研究所有患者病情危重，抵抗力低下，應嚴格進行無菌操作，控制感染等并發(fā)癥，防止導管污染。治療結(jié)束后及時回血。

1.2.4觀察指標對比分析兩組患者治療前后的凝血指標，包括凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FbG）、D二聚體（D-Dimer）。兩組患者的體外循環(huán)凝血情況分為4級［4］，以無凝血為0級、輕微凝血為I級、濾器50%以上凝血為Ⅱ級、大部分凝血為Ⅲ級。Ⅱ級、Ⅲ級凝血則應技術更換濾器。

1.3統(tǒng)計學處理應用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者治療前后的凝血指標變化比較與治療前比較，兩組患者治療后PT、TT無明顯改變，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而APTT顯著延長，F(xiàn)BG、D-Dimer均明顯減少，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。治療后觀察組的APTT、FBG、D-Dimer較對照組均明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1　兩組患者治療前后的凝血指標變化比較

表1　兩組患者治療前后的凝血指標變化比較

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05。

凝血指標PT（s）TT（s）APTT（s）FBG（mmol/L）D-Dimer（ng/mL）對照組（n=43）治療前　治療后觀察組（n=43）治療前　治療后18.6±9.5 29.4±18.7 50.4±32.4 7.3±5.4 8.7±2.2 17.5±9.1 33.6±20.7 61.3±27.6a5.8±3.7a6.0±3.1a18.4±9.8 28.7±18.2 51.1±30.8 7.4±4.2 8.7±2.6 17.2±8.9 32.9±20.4 54.7±33.5ab3.2±2.6ab4.2±1.3ab

2.2兩組患者濾器和管路凝血情況比較兩組患者濾器和管路凝血情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2　兩組患者濾器和管路凝血情況比較［n（%）］

2.3兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組患者出血并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.945，P＜0.05）。見表3。

表3　兩組患者出血并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3　討　論

連續(xù)性血液凈化在搶救危重癥患者中具有重要作用，然而必須依賴可行性和安全性較高的抗凝技術作為支持［5］。最佳抗凝方案為之作用與體外循環(huán)路徑而不影響體內(nèi)抗凝，并且抗凝作用顯著卻不增加出血風險，且無全身不良反應。肝素主要通過加強抗凝血酶Ⅲ與凝血酶的親和性進而發(fā)揮抗凝作用，此外，其還可抑制血小板的聚集［6-7］。然而，當患者體內(nèi)抗凝血酶Ⅲ缺乏時，肝素的抗凝作用就難以發(fā)揮［8］。與此同時，凝血酶被抑制后APTT及PT延長，導致了出血并發(fā)癥的風險增加，甚至導致血小板減少癥。

本研究中，治療后采用無肝素化CRRT患者的APTT、FBG及D-Dimer較對照組降低，說明觀察組凝血機制相對較好，能夠較好地規(guī)避出血風險。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的出血并發(fā)癥發(fā)生率為16.28%，顯著低于對照組的51.1%，也說明了這一點。觀察組患者的體外循環(huán)凝血情況聯(lián)合對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明即使在無肝素抗凝的條件下，預沖洗所產(chǎn)生的抗凝效果依然可以保持管路的通常，和持續(xù)局部肝素輸入的效果相當。無肝素化CRRT通過預沖洗濾器及管路、增大稀釋比例及血流量、減少氣血混合及間斷生理鹽水沖洗次數(shù)等來保障體外循環(huán)的抗凝效果［9］。不應用肝素的持續(xù)靜脈滴注，對減少臨床上的出血事件具有重要作用，尤其是對一些具有出血傾向的患者，采用無肝素化CRRT效果更佳［10］。

綜上所述，無肝素化CRRT在重癥患者的治療中具有重要價值，尤其是對具有出血傾向的患者具有良好的安全性，值得推廣。護理人員應充分掌握這種技術，可使更多需要血液凈化治療的有高危出血風險的危重患者獲得救治。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.02.047

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1009-5519（2016）02-0276-02

2015-09-02）