安　媛，王　娟，鄧陽彬，楚建平

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710002)

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285例急性中毒患兒相關(guān)因素分析

安媛，王娟，鄧陽彬，楚建平

(西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710002)

目的回顧性分析西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(PICU)2010年8月至2014年8月收治的285例急性中毒病例資料，總結(jié)兒童急性中毒的相關(guān)因素及治療情況。方法對(duì)285例急性中毒病例按中毒發(fā)生的年齡、性別、原因、分類、治療等不同情況進(jìn)行分析討論，并預(yù)見積極有效的預(yù)防措施、評(píng)估血液凈化的治療效果。結(jié)果①285例中毒患兒中意外中毒234例，以1～3歲為中毒的主要年齡段(47.7%)，且男童發(fā)生率高。6、7、8月份為發(fā)病高峰。中毒主要發(fā)生在家中(93.3%)，其中農(nóng)村(85.9%)發(fā)生率較城市高。中毒的原因主要是以誤服為主，其中農(nóng)村以非藥物中毒為主(77.1%)，城市以藥物中毒為主(70%)；②中毒后主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)及消化系統(tǒng)癥狀，易合并多臟器功能障礙；③血液凈化治療的搶救成功率97.9%。結(jié)論中毒的預(yù)防和急救是關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)藥品市場(chǎng)管理，家庭對(duì)農(nóng)藥與藥物的監(jiān)管和宣教，重視兒童的心理變化，避免有意識(shí)行為所致的中毒。血液凈化治療在急性中毒治療中是重要的手段，有良好的效果。

中毒；相關(guān)因素；血液凈化治療；留守兒童

[Abstract]ObjectiveToretrospectivelyanalyzetheclinicaldataof285childrenpatientswithacutepoisoningadmittedinPICUofXi’anChildren’sHospitalfromAugust2010toAugust2014andtosummarizetherelevantfactorsandtreatments.MethodsThecaseswerediscussedintermsofage,gender,cause,classificationandtreatment,andtherapeuticefficacyofpreventivemeasuresandbloodpurificationwereevaluated.ResultsTherewere234casesofaccidentalpoisoning,andthemajorageperiodofpoisoningwas1-3yearold(47.7%).Itwasmorefrequentlyfoundinboys.PoisoningpeakwasatJune,JulyandAugust.Mostpoisoninghappenedathome(93.3%),andtheincidencewashigherinruralareas(85.9%)thaninurbanareas.Theleadingcauseofpoisoningwasaccidentaladministration.Thenon-drugpoisoningmostlyhappenedinruralareas(77.1%)anddrugtoxicitymostoccurredinurbanareas(70%).Poisoningprimarilyaffectednervousanddigestivesystem,andmightcausemultipleorgandysfunctionsyndromeeasily.Rescuesuccessrateofbloodpurificationwas97.9%.ConclusionPrecautionandfirst-aidforpoisoningplaythekeyrolesforcuringpatients.Thesupervisionofmedicalmarketandtheeducationonpesticideandmedicineforfamilyshouldbeenhanced.Attentionshouldbepaidonpsychologicalchangesofchildrentoavoiddeliberatepoisoning.Thebloodpurificationisthemostimportantandeffectivetreatmenttocureacutepoisoning.

[Keywords]poisoning;relevantfactors;bloodpurification;left-behindchildren

急性中毒是指具有毒物作用的物質(zhì)進(jìn)入人體后，引起的器官和組織的器質(zhì)性或功能性損害。此病是小兒常見疾病，因其發(fā)病急，進(jìn)展快，對(duì)患兒的生命有極大的威脅，也是小兒常見死亡原因之一。隨著留守兒童的增多及年長(zhǎng)兒心理變化，近幾年急性中毒的患兒不斷增多。西安市兒童醫(yī)院在開展血液凈化治療后，急性中毒患兒治愈率不斷增加，取得了良好的療效。現(xiàn)將我院收治的285例急性中毒病例進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的干預(yù)措施及治療方法。

1臨床資料與方法

1.1一般資料

2010年8月至2014年8月西安市兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(PICU)共收治285例急性中毒患兒。男156例，女129例；0～1歲2例(0.7%)，1～3歲135例(47.4%)，3～6歲69例(24.2%)，6～12歲60例(21.1%)，>12歲19例(6.6%)。年齡最小10個(gè)月5天，年齡最大13歲10個(gè)月，年齡中位數(shù)4.1歲。

1.2方法

回顧性分析入選病例，患兒發(fā)生中毒的時(shí)間分布、誘因、中毒的地點(diǎn)及途徑。所有入選病例均進(jìn)行正規(guī)的內(nèi)科治療。毒物清除、拮抗及血液凈化治療，評(píng)估治療效果。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)本次研究所取得的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率表示。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)

主要表現(xiàn)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀189例(66.3%)，表現(xiàn)為意識(shí)改變、抽搐；消化系統(tǒng)癥狀48例(16.8%)，表現(xiàn)為惡心、嘔吐；呼吸系統(tǒng)癥狀29例(10.2%)，表現(xiàn)為呼吸急促、呼吸節(jié)律不齊；皮膚癥狀15例(5.3%)；無癥狀19例(6.7%)；其中引起多臟器功能障礙的有45例(15.8%)。

2.2流行病學(xué)特點(diǎn)

根據(jù)對(duì)285例中毒患兒分析，男女比例為1.21:1；男孩稍多于女孩，考慮原因?yàn)槟泻⑴c女孩性格差別有關(guān)。1～3歲為中毒的主要年齡段，占47.4%。中毒在每個(gè)季節(jié)均可發(fā)病，但6、7、8月份為發(fā)病高峰，考慮與放假后缺少管理、蜂蟄傷及毒蕈中毒的高發(fā)季，以及因?yàn)閷W(xué)習(xí)成績(jī)等問題造成的自殺比例升高有關(guān)。中毒主要發(fā)生在家中，占92.8%，且主要發(fā)生在農(nóng)村，而且以留守兒童為主。中毒的原因主要是以誤服為主，其中以非藥物中毒為主，主要是殺蟲鼠劑。雖非意外中毒的數(shù)量不多，但值得重視的是49例患兒選擇性自殺，12歲以上患兒占19例。

2.2.1季節(jié)分布

1～3月68例，4～6月85例，7～9月87例，10～12月45例。具體人數(shù)分布見圖1。圖中顯示6、7、8月份為發(fā)病高峰。

圖1中毒人數(shù)在不同月份的分布圖

Fig.1Distributionmapofthenumberofpoisoningcasesindifferentmonths

2.2.2中毒的城鄉(xiāng)分布

家中中毒266例(93.3%)，家外中毒19例(6.7%)。城市發(fā)病兒童40例(14%)，農(nóng)村發(fā)病兒童245例(86%)，其中留守兒童152例。

2.3中毒原因

意外中毒234例(82.1%)，其中自己誤服195例，同家長(zhǎng)誤食19例。非意外中毒51例(17.9%)，其中2例為母親同時(shí)服毒自殺，其余原因依次為父母打罵(學(xué)習(xí)、上網(wǎng))、老師批評(píng)、同學(xué)吵架、自覺父母偏愛弟妹。

2.4中毒種類

藥物中毒84例(29.5%)：神經(jīng)系統(tǒng)藥物54例(卡馬西平27例，安定6例，五氟利多5例，氯硝安定4例，氯氮平4例，苯巴比妥3例，鹽酸氯丙嗪2例，奧卡西平1例，鹽酸苯海索1例，佐匹克隆1例)；消化道藥物15例(地芬諾酯15例)；呼吸道藥物7例(氨茶堿4例，麻黃堿2例，枸櫞酸噴托維林片1例)；心血管系統(tǒng)3例(地高辛2例，胺碘酮1例)；抗生素2例(阿莫西林片2例)；戒毒藥2例；中藥1例(山豆根1例)。

非藥物中毒201例(70.5%)：殺蟲鼠劑141例(有機(jī)磷類57例，滅鼠劑38例，百草枯28例，菊酯類5例，克百威2例，芽畏仲丁靈1例，氨基甲酸酯1例，氟樂靈1例，復(fù)合或不明成分8例)；植物類13例(毒蘑菇11例，曼陀羅1例，苦杏仁1例)；動(dòng)物類9例(蜂毒8例，魚膽1例)；霉變食物10例；有毒氣體8例(一氧化碳6例，磷化氫2例)；消毒劑8例(84消毒液5例，洗潔凈3例)；潤(rùn)滑劑6例；汽油4例；白酒2例。

中毒患兒以農(nóng)村患兒為主，占總?cè)藬?shù)的85.9%，且中毒種類農(nóng)村及城市患兒有明顯區(qū)別，農(nóng)村患兒以農(nóng)藥為主要中毒種類，而城市患兒以藥物中毒為主。具體分布情況見表1。

表1城市與農(nóng)村中毒種類的分布情況

Table1Distributionofpoisoningspeciesinurbanandruralareas

中毒種類 城市 農(nóng)村 例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)例數(shù)(n)構(gòu)成比(%)藥物2870.05622.9農(nóng)藥0014157.6化學(xué)劑1025.0176.9動(dòng)植物00228.9食物(含酒)25.093.7總計(jì)40100.0245100.0

2.5治療情況

雖中毒后6小時(shí)之內(nèi)送患兒到醫(yī)院救治的家長(zhǎng)較多，共252例，但僅有34例家長(zhǎng)在家中中毒后及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行相應(yīng)處理。所有收治的患兒按急性中毒的處理原則進(jìn)行針對(duì)性措施，包括洗胃、導(dǎo)瀉、加快毒物排泄、保護(hù)重要臟器功能等治療。其中對(duì)于病情危重的患兒，血液凈化治療起著舉足輕重的作用，且取得了良好的效果。共有199例行血液凈化治療，見表3。其中有185例行血液灌流治療，10例行血液灌流(HP)+連續(xù)性血液透析濾過(CVVHDF)治療，4例行血漿置換(PE)+連續(xù)性血液透析濾過治療。治愈266例，好轉(zhuǎn)出院12例(均系百草枯中毒，出院時(shí)胸部CT已出現(xiàn)早期雙肺紋理增重表現(xiàn))，放棄治療4例(均系百草枯中毒，3例行血液凈化治療后無明顯好轉(zhuǎn)，家長(zhǎng)放棄治療，電話隨訪均已死亡)，死亡3例(戒毒藥中毒1例，轉(zhuǎn)入我院時(shí)已在外院心肺復(fù)蘇，入院后約2小時(shí)死亡；1例系毒蘑菇中毒，血液凈化治療過程中2小時(shí)后死亡；1例為蜂蜇傷，入院后4小時(shí)死亡，未能予以血液凈化治療)。

表2中毒患兒血液凈化治療方式及治療效果(n)

Table 2 Blood purification treatment and effect for poisoningin children(n)

3討論

3.1兒童中毒年齡特點(diǎn)

兒童由于缺乏自我保護(hù)及安全防護(hù)常識(shí)，成為中毒發(fā)生的高危人群[1]。在我國(guó)，14歲以下兒童的重要死因是意外損害，其中中毒占據(jù)意外死亡的第3位[2]。因?yàn)閮和男睦硖幱诎l(fā)育成長(zhǎng)時(shí)期，好奇心強(qiáng)，活動(dòng)力及范圍強(qiáng)，喜歡用口來探索世界，容易誤服有害的物質(zhì)。1～3歲的兒童正處于活動(dòng)范圍不斷增大，接觸周圍事物增多，好奇心重，但對(duì)各種危險(xiǎn)的識(shí)別能力不足時(shí)期，故更容易發(fā)生中毒。在此次研究的285例患兒中135例患兒為此年齡段患兒，占總?cè)藬?shù)的47.4%。年長(zhǎng)兒由于與社會(huì)接觸增多，外界環(huán)境對(duì)其影響越來越大，常引起心理、行為、精神等方面的不穩(wěn)定，故易在受到挫折時(shí)產(chǎn)生自殺傾向。此次研究中非意外中毒者，除2例是因?yàn)槟赣H喂藥同時(shí)自殺外有49例患兒選擇自殺，主要原因?yàn)橛捎趯W(xué)習(xí)或上網(wǎng)問題父母打罵、老師批評(píng)、同學(xué)吵架、自覺父母偏愛弟妹；而其中有19例患兒年齡為12歲以上，最大的年齡為13歲10月。因此，兒童中毒年齡段與兒童心理、發(fā)育成長(zhǎng)時(shí)期有著密切的關(guān)系。

3.2兒童中毒地點(diǎn)及種類特點(diǎn)

此次研究的285例患兒中有245例來自農(nóng)村，農(nóng)村兒童發(fā)生中毒的幾率明顯高于城市兒童，大約是城市患兒的7倍。農(nóng)村兒童的主要中毒種類為殺蟲鼠藥，占57.6%，與國(guó)內(nèi)報(bào)道相似[3]。主要因?yàn)樯钤谵r(nóng)村兒童接觸殺蟲鼠藥機(jī)會(huì)比城市兒童多，且由于我國(guó)社會(huì)政治經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，越來越多的青壯年農(nóng)民走入城市，在廣大農(nóng)村也隨之產(chǎn)生了一個(gè)特殊的未成年人群體——留守兒童，這些兒童在隔輩老人的監(jiān)護(hù)下，容易看護(hù)不周，且老人本身以低文化水平居多，監(jiān)管力及安全意識(shí)差。本科收治的38例鼠藥中毒的患兒，其中31例都是因?yàn)榛純赫`服了沾有鼠藥的食物而中毒，而死亡的1例患兒是由于所有家人食用了自采的蘑菇中毒。13例未及時(shí)送醫(yī)者中的7例是因?yàn)楸O(jiān)護(hù)人自認(rèn)為誤服的藥物對(duì)孩子沒什么傷害。而城市兒童，中毒的種類以藥物為主，這些家庭對(duì)家中藥物無監(jiān)管，有些家庭中的藥物兒童可以非常容易得到。其次引起我們注意的是有10例非意外中毒的患兒，為獨(dú)生子女，家長(zhǎng)溺愛，容易任性，加之目前城市學(xué)校追求升學(xué)率，學(xué)習(xí)及思想壓力過重，家長(zhǎng)忙于工作，缺少與子女之間的交流，遇到困難容易產(chǎn)生輕生的念頭[4]。

3.3兒童中毒的治療情況

血液凈化治療是將人體的血液引出體外，利用吸附、透析、濾過、親和層析、膜分離等原理，清除血液中異常溶質(zhì)和代謝產(chǎn)物，然后再將凈化后的血液回輸體內(nèi)，因此血液凈化不僅可以從血液中直接而迅速的清除藥物或毒物，終止其對(duì)器官的毒理作用，同時(shí)還有維持及替代重要臟器功能、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的作用[5-6]，其中HP是借助體外循環(huán)式血液通過有吸附作用的灌流器以清除毒物。本院均使用的是樹脂血流灌流器。因灌流器對(duì)多種化合物產(chǎn)生很強(qiáng)的親合及吸附作用，故受蛋白結(jié)合率的影響相對(duì)較小，可用于清除易于蛋白結(jié)合的藥物或毒物中毒，也能很好地清除不易透過濾過膜的大分子藥物和毒物，尤其適用于脂溶性高、體內(nèi)分布容量大的中毒救治。因此在救治如巴比妥類、苯二氮卓類、三環(huán)類抗抑郁藥及有機(jī)磷、毒鼠強(qiáng)中毒的患兒時(shí)取得了良好的效果。所有收治的有機(jī)磷中毒及毒鼠強(qiáng)中毒患兒無死亡病例。

血液濾過(HF)可清除相對(duì)分子質(zhì)量1 000或更大相對(duì)分子質(zhì)量的物質(zhì)，尤其適用具有高度組織結(jié)合力或細(xì)胞內(nèi)分布或由器官組織向血中再分布速率緩慢的藥物或毒物，對(duì)于有多臟器功能損害和炎性反應(yīng)的患兒還能起到非特異清除炎性介質(zhì)的作用。血液透析(HD)是清除相對(duì)分子質(zhì)量在500以下，水溶性高、蛋白結(jié)合率低的毒物，在中毒引起腎功能障礙或嚴(yán)重酸堿平衡紊亂或離子紊亂，HD可作為支持療法。血漿置換(PE)是分離血細(xì)胞和血漿，棄去血漿，按一定比例補(bǔ)充相當(dāng)量的正常血漿、電解質(zhì)，從而清除血漿中毒物的血液凈化技術(shù)，常用于清除與血漿蛋白結(jié)合率高又不易被HD、HP所清除的藥物、毒物中毒[7]。

3.4兒童中毒的預(yù)防

雖我國(guó)政府早就規(guī)定對(duì)滅鼠藥明令禁止生產(chǎn)、銷售和使用，但鼠藥中毒的患兒還是占據(jù)了13.3%(共38例)。另外應(yīng)警惕百草枯中毒，此藥是世界除草劑市場(chǎng)上第二大滅草劑，對(duì)人、畜有很強(qiáng)的毒性作用，口服后吸收快，主要蓄積在肺和肌肉中，排泄緩慢，毒性作用可持續(xù)存在。因目前無解毒藥，死亡率極高，且可造成肺纖維化。因此國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)對(duì)這些毒性大，無特殊解毒藥，傷害大的藥品監(jiān)管，其次藥品市場(chǎng)管理存在的薄弱環(huán)節(jié)，對(duì)劇毒藥物未按規(guī)定管理執(zhí)行，均不可小視。

其次，中毒后僅有34例患兒家長(zhǎng)在家中第一時(shí)間進(jìn)行中毒的處理，甚至有7例患兒在家長(zhǎng)明知已誤服藥物仍未及時(shí)就診，直到患兒出現(xiàn)癥狀后才就醫(yī)，這說明對(duì)于急性中毒父母或監(jiān)護(hù)人嚴(yán)重缺少中毒防治知識(shí)，學(xué)校缺少對(duì)兒童的健康教育課程。

兒童意外傷害是21世紀(jì)兒童非常重要的健康問題，為了更好地保障兒童的生命健康，減少因中毒所致的死亡傷殘率，應(yīng)從根本上杜絕兒童急性中毒的發(fā)生，同時(shí)提高救治技術(shù)[8-9]。在杜絕急性中毒發(fā)生中，全社會(huì)應(yīng)多關(guān)心、愛護(hù)兒童，首先藥品市場(chǎng)應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管力度，加強(qiáng)對(duì)家長(zhǎng)及監(jiān)護(hù)人的安全教育，普及中毒的安全知識(shí)，其次應(yīng)多與年長(zhǎng)的孩子溝通、交流，傾聽孩子的聲音，了解孩子的心理，陪孩子一起渡過心理脆弱期及疑惑期。血液凈化治療目前是兒童急性中毒的重要手段，且已取得良好治療效果，但對(duì)于如百草枯中毒這種尚無特效解毒劑，毒性大，很快出現(xiàn)多臟器功能衰竭的中毒患兒，應(yīng)重視全身支持療法及不斷的提高救治技術(shù)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：潘凱麗]

Relevant factors of 285 children with acute poisoning

AN Yuan，WANG Juan，DENG Yang-bin，CHU Jian-ping

(Pediatric Intensive Medicine, Xi’an Children’s Hospital, Shaanxi Xi’an 710002, China)

2014-12-23

安媛(1978-)，女，回族，主治醫(yī)師，主要從事兒科重癥監(jiān)護(hù)工作。

王娟，副主任醫(yī)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2016.01.025

R725.9

A

1673-5293(2016)01-0073-03