凌奕　金松　胡春霞　周晶晶　許育寧　張檸

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科 產(chǎn)前診斷中心，海南 海口　570201)

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不同基因型地中海貧血胎兒的大腦中動(dòng)脈血流特征

凌奕金松胡春霞周晶晶許育寧張檸

(海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)科 產(chǎn)前診斷中心，海南 ?？?70201)

目的通過研究不同基因型地中海貧血胎兒的大腦中動(dòng)脈血流特征表現(xiàn)，評(píng)估胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值速度(MCV-PSV)在預(yù)測不同基因型地貧的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法自11～14周開始，每月一次測量患病胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值。結(jié)果①重型α地貧MCV-PSV明顯增高，與其他基因組相比均有非常顯著性差異P<0.01；②HbH病組MCV-PSV較重型α地貧低，比輕型α地貧及正常組均高。胎兒大腦中動(dòng)脈血流對(duì)胎兒HbH病的預(yù)測：以輕度貧血>1.29 MOM為指標(biāo)，敏感性為66.67%(8/12)，特異性為94.44%(34/36)。結(jié)論①M(fèi)CA-PS預(yù)測胎兒重型α地貧無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確性高，敏感性100%，特異性94%，是產(chǎn)前篩查和診斷的有效途徑之一；②MCA-PS預(yù)測胎兒HbH病的敏感性為66.7%，特異性為94.4%；③重型β地貧胎兒MCA-PS無顯著改變。

地中海貧血；大腦中動(dòng)脈血流速度；不同基因型；胎兒

中國海南地區(qū)為地中海貧血高發(fā)地區(qū)，且該地區(qū)處于經(jīng)濟(jì)和文化落后的貧困地區(qū)。近年來衛(wèi)生行政系統(tǒng)積極開展地貧的防治、篩查和適宜技術(shù)推廣，超聲作為一種方便無創(chuàng)的技術(shù)在各級(jí)醫(yī)院得到廣泛的應(yīng)用并作為省級(jí)基層推廣項(xiàng)目加以培訓(xùn)，取得了顯著的效果，同時(shí)也為世界地貧領(lǐng)域的研究積累了極為寶貴的區(qū)域的和共性的臨床醫(yī)學(xué)研究資源。

胎兒的血液及循環(huán)系統(tǒng)于孕4周即產(chǎn)生，重型ɑ地貧胎兒由于重度貧血導(dǎo)致胎兒血液動(dòng)力學(xué)、心血管功能及全身各臟器形態(tài)學(xué)的逐步的病理生理改變，心臟代償性增大，而不斷發(fā)展和更新的超聲診斷系統(tǒng)恰好適應(yīng)了胎兒貧血水腫的臨床要求。目前世界上在超聲預(yù)測重型ɑ地貧方面的主要進(jìn)展[1-3]：①胎兒心胸直徑比(cardiothoracic ratio，CTR)、胎兒大腦中動(dòng)脈血流(MCA-PSV)及胎盤厚度(placental thickness)是重型地貧高發(fā)地區(qū)最好的預(yù)測指標(biāo)，目前在世界上幾個(gè)高發(fā)地區(qū)的重型地貧篩查中發(fā)揮著重要作用；②各項(xiàng)指標(biāo)在妊娠的不同階段敏感性和特異性不同。在早孕期胎兒心胸直徑比(CRT)是最有效的預(yù)測方法，中孕期MCA-PSV最準(zhǔn)確，兩者的聯(lián)合敏感性和特異性最高達(dá)100%；③多參數(shù)聯(lián)合提高預(yù)測的準(zhǔn)確性；④超聲指標(biāo)是目前重型ɑ地貧宮內(nèi)輸血治療唯一的監(jiān)測工具，MCA-PSV與胎兒貧血高度相關(guān)，是十分準(zhǔn)確的應(yīng)用指標(biāo)。

那么，MCA-PSV對(duì)于預(yù)測重型ɑ地貧及中間型ɑ地貧的無創(chuàng)產(chǎn)前診斷價(jià)值如何？不同基因型地貧MCA-PSV數(shù)值如何？本研究擬通過研究不同基因型地中海貧血胎兒的大腦中動(dòng)脈血流特征表現(xiàn)，評(píng)估胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值速度(MCV-PSV)在預(yù)測不同基因型地貧的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

1.1基本資料全部人群均為在海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心產(chǎn)檢的單胎孕婦。2010年1月至2015年12月在本院產(chǎn)前診斷中心因地中海貧血高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有創(chuàng)產(chǎn)前診斷69例，均獲胎兒地貧基因結(jié)果。研究項(xiàng)目均獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，孕婦簽署知情同意書者納入研究。孕婦平均年齡 (26.39±3.27)歲，平均孕齡 (18.19±2.17)周。重型α地貧16例，中間型α地貧12例，輕型α地貧12例；重型β和中間型β地貧5例，輕型β地貧5例；α合并β地貧12例；地貧基因檢測陰性11例。α地貧基因類型中包括海南省常見的(—SEA/)、(-α3.7)、(-α4.2)、(-αws)。β地貧基因類型中包括CD41-42、CD71-72、-28、IVS-Ⅱ-654。

1.2研究方法

1.2.1超聲診斷儀儀器采用美國GE Voluson E8及Voluson 730彩色多普超聲診斷儀，探頭頻率3.5 MHz。孕早期如經(jīng)腹部超聲圖像不滿意，則經(jīng)陰道超聲檢查。

1.2.2檢測方法

1.2.2.1胎兒MCA-PSV的檢測常規(guī)超聲顯示胎兒雙頂徑切面，平移見大腦基底動(dòng)脈Willianm環(huán)，取樣容積置放于大腦中動(dòng)脈的位置，每次采集選定5個(gè)形態(tài)一致的譜型，測量出MCA-PSV，儀器顯示MCA-PI、RI及S/D(圖1)。采用國際公認(rèn)的Mari等[4]的胎兒MCA-PSV參考值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，MCA-PSV使用中位數(shù)之倍數(shù)(multiples of the median，MOM)表示。

圖1　胎兒MCA-PSV的檢測

自11～14周開始每月一次測量胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值。于18～26周之間行羊水產(chǎn)前診斷。11～14周超聲檢查胎兒頭臀長、頸項(xiàng)透明層厚度(nuchal translucecy,NT)、胎兒心胸比(心胸面積比haert area/chest area HA/CA；心胸橫徑比haertthansverse diameter/thoracic diameter，HD/TD)。中孕14周以后，除常規(guī)產(chǎn)前檢查胎兒生長參數(shù)和胎兒結(jié)構(gòu)畸形篩查以外，同時(shí)檢測胎兒血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括大腦中動(dòng)脈血流峰值速度(middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV；pulse index，PI；resistant index，RI；systonic flow/diastonicflow S/D)，臍動(dòng)脈血流參數(shù)(umbilical artery PI、RI、S/D)，以及胎兒重度貧血篩查指標(biāo)，包括心胸比、胸腔積液、心包積液、四肢短小、肝脾腫大及腸管強(qiáng)回聲等。陽性(重型地貧)行引產(chǎn)時(shí)做臍穿查胎兒血常規(guī)，每次行臍穿前一周均測MCA-PSV。術(shù)中取羊水或臍帶血進(jìn)行地貧基因檢測。

1.2.2.2地貧基因的檢測羊水20 ml或臍血2 ml行胎兒地貧基因診斷。

1.2.2.3產(chǎn)科隨訪全部參加超聲檢查的孕婦隨訪至產(chǎn)后1個(gè)月。記錄胎兒地貧基因報(bào)告、臍血血紅蛋白數(shù)值以及妊娠結(jié)局。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際上Mari等[4]制定的胎兒MCA-PSV參考值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，以MCA-PSV等于1.0 MOM作為正常值；當(dāng)平均值>1.29MOM診斷輕度貧血；>1.5MOM診斷中度貧血；>1.55MOM診斷重度貧血。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。所有數(shù)據(jù)以x±s表示，各組間比較采用協(xié)方差分析，用F檢驗(yàn)。直線相關(guān)分析用于檢驗(yàn)兩參數(shù)之間的相關(guān)性。

MCA-PSV和Hb采用中位數(shù)的倍數(shù)(multiplesofthemedian，MOM)表示。采用Mari制定的胎兒MCA-PSV參考值作為標(biāo)準(zhǔn)，胎兒MCA-PSV>l.29MOM為輕度胎兒貧血，Hb<0.84MOM為輕度胎兒貧血，69例有創(chuàng)產(chǎn)前診斷病例MCV-PSV數(shù)據(jù)分布圖見圖2。

2　結(jié)果

2.1基因型分組標(biāo)準(zhǔn)①重型α(缺少4個(gè)α：巴氏兒--sea/--sea或—sea/QS或—sea/CS)；②HbH病(缺少3個(gè)α：--sea/α-3.7或—sea/α-4.2或—sea/WS；③重型β(β純合子或雙重雜合子)；④α+β(αβ兩種均有)；⑤α輕型(缺少2個(gè)α：--sea/αα，α-3.7/α-4.2,WS/WS，等)；⑥正常及其他(缺少1個(gè)α：靜止型α)；⑦β輕型(β攜帶)；

圖2　69例有創(chuàng)產(chǎn)前診斷病例MCV-PSV數(shù)據(jù)分布圖

2.2結(jié)果分析

2.2.1重型α地貧MCV-PSV明顯增高，與其他2～6組相比均有非常顯著性差異P<0.01。MCA-PSV預(yù)測胎兒重型α地貧敏感性100%，特異性94%。

2.2.2HbH病組MCV-PSV較重型α地貧低，較輕型α地貧及正常組均增高。胎兒大腦中動(dòng)脈血流對(duì)胎兒HbH病的預(yù)測：以輕度貧血大于1.29 MOM為指標(biāo)，敏感性為66.67%(8/12)，特異性為94.44%(34/36)。但與重型β地貧及α與β混合地貧組比較無顯著性差異。見圖3。

圖3　不同基因型MCV-PSV水平同一組不同字母表示不同類型間無顯著差異，P>0.05

2.2.3不同基因型MCV-PSV水平的順序依次為：重型α>HbH病>重型β>其他類型(4～7組之間無顯著差異，合并為第4組)，見圖4。

圖4　不同基因型MCV-PSV水平的順序圖

2.3結(jié)論①M(fèi)CA-PSV預(yù)測胎兒重型α地貧無創(chuàng)傷，準(zhǔn)確性高，敏感性100%，特異性94%，是產(chǎn)前篩查和診斷的有效途徑之一；②以輕度貧血大于1.29MOM為指標(biāo)MCA-PSV預(yù)測胎兒HbH病的敏感性為66.7%，特異性為94.4%，對(duì)于胎兒HbH病需綜合咨詢。

3　討論

3.1地中海貧血(thalassemia)是一種遺傳性慢性溶血性疾病，由于珠蛋白的合成障礙，降低了一些珠蛋白鏈合成速率，導(dǎo)致某種或某些肽鏈合成闕如或不足，其他肽鏈數(shù)量相對(duì)過剩，出現(xiàn)失衡，導(dǎo)致溶血性貧血，稱為地中海貧血。地中海貧血是海南地區(qū)最常見的單基因遺傳病，其中α-珠蛋白基因缺失型在黎族人群中攜帶者約38.0%。重型α地貧胎兒多在妊娠晚期形成死胎或者出生即死亡；重型β地貧血患兒出生后可存活，一般多在童年期夭折。重型地貧危害性大，死亡率高，目前沒有有效的治療方法。因此，目前主要是通過產(chǎn)前常規(guī)篩查和診斷，如使用絨毛活檢、羊膜腔穿刺、臍帶血穿刺等侵入性方法診斷胎兒重型地貧，從而阻止重型地貧胎兒的出生。隨著羊膜穿刺術(shù)的應(yīng)用，多普勒檢測技術(shù)的發(fā)展，應(yīng)用超聲多普勒檢測胎兒MCA血流速度成為診斷胎兒貧血類型的一種趨勢(shì)，能夠減少侵入性的傷害，并能夠降低風(fēng)險(xiǎn)。

3.2MCA血流參數(shù)指標(biāo)與胎兒地貧的關(guān)系

3.2.1不同類型地貧胎兒的MCA-PSV我國最常見的地貧類型為α和β地貧，其中重型α地貧胎兒在妊娠期即出現(xiàn)缺血，同時(shí)還可能伴有肝脾腫大等并發(fā)癥，重型α地貧胎兒多在妊娠晚期胎死腹中或者出生后即死亡。重型β地貧胎兒多在出生3～6個(gè)月內(nèi)發(fā)病，出現(xiàn)缺血癥狀，需要依靠輸血維持生命。Mari等[5,6]對(duì)具有貧血風(fēng)險(xiǎn)的胎兒進(jìn)行了大量的研究，結(jié)果表明，如果檢查結(jié)果MCA-PSV大于>1.5MOM，即可診斷胎兒貧血，建議采取介入檢查，對(duì)于MCA-PSV重型β>其他類型。以上超聲結(jié)果與胎兒地貧的臨床癥狀相符。

3.2.2MCA-PSV與胎兒Hb的關(guān)系有研究報(bào)道，可以應(yīng)用超聲多普勒檢測胎兒MCA-PSV來預(yù)測胎兒Hb，從而檢測胎兒貧血的程度。Mari等[4]長期觀察和研究應(yīng)用胎兒MCA-PSV診斷胎兒紅細(xì)胞同種異體免疫性貧血，研究結(jié)果顯示胎兒Hb與MCA-PSV之間呈線性相關(guān)，胎兒MCA-PSV和Hb之間的相關(guān)關(guān)系隨著貧血程度的加重更加顯著。Leung等[7]使用胎兒MCA-PSV、臍血流峰值、肝臟長度等參數(shù)指標(biāo)來預(yù)測胎兒貧血程度。同期有研究顯示7例重型a地貧患者在進(jìn)行臍血穿刺術(shù)前胎兒MCA-PSV明顯高于正常值，預(yù)測胎兒有重度貧血，術(shù)后發(fā)現(xiàn)臍血Hb均小于0.55MOM，進(jìn)一步確定胎兒有重型貧血，同時(shí)更有力的證實(shí)了Hb與MCA-PSV之間的相關(guān)關(guān)系，因此可以認(rèn)為檢測胎兒MCA-PSV可以作為預(yù)測胎兒是否為重型a地貧的一個(gè)可靠指標(biāo)。

3.2.3MCV-PS對(duì)于HbH病的預(yù)測價(jià)值本課題首次對(duì)胎兒HbH病的超聲進(jìn)行了探索性研究。對(duì)12例HbH病胎兒表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)進(jìn)行量化分析，結(jié)果顯示HbH病胎兒MCV-PS MOM值顯著低于重型α地貧(P<0.01)，較輕型α地貧及正常組均增高。胎兒大腦中動(dòng)脈血流對(duì)胎兒HbH病的預(yù)測：以輕度貧血1.29大于 MOM為指標(biāo)，敏感性為66.67%(8/12)，特異性為94.44%(34/36)。但與重型β地貧及α與β混合地貧組比較無顯著性差異。因此其預(yù)測有局限性，需綜合咨詢。

總之，胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰值速度預(yù)測胎兒重型地貧無創(chuàng)傷，發(fā)現(xiàn)早，準(zhǔn)確性高，是產(chǎn)前篩查和診斷的有效途徑之一。本研究結(jié)果提示MCA-PSV是預(yù)測胎兒重型a地貧的一個(gè)很好參數(shù)，超聲多普勒檢測胎兒MCA-PSV是一種安全、可靠、有效診斷胎兒貧血的非侵入性方法。應(yīng)用超聲多普勒檢測胎兒MCA-PSV預(yù)測胎兒重型a地貧優(yōu)于二維超聲檢測方法,MCA-PSV升高早于胎兒出現(xiàn)超聲圖像形體異常改變。我們認(rèn)為，對(duì)有重型a地貧風(fēng)險(xiǎn)而MCA-PSV<1.29MOM的胎兒可以考慮暫時(shí)無需行羊膜腔穿刺術(shù)、臍血穿刺術(shù)等侵入性診斷，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察MCA-PSV值的變化，從而減少侵入性操作；對(duì)于MCA-PSV>1.29MOM的胎兒則采取侵入性操作進(jìn)行胎兒地貧診斷。

本研究首次對(duì)不同基因型地貧胎兒MCV-PSV進(jìn)行研究，為超聲篩查和診斷胎兒地貧提供了依據(jù)。它是一種無創(chuàng)迅速、安全可靠、經(jīng)濟(jì)實(shí)用、重復(fù)性好的診斷方法，與羊膜腔穿刺、臍穿刺術(shù)等侵入性方法相比，是對(duì)胎兒及母親最安全的方法。超聲多普勒檢測胎兒MCA-PSV在診斷胎兒貧血方面將有著非常廣闊的應(yīng)用前景。

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編輯：宋文穎

ObjectiveBy analyzing themiddle cerebral artery peak systolic velocity of thalassemia fetuses with different genotypeto assess the value of using MCS-PSV to screen and diagnose fetal thalassemia.MethodThere were 69 cases of high risk pregnancies which went to invasive prenatal diagnosis and got final fetal genotype; the blood flow of the middle cerebral artery peak value is measured once a month since 16 week.Amniotic fluid prenatal diagnosis is taken at 18-26 weeks.Those diagnosed by amniotic fluid or cordocentesis as severe thalassemia or HbH disease went to abortion.ResultsFetal MCA-PSV with severe αthalassemia was significantly higher than other genotype group,the sensitivity is 100%,specificity is 94%.Fetal MCA-PSV with HbH fetus: using mild anemia as cut off value,the sensitivity was 66.67% (8/12),specificity was 94.44% (34/36).Conclusions①M(fèi)CA-PSV prediction of fetal severe alpha thalassemia the sensitivity was 100%,specificity of 98%,it is an effective way to predicting severe α thalassemia.②The sensitivity of MCA-PS for predicting fetal hemoglobin H disease was 66.7%,specificity was 94.4%.It is limited and needs integrated consultation.

thalassemia；middle cerebral artery blood flow peak velocity；different genotype；fetus

10.13470/j.cnki.cjpd.2016.02.003

1.海南省衛(wèi)生計(jì)生行業(yè)研究項(xiàng)目(15A200063)；2.海南省重點(diǎn)科技計(jì)劃項(xiàng)目(ZDXM20130063)

R714.55

A

2016-04-30)