李　煜，劉玉民，張　寧，尚紅濤,武密山

( 1.河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨傷科　053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，石家莊 050030)

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論著·臨床研究

脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型與膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性分析*

李煜1，劉玉民1，張寧1，尚紅濤1,武密山2

( 1.河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院骨傷科053000；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院骨科，石家莊 050030)

目的探討脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性。方法選取2010年1月至2014年12月收治的脛骨平臺(tái)骨折患者120例，根據(jù)X線片、CT及三維重建進(jìn)行Schatzker分型，分為6組，對(duì)各組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行隨訪并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，6組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良等級(jí)分布比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，進(jìn)一步兩兩比較，1、2組分別與4、5、6組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯較差。

脛骨骨折；Schatzker分型；膝關(guān)節(jié)

脛骨平臺(tái)為人體力學(xué)傳導(dǎo)的樞紐，在股骨髁及脛骨平臺(tái)的協(xié)同作用下，膝關(guān)節(jié)才能夠完成復(fù)雜的活動(dòng)。脛骨平臺(tái)骨折往往是由于高能量暴力所致，發(fā)病率較高，高齡人群中發(fā)病率更是高達(dá)8%，即使經(jīng)手術(shù)治療后也會(huì)殘留膝關(guān)節(jié)功能缺失，如活動(dòng)度降低、關(guān)節(jié)炎及畸形出現(xiàn)[1-3]。目前脛骨平臺(tái)骨折臨床常用的為Schatzker分型，包含6個(gè)分型，Schatzker分型強(qiáng)調(diào)骨折局部特征的精確變化，臨床中可根據(jù)分型進(jìn)行手術(shù)入路、固定方法的選擇，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙的發(fā)生率仍然較高，骨折內(nèi)固定術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)訓(xùn)練能夠大大提高治療效果，脛骨平臺(tái)骨折后應(yīng)力平臺(tái)強(qiáng)度不夠，一般應(yīng)當(dāng)延期負(fù)重[4-5]。但是對(duì)于不同類型骨折的有針對(duì)性的康復(fù)方案至今缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本文對(duì)脛骨平臺(tái)骨折各Schatzker分型與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)性進(jìn)行研究，以期為骨折患者的個(gè)體化康復(fù)訓(xùn)練提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2014年12月河北省衡水市哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)患者120例，其中男76例，女44例，平均年齡(41.73±8.17)歲。受傷原因：墜落傷22例，壓砸傷28例，交通傷70例；37例開放性骨折，83例閉合性骨折；合并半月板損傷35例，合并前后交叉韌帶損傷18例，合并內(nèi)外側(cè)副韌帶損傷21例，無(wú)血管損傷。所有患者均為新發(fā)單側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，通過(guò)X線片及CT明確診斷，所有患者均耐受手術(shù)，簽署知情同意書。排除病理性骨折及伴代謝性骨病患者，排除骨筋膜室綜合征患者，排除特定關(guān)節(jié)功能障礙患者，排除心、肝、腎等重大器官疾病及血液病患者。

1.2方法

1.2.1Schatzker分型分組根據(jù)Schatzker分型[6]，將120例患者分為6組。1組：Ⅰ型23例，外側(cè)平臺(tái)單純楔形或縱向劈裂骨折且無(wú)關(guān)節(jié)面塌陷，男14例，女9例，≤40歲13例，>40歲10例；2組：Ⅱ型30例，外側(cè)平臺(tái)劈裂-塌陷骨折，男18例，女12例，≤40歲17例，>40歲13例；3組：Ⅲ型18例，外側(cè)平臺(tái)單純塌陷骨折，男11例，女7例，≤40歲11例，>40歲7例；4組：Ⅳ型15例，內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，男10例，女5例，≤40歲8例，>40歲7例；5組：Ⅴ型21例，內(nèi)外側(cè)平臺(tái)的雙髁骨折，男14例，女7例，≤40歲11例，>40歲10例；6組：Ⅵ型13例，平臺(tái)骨折聯(lián)合干骺端與骨干間骨折，脛骨髁部與骨干部分離，男9例，女4例，≤40歲7例，>40歲6例。經(jīng)Fisher精確概率法檢驗(yàn)，6組患者的性別及年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2.2手術(shù)方法手術(shù)方式根據(jù)分型確定：Ⅰ型骨折采用常規(guī)外側(cè)切口，外側(cè)鋼板固定；Ⅱ型骨折采用常規(guī)外側(cè)切口，外側(cè)鋼板固定，壓縮部以自體骨或人工骨抬高關(guān)節(jié)面并固定；Ⅲ型骨折采用外側(cè)切口加鋼板固定，若關(guān)節(jié)不穩(wěn)使用自體或人工骨抬高壓縮關(guān)節(jié)面；Ⅳ型骨折采用內(nèi)側(cè)切口并鋼板及螺釘固定；Ⅴ型骨折采用內(nèi)外側(cè)切口及鋼板內(nèi)固定；Ⅵ型骨折采用內(nèi)外側(cè)切口并兩側(cè)鋼板內(nèi)固定。Ⅴ型、Ⅵ型骨折若有外后側(cè)髁骨折采用外切口并膝后側(cè)切口，外后側(cè)鋼板及螺釘固定；若內(nèi)后側(cè)髁骨折采用內(nèi)切口并膝后側(cè)切口，內(nèi)后側(cè)鋼板及螺釘固定；單純后側(cè)髁骨折采用膝后側(cè)切口及鋼板固定。各型骨折所選取的手術(shù)入路、內(nèi)固定方式一致，所有患者術(shù)后隨訪1～2年，對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。

1.2.3膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分根據(jù)美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，滿分100分，包含疼痛30分、功能22分、活動(dòng)范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分，扣分項(xiàng)目包含是否使用助步器、內(nèi)外翻畸形及功能不全等?！?5分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，≤59分為差。

2　結(jié)　　果

2.1膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，1～6組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)優(yōu)良等級(jí)分布(秩均值分別為44.70、45.58、57.50、72.57、79.74、82.04)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.87，P<0.01)，需進(jìn)一步兩兩比較。

表1　　膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分(n)

2.2各組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)兩兩比較經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，1、2組分別與4、5、6組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2　　各組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分兩兩比較P值

-：此項(xiàng)未作統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

2.3典型病例王某，男，54歲，高處墜落導(dǎo)致右側(cè)脛骨平臺(tái)骨折，Schatzker Ⅵ型骨折，骨折端嵌插壓縮，行雙切口雙側(cè)鋼板內(nèi)固定。見圖1。

A：患者術(shù)前X線片；B：患者術(shù)后X線片。

圖1脛骨平臺(tái)Schatzker Ⅵ型骨折

3　討　　論

脛骨平臺(tái)骨折是涉及關(guān)節(jié)面的骨折，因此對(duì)于該疾病的治療首選為手術(shù)治療。根據(jù)Schatzker分型脛骨平臺(tái)骨折共包含6種類型，手術(shù)治療所面臨的問(wèn)題就是切口的選擇、固定物的選擇及植骨的應(yīng)用。根據(jù)骨折部位一般有內(nèi)外側(cè)切口，若存在髁骨折則合并前后側(cè)切口；固定物的選擇主要是內(nèi)外兩種固定方式，近年LISS鋼板系統(tǒng)使用增多，其對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重的骨折具有減小切口、降低軟組織及學(xué)工損傷的優(yōu)勢(shì)，但是從生物力學(xué)角度也存在固定強(qiáng)度上的不足[8-10]。本次研究中根據(jù)患者骨折類型選擇不同切口，5、6組患者采用了雙側(cè)及聯(lián)合切口，大部分患者選取鋼板固定治療，骨折粉碎及移位不嚴(yán)重情況下采用Liss鋼板系統(tǒng)固定，5、6組患者則采用了雙側(cè)鋼板固定，無(wú)再次移位發(fā)生。在植骨的選擇上，原則上使用人工骨。有相關(guān)報(bào)道提示，人工骨與自體骨在療效上并無(wú)顯著差異，一般自體骨取自髂嵴[11]；但有報(bào)道稱，髂骨取骨后并發(fā)癥較高[12]。目前人工骨具有良好的生物相融性，并無(wú)排斥反應(yīng)，減少患者痛苦的同時(shí)，降低了并發(fā)癥的發(fā)生，復(fù)合微創(chuàng)外科原則。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能障礙是較常見的現(xiàn)象，由于關(guān)節(jié)面破壞，韌帶滑膜組織損傷，術(shù)后黏連的出現(xiàn)及長(zhǎng)期制動(dòng)造成的肌力萎縮。而其內(nèi)在病理因素主要為局部組織滲出，炎性反應(yīng)，肌肉粘連及瘢痕化，關(guān)節(jié)黏連造成滑囊消失及纖維化[13]。有研究提示，骨折時(shí)承受的暴力可誘導(dǎo)軟骨細(xì)胞凋亡，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生[14]。因此，脛骨平臺(tái)骨折后的復(fù)位情況及關(guān)節(jié)面的恢復(fù)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能均有一定的影響，也說(shuō)明了術(shù)中內(nèi)固定的方式也可能與膝關(guān)節(jié)功能存在一定關(guān)系。內(nèi)固定的穩(wěn)定程度對(duì)膝關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，有研究顯示膝關(guān)節(jié)固定時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)可使膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度在一定程度上永久丟失。本次研究多樣本膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較時(shí)存在顯著差異，通過(guò)進(jìn)一步兩兩比較，1、2組與4、5、6組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明4、5、6組骨折類型在術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分上明顯較差，這可能與骨折損傷程度及固定治療后功能恢復(fù)較慢有關(guān)，可能內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折較外側(cè)平臺(tái)骨折術(shù)后恢復(fù)更難，且5、6組采用雙側(cè)鋼板及螺釘固定可能對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也有一定影響。有研究提示，脛骨平臺(tái)骨折中單側(cè)鋼板可減小損傷、提供足夠支撐力同時(shí)保證較快的功能恢復(fù)[14]；而雙側(cè)及加壓鋼板及螺釘過(guò)分追求穩(wěn)定，可能使復(fù)位良好的解剖關(guān)系發(fā)生錯(cuò)動(dòng)，不利于恢復(fù)，且雙側(cè)鋼板使用時(shí)對(duì)關(guān)節(jié)軟組織剝離較多，對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)也不理想；螺釘內(nèi)固定方式也會(huì)對(duì)骨折局部進(jìn)行二次損傷，可能促進(jìn)了組織滲出、肌肉黏連及纖維化。Ⅴ、Ⅵ型骨折極易損傷半月板及韌帶，導(dǎo)致手術(shù)難度增大，但在術(shù)中探及的損傷均應(yīng)盡量修復(fù)，采用單側(cè)鋼板難以達(dá)到支撐及滿意復(fù)位，因此采用雙側(cè)鋼板固定方式。術(shù)中創(chuàng)傷較大，且鋼板自身屬于異物，導(dǎo)致的感染、傷口不愈合造成固定失敗，因此術(shù)后應(yīng)當(dāng)密切觀察，且雙鋼板內(nèi)固定可以避免過(guò)多組織剝離，保護(hù)了損傷處血運(yùn)，避免了感染。

綜上，脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分型與術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能密切相關(guān)，Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型骨折術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯較差，應(yīng)當(dāng)針對(duì)性地制訂系統(tǒng)合理的康復(fù)鍛煉方案。

[1]Sabesan VJ,Danielsky PJ,Childs A,et al.Multiligament knee injuries with associated tibial plateau fractures:A report of two cases[J].World J Orthop,2015,6(3):363-368.

[2]Ebrahimzadeh MH,Birjandinejad A,Moradi A,et al.Clinical instability of the knee and functional differences following tibial plateau fractures versus distal femoral fractures[J].Trauma Mon,2015,20(1):e21635.

[3]巴雪峰,孫改生,凱瑟爾,等.脛骨平臺(tái)骨折的治療新進(jìn)展[J].中國(guó)矯形外科雜志,2012,20(12):1104-1107.

[4]陳觀華，梁文清．脛骨平臺(tái)骨折AO、Schatzker和Hohl and Moore分型的可信度和可重復(fù)性比較及意義[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，4(4)：327-329．

[5]Pun TB,Krishnamoorthy VP,Poonnoose PM,et al.Outcome of schatzker type Ⅴ and Ⅵ tibial plateau fractures[J].Indian J Orthop,2014,48(1):35-41.

[6]劉永剛,左立新,裴國(guó)獻(xiàn),等.脛骨平臺(tái)骨折Schatzker分類數(shù)字化模型的建立及其在虛擬手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2013,93(31):2478-2482.

[7]唐俠．早期功能鍛煉對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)的影響[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2014,12(8)：1331-1332,1343．

[8]巴雪峰，孫改生，凱瑟爾，等．脛骨平臺(tái)骨折的治療新進(jìn)展[J]．中國(guó)矯形外科雜志，2012，25(12)：1104-1107．

[9]徐云欽，李強(qiáng)，申屠剛，等．復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)與手術(shù)方式選擇及療效分析[J]．中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2013，4(4)：320-323．

[10]吳相陽(yáng)，陳麒麟，楊衛(wèi)保，等．微創(chuàng)技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療脛骨近端骨折76例分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(3)：429-430．

[11]肖榮馳，李寧寧，唐志宏，等．內(nèi)固定基礎(chǔ)上應(yīng)用骨形態(tài)發(fā)生蛋白人工骨與自體髂骨植骨治療骨質(zhì)疏松性髖骨折的效果比較[J]．中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù)，2007，11(21)：4077-4080．

[12]Hung YW,Ko WS,Liu WH,et al.Local review of treatment of hand enchondroma (artificial bone substitute versus autologous bone graft) in a tertiary referral centre:13 years′ experience[J].Hong Kong Med J,2015,21(3):217-223.

[13]王清華，許業(yè)松，孫愛萍，等．系統(tǒng)康復(fù)治療創(chuàng)傷后膝關(guān)節(jié)功能障礙療效觀察[J]．中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8(10)：1220-1222．

[14]謝輝晉，杜遠(yuǎn)立．骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)細(xì)胞因子作用機(jī)制研究進(jìn)展[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40(4)：395-398．

Analysis on relationship between Schatzker types and knee function in tibial plateau fractures*

LiYu1,LiuYumin1,ZhangNing1,ShangHongtao1,WuMishan2

(1.DepartmentofOrthopedicsandTraumatology,HebeiMunicipalHarrisonIternationalPeaceHospitalofHengshuiCity,Hengshui,Hebei053000,China;2.DepartmentofOrthopedics,FirstHospital,HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang,Hebei050030,China)

ObjectiveTo investigate the relationship between the Schatzker types and postoperative knee function in tibial plateau fractures.MethodsTotally 120 patients with tibial plateau fracture from January 2010 to December 2014 were selected and performed the Schatzker classification according to the X-ray film,CT and three dimensional reconstruction.They were divided into 6 groups.The postoperative knee function in each group was followed up and the statistical analysis was conducted.ResultsThe excellent grade distribution of knee function by Kruskal-Wallis test had statistical difference among 6 groups(P<0.05),in the further pairwise comparison,the significant differences were found between the group 1 and 2 with the group 4,5 and 6(P<0.05).ConclusionThe Schatzker types of tibial plateau fractures is closely correlated with the postoperative knee function.The knee function scores of type Ⅳ,Ⅴ and Ⅵ are obviously poor.

tibial fractures;Schatzker type;knee

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.12.014

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(81073074)。作者簡(jiǎn)介：李煜(1977-)，主治醫(yī)師，本科，主要從事骨科創(chuàng)傷研究。

R687.3

A

1671-8348(2016)12-1629-03

2015-11-30

2015-12-26)