林劍鋒， 鄭　煒， 朱　勇， 郭朝暉， 陳　椿

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單孔與三孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)后C反應(yīng)蛋白和降鈣素原水平的比較

林劍鋒， 鄭煒， 朱勇， 郭朝暉， 陳椿

目的比較單孔與三孔胸腔鏡術(shù)后肺癌患者炎癥反應(yīng)程度的差別。方法選取73例行胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的非小細(xì)胞肺癌患者為研究對象，其中單孔組43例，三孔組30例，檢測和比較2組患者術(shù)前1 d及術(shù)后1，3及5 d的血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平。結(jié)果2組患者術(shù)后1，3和5 d的血清CRP和PCT濃度均較術(shù)前升高，但單孔組的升高幅度小于三孔組。結(jié)論單孔胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)可能進(jìn)一步減輕術(shù)后炎癥反應(yīng)。

胸腔鏡； 胸腔鏡檢查； 肺癌，非小細(xì)胞； 炎癥； 胸廓切開術(shù)； 肺腫瘤/外科學(xué)； 手術(shù)后期間

隨著微創(chuàng)技術(shù)在外科領(lǐng)域的快速發(fā)展，“精準(zhǔn)醫(yī)療，快速康復(fù)”的理念已深入人心。20世紀(jì)90年代初，Rociaro等首次報道了采用胸腔鏡行肺葉切除術(shù)，2004年Rocco應(yīng)用單孔胸腔鏡行肺楔形切除術(shù)，2011年Gonzalez等報道了世界第1例單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)，胸外科不斷朝著更微創(chuàng)、更精細(xì)的方向發(fā)展[1-3]。單孔胸腔鏡具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，有望使更多患者獲益。肺部炎癥是肺癌根治術(shù)后的常見并發(fā)癥，因此減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后應(yīng)激性及感染性炎癥反應(yīng)，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。臨床上除了根據(jù)患者的體征和癥狀，還可根據(jù)生化指標(biāo)評價術(shù)后炎癥反應(yīng)的程度。本研究選取C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)和降鈣素原(procalcitonin，PCT)作為觀察指標(biāo)，回顧性分析73例行肺癌根治術(shù)患者的臨床資料，比較單孔胸腔鏡與三孔胸腔鏡術(shù)后患者炎癥反應(yīng)程度的差別。

1　對象與方法

1.1對象選取2014年6月-2015年9月在筆者科室行肺癌根治術(shù)(肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃)的患者73例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為單孔組和三孔組。單孔組43例，男性31例，女性12例，年齡(52±19.2)歲(33～76歲)；三孔組30例，男性19例，女性11例，年齡(53.6±18.1)歲(38～79歲)。2組患者的性別、年齡、體質(zhì)量、具體術(shù)式、術(shù)前合并癥、術(shù)后病理類型及TNM分期等一般資料比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

入選標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前擬診為cTNM分期Ⅰ～Ⅱ期的周圍型肺癌；既往無胸部手術(shù)史和嚴(yán)重外傷史；心肺功能可耐受肺葉切除術(shù)；術(shù)前合并癥得到有效控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前存在心肝腎功能差或腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等明顯手術(shù)禁忌證；中央型肺癌侵犯主支氣管、肺門等重要結(jié)構(gòu)；術(shù)后病理分期Ⅲa期以上；術(shù)后住院時間超過2周。術(shù)前存在肺部或其他部位炎癥的患者經(jīng)消炎、霧化等積極抗感染治療后，若癥狀消失，各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，則仍納入研究。

表1　2組患者臨床資料對比

表中數(shù)據(jù)，除年齡、體質(zhì)量、身高，余為n.

1.2手術(shù)方法麻醉方式為靜吸復(fù)合麻醉,雙腔氣管插管,單肺通氣，健側(cè)90°臥位。單孔組切口取腋前線至腋中線第4或第5肋間，長約3.5～4 cm，置入切口保護(hù)套。三孔組選取腋中線第7肋間為觀察孔，長約1 cm；腋前線第3或第4肋間為主操作孔，長約2 cm；腋后線第8肋間為副操作孔，長約1 cm，置入不同規(guī)格的Trocar。手術(shù)全程在監(jiān)視器下以腔鏡器械操作。本研究中的病例術(shù)前均未經(jīng)病理明確診斷，病灶位于肺葉周邊者先行楔形切除，快速冰凍病理報告，若為非小細(xì)胞肺癌，則繼續(xù)完成標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除并清掃縱隔淋巴結(jié)；若病灶靠近肺葉中央無法楔形切除者，則直接行標(biāo)準(zhǔn)的肺葉切除術(shù)，快速冰凍病理報告，病灶若為惡性腫瘤，則繼續(xù)完成縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。肺動、靜脈和支氣管的處理順序和具體步驟同傳統(tǒng)三孔全胸腔鏡肺葉切除[4]。術(shù)后放置胸腔閉式引流管1根，腋后線第7或8肋間放置“艾貝爾”引流管1根。手術(shù)由同一團(tuán)隊(duì)的固定人員實(shí)施，降低因手術(shù)技巧和習(xí)慣不同而造成的出血量及手術(shù)時間等差異導(dǎo)致的結(jié)果偏差。

1.3觀察指標(biāo)患者均于術(shù)前1 d及術(shù)后1，3，5 d分別抽取外周靜脈血，EDTA抗凝，采血30 min內(nèi)，在4 ℃下3 000 r/min離心20 min。于-20 ℃冰凍保存，采用酶聯(lián)免疫法測定CRP水平，電化學(xué)發(fā)光法測定PCT水平。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)后一般情況73例患者均在全胸腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開胸或增加切口。單孔組與三孔組的術(shù)中失血量、術(shù)后引流總量、術(shù)后胸管留置時間比較差別均無統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)術(shù)后體溫、血常規(guī)、胸部X片等臨床征象，臨床診斷為術(shù)后肺部感染的發(fā)生率分別為單孔組14.0%(6/43)和三孔組13.3%(4/30)，差別無統(tǒng)計學(xué)意義；而手術(shù)時間和術(shù)后第1～5天疼痛視覺模擬評分(VAS)平均值差別具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

2.2手術(shù)前后CRP和PCT變化趨勢2組患者術(shù)前1d的CRP和PCT血清濃度差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1，3，5d的血清CRP和PCT濃度均較術(shù)前明顯升高(P<0.05)，且單孔組的血清CRP和PCT濃度在各時間點(diǎn)均低于三孔組(P<0.05，表3)。

表2　單孔組和三孔組患者相關(guān)指標(biāo)的比較

VAS：術(shù)后第1～5天疼痛視覺模擬評分.與單孔組比較，☆：P<0.05.

表3　單孔組和三孔組患者血清CRP及PCT的水平變化

CRP:C反應(yīng)蛋白； PCT:降鈣素原.與術(shù)前1 d比較，△：P<0.05；與單孔組比較，☆：P<0.05.

3　討　論

隨著微創(chuàng)外科理念在胸外科領(lǐng)域的快速發(fā)展及胸腔鏡器械的推陳出新，胸外科手術(shù)不斷追求精細(xì)化、微創(chuàng)化，實(shí)踐著“精準(zhǔn)醫(yī)療，快速康復(fù)”的醫(yī)學(xué)理念?，F(xiàn)代胸腔鏡技術(shù)由最初的胸腔鏡輔助小切口，過渡到三孔(triple-port)或兩孔(double-port)全胸腔鏡，鮑熠等于2013年末報道了5例電視輔助胸腔鏡肺葉切除術(shù)[5]。目前多孔胸腔鏡技術(shù)已得到廣泛普及。近年來，單孔胸腔鏡手術(shù)在臨床上逐漸發(fā)展起來。與原有的多孔胸腔鏡手術(shù)對比，單孔手術(shù)的操作孔選在腋前線與腋中線之間，根據(jù)患者的體型、目標(biāo)病灶的位置選取第4或第5肋間。同時取消了腋后線的副操作孔和腋中線的觀察孔，具有術(shù)后創(chuàng)傷小、疼痛輕、更美觀等優(yōu)點(diǎn)，患者易于接受。2014年，本課題組報道了單孔全胸腔鏡肺葉切除治療20例非小細(xì)胞肺癌的初步經(jīng)驗(yàn)，是國內(nèi)較早開展和報道單孔全胸腔鏡手術(shù)的單位之一[6]。

“肺葉切除加系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)”是肺癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但同時會對機(jī)體造成較大創(chuàng)傷。所以，在保證手術(shù)安全、有效的前提下，盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷是現(xiàn)代外科學(xué)的發(fā)展方向[7]。胸外科手術(shù)可引起機(jī)體發(fā)生炎癥反應(yīng)，常累及肺部，在肺葉切除術(shù)中更為多見，一般情況較差的患者，嚴(yán)重時甚至發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征。據(jù)報道，相比傳統(tǒng)開胸手術(shù)，胸腔鏡肺葉切除術(shù)后患者炎癥反應(yīng)更輕[8]。而單孔胸腔鏡手術(shù)相對于多孔胸腔鏡手術(shù)，能否進(jìn)一步減輕患者術(shù)后的炎癥反應(yīng)，使患者早期恢復(fù)，成為胸部微創(chuàng)外科關(guān)注的熱點(diǎn)。

肺癌根治手術(shù)后，患者由于傷口疼痛懼怕咳嗽，使痰等分泌物沉積在肺中，導(dǎo)致術(shù)后肺部感染性炎癥的發(fā)生發(fā)展。單孔胸腔鏡技術(shù)在傳統(tǒng)微創(chuàng)手術(shù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步減少手術(shù)切口，不僅降低了機(jī)體的應(yīng)激性炎癥反應(yīng)，也減少了周圍環(huán)境中細(xì)菌入侵的機(jī)會。由于疼痛減輕，患者可以更加有效地咳嗽咳痰，充分排盡肺部分泌物和滲血，降低了肺部感染的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。同時，更小的創(chuàng)傷，對機(jī)體免疫功能的干擾越小，更有利于機(jī)體對外來菌或定植菌的防御。CRP由肝臟合成，當(dāng)機(jī)體處于炎癥、感染、組織損傷時，在細(xì)胞因子作用下合成增多，是機(jī)體非特異性免疫機(jī)制的一部分，CRP的水平客觀反應(yīng)了手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對機(jī)體的損傷程度[9]。PCT是降鈣素的前體，由細(xì)菌脂多糖誘導(dǎo)產(chǎn)生，在細(xì)菌、真菌感染、全身膿毒血癥中，PCT對感染的評價和預(yù)測具有很高的診斷價值[10]。有研究表明，機(jī)體發(fā)生局部感染時，PCT水平升高，且與感染的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，具有很好的敏感性和特異性[11]。本研究結(jié)果顯示，2組患者術(shù)前1 d的CRP和PCT無明顯差異，術(shù)后1 d，2組的CRP和PCT水平均較術(shù)前增高，說明2種術(shù)式對機(jī)體都造成損傷，且導(dǎo)致了不同程度的應(yīng)激性或感染性炎癥反應(yīng)。單孔組患者CRP和PCT在術(shù)后1，3，5 d的水平均低于三孔組，并且血清CRP濃度在術(shù)后5 d回落至接近術(shù)前1 d的水平。說明單孔胸腔鏡手術(shù)對患者機(jī)體損傷較輕，同時炎癥反應(yīng)程度也更低。

現(xiàn)有的臨床實(shí)踐表明，有開放手術(shù)或三孔胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胸外科醫(yī)生，經(jīng)過若干例的適應(yīng)性訓(xùn)練，掌握單孔操作獨(dú)有的技巧后，該術(shù)式不失為一個安全有效的微創(chuàng)手術(shù)新方法。對于老年肺癌患者，隨著年齡增長和身體機(jī)能的衰退，手術(shù)的耐受能力下降，術(shù)后更容易發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥，腫瘤細(xì)胞也更容易發(fā)生轉(zhuǎn)移[12]。因此，以盡量小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到滿意的治療效果，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，是每一位胸外科醫(yī)師的奮斗目標(biāo)，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。本研究認(rèn)為，單孔全胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)(肺葉切除+系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃)對減輕術(shù)后炎癥、快速康復(fù)具有一定的積極作用。

[1]Roviaro G, Rebuffat C, Varoli F,etal. Videoendoscopic pulmonary lobectomy for cancer[J].SurgLaparoscEndosc, 1992,2(3):244-247.

[2]Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resection[J].AnnThoracSurg, 2004,77(2):726-728.

[3]Gonzalez D, Paradela M, Garcia J,etal. Single-port video assisted thoracoscopic lobectomy [J].ThoracSurgClin, 2010,20(3):365-369.

[4]吳維棟, 陳椿, 林若柏, 等. 全胸腔鏡肺葉切除術(shù)32例報告[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2010,44(1):49,66.

[5]鮑熠, 周逸鳴, 楊信, 等. 全胸腔鏡下肺葉切除術(shù)5例[J]. 中華胸心血管外科雜志, 2013,28(8):493-494.

[6]朱勇, 梁明強(qiáng), 吳維棟, 等. 單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療非小細(xì)胞肺癌的初步探索[J]. 福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014,48(6):382-384.

[7]Cai Y X, Fu X N, Xu Q Z,etal. Thoracoscopic lobectomy versus open lobectomy in stage Ⅰ non-small cell lung cancer:a meta-analysis[J].PLoSOne, 2013,8(12):e82366.

[8]劉懿, 陳鋼, 周清華, 等. 胸腔鏡早期周圍型肺癌根治術(shù)對患者術(shù)后炎性反應(yīng)狀態(tài)的影響[J]. 中國肺癌雜志, 2014,17(10):730-733.

[9]Tschaikowsky K, Hedwig Geissing M, Braun G G,etal. Predictive value of procalcitonin, interleukin-6, and c-creative protein for survival in postoperative patients with severe sepsis[J].CritCare, 2011,16(1):54-64.

[10]Karlsson S, Heikkinen M, Pettila V,etal. Predictive value of procalcitonin decrease in patients with severe sepsis: a prospective observational study[J].CritCare, 2010,14(6):R205.

[11]樊海燕. 降鈣素原在感染性疾病中的應(yīng)用價值[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2015,24(1):89-91.

[12]姜镕, 馬春華, 朱子龍, 等. 腦脊液循環(huán)腫瘤細(xì)胞檢測在非小細(xì)胞肺癌腦膜轉(zhuǎn)移診斷中的應(yīng)用[J]. 中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志, 2014(8):704-707.

(編輯:何佳鳳)

Comparison of the Level of C-reactive Protein and Procalcitonin in Radical Surgery of Lung Cancer by Uniportal and Triple-port VATS at Postoperation

LIN Jianfeng, ZHENG Wei, ZHU Yong, GUO Chaohui, CHEN Chun

Department of Thoracic Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ObjectiveTo investigate the superiority of uniportal VATS in postoperative recovery by comparing the difference in body inflammatory reaction between uniportal and triple-port VATS.MethodsSeventy-three patients with non-small cell lung cancer who underwent lobectomy by VATS were divided into two groups based on the operation method.43 patients in uniportal VATS group, and 30 patients in triple-port VATS group.Then the level of serum C-reative protein(CRP)and procalcitonin(PCT) at 1-day before operation and 1-day, 3-day, 5-day after operation were measured and the results between the two groups were analysed.ResultCompared to the triple-port group,the level of serum CRP and TCP in the Uniport group were significantly lower after operation.ConclusionUniportal VATS can probably alleviate the inflammatory responses postoperatively of patients undergoing radical surgery of lung cancer.

thoracoscopes; thoracoscopy; carcinoma, non-small-cell lung; inflammation; thoracotomy; lung neoplasms/surgery; postoperative period

2015-11-25

福建醫(yī)科大學(xué) 附屬協(xié)和醫(yī)院胸外科，福州350001

林劍鋒(1988-)，男，住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士

陳椿. Email: chenchun0209@163.com

R443.8；R655；R730.26；R734.2

A

1672-4194(2016)02-0112-04