劉艷華　王鈴初　洪波　高迎春

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科，長春130021）

辨證論治情景模擬在《中醫(yī)內(nèi)科學》實踐教學中的應用※

劉艷華王鈴初洪波高迎春

（長春中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腎病科，長春130021）

在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中應用情景教學法，結(jié)合辨證論治，是一項有益的教學改革，能縮短基礎理論和臨床實踐的距離，激發(fā)學生的學習興趣，提高創(chuàng)新能力和實踐能力，鍛煉醫(yī)患溝通能力，有利于促進臨床帶教老師素質(zhì)的提高，從而保證教學質(zhì)量。本文從引入時機、課前準備、實例設計及體會等方面介紹了辨證論治情景模擬在《中醫(yī)內(nèi)科學》實踐教學中的應用。

情景教學法；中醫(yī)內(nèi)科學；辨證論治；教學方法

《中醫(yī)內(nèi)科學》是運用中醫(yī)學理論和中醫(yī)臨床思維方法研究并闡述中醫(yī)內(nèi)科疾病的發(fā)病機理及證候、診斷、辨證論治規(guī)律、轉(zhuǎn)歸預后、康復調(diào)攝等問題的一門臨床學科，在中醫(yī)臨床學科體系中占有極其重要的地位，是臨床課之首。它搭建了中醫(yī)基礎理論課程與臨床各學科課程的橋梁，具有承上啟下的作用，其完整的理論體系有效地指導著臨床實踐［1］。《中醫(yī)內(nèi)科學》涵蓋了中醫(yī)基礎理論、中醫(yī)診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程的知識點，學生在前期學習中已經(jīng)有所涉獵，只不過他們對這些知識的掌握是零散的、不成系統(tǒng)的。《中醫(yī)內(nèi)科學》就是要在辨證論治中把這些知識整合起來，從而指導臨床。傳統(tǒng)平鋪直敘的課堂講授方式適宜于理論的灌輸，但和臨床實際還有一定的距離，這就造成了一些中醫(yī)院校的學生初入臨床時感覺茫然不適、不會看病的弊端，造成了基礎理論和臨床實踐的脫節(jié)。為了使學生在理論學習后順利進入臨床，實現(xiàn)理論到臨床的“軟著陸”，我們在《中醫(yī)內(nèi)科學》的教學過程中嘗試引入了情景教學法。情景教學法是為達到提高教學質(zhì)量的目的，根據(jù)一定的教學大綱和教學內(nèi)容，設置一定的情景，以直觀、形象、生動的方式，讓學生融入到特定的情景中，加深學生對系統(tǒng)理論的深刻理解和對實際操作的感性認識，設身處地地思考問題、解決問題的教學方法［2］。我們把中醫(yī)的精髓辨證論治和情景模擬相結(jié)合，進行了實踐教學的改革，獲得了較好的效果。下面舉例介紹一下我們對辨證論治情景模擬在《中醫(yī)內(nèi)科學》實踐教學中的應用。

1　引入時機

在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中實施辨證論治情景模擬需要一個合適的時機。對于剛剛開課的初學階段，這顯然是不合適的。因為學生剛剛接觸《中醫(yī)內(nèi)科學》，對病的概念、辨證要點、診斷、鑒別診斷、治療處方尚不了解，其原有的中醫(yī)基礎知識尚處于零散階段，不能整合起來進行辨證論治的完整分析。因此，只有學生經(jīng)過一定時間的《中醫(yī)內(nèi)科學》的正規(guī)理論學習，才可以嘗試進行辨證論治情景模擬。在《中醫(yī)內(nèi)科學》開課的中期至后期開展辨證論治情景模擬是合適的時機，這和張潤順等［3］的看法是一致的。這就如同教師調(diào)動課堂氣氛一樣，在中期，學生已經(jīng)掌握了中醫(yī)內(nèi)科學的一些內(nèi)容，對學習可能已經(jīng)出現(xiàn)了一種厭倦、疲態(tài)，這時引入情景教學法，對他們來說是新鮮的、刺激的，能使學生躍躍欲試，調(diào)動起他們的積極性和創(chuàng)造力。至后期，學生對中醫(yī)內(nèi)科學知識的掌握更加豐富，更加需要模擬實戰(zhàn)，所以這時應用情景教學法能獲得較好的效果。

2　課前準備

辨證論治情景模擬教學法需要教師和學生都進行充分的課前準備，這樣才能獲得較好的教學效果。

2.1教師準備情景教學的關鍵在于創(chuàng)設教學需要的情景。教師需要在課前熟悉教材，創(chuàng)設情景，對情景模擬的案例進行充分準備。案例選擇要精心、嚴謹。基本原則是緊密圍繞教學大綱，注重基礎知識、基本理論、基本技能的滲透涵蓋，突出重點、難點，注意對疑點的闡釋。認真準備教案，既要彰顯情景教學的靈活性，又不能背離授課主題。準備的案例應該為常見病、多發(fā)病，可以是教師自己在臨床中遇到的典型病例，也可以是名老中醫(yī)驗案。這些案例的癥狀應該和課本中證候的癥狀基本符合，或者在原有病案的基礎上進行簡單加工，刪除一些細枝末節(jié)的不主要的癥狀，以避免干擾學生的判斷。難度適中，太簡單的病例是對課本的重復，不能引起學生的好奇心、創(chuàng)造欲，難度太高、過于復雜的病例，對于初步接觸中醫(yī)內(nèi)科學的學生來說，錯綜復雜，難于抓住辨證論治的主線，會干擾診治思路。教師需要在課前告知學生下節(jié)課情景教學中需要預習準備的病種，以及情景教學將采取的方式、步驟，便于學生做好準備。同時，教師應該預想一下該病種在情景教學中可能遇到的問題，以及本次情景教學需要達到的目的，抓住主線，引領學生學習。2.2學生準備對于涉及病案分析的教學方法，學生有必要做好課前準備［4］。學生如果對情景教學的病種不熟悉、不了解，就會在情景教學的師生互動中表現(xiàn)茫然、不知所措，所以學生需要在課前充分預習該病種。對疾病的診斷、鑒別診斷、治則、處方、用藥、預防調(diào)護等都有一個大致的了解，這樣才能夠在不同的情景中隨機應變、自由發(fā)揮。

3　辨證論治情景教學的實例設計——淋證的辨證論治

【教學目標】通過對淋證病例的情景模擬診治，掌握淋證的診治思路、接診步驟和方法。

【教學時間】2學時。

【重點難點】重點學習淋證的診治思路、接診步驟、方法；難點為淋證的診斷、鑒別診斷及辨證分析。

【教學手段】診療場景模擬。

【教學方法】情景教學法，在教室中利用桌、椅、簡單的診療工具，如血壓計、脈枕等，布置診療場景。由授課教師，或助教，事先熟悉準備病例，扮演患者，由學生扮演醫(yī)生，角色互換，由學生獨立完成診療活動中的望、聞、問、切四診，教師扮演患者對病例的主要病情起引導作用，使之不偏離主線。學生看患者后提出檢查內(nèi)容、診斷、鑒別診斷，說出自己的辨證思路、治法，給予處方、用藥，交待預防調(diào)護事宜。從而完成辨證論治的全過程。在此過程中注意醫(yī)生的態(tài)度風范以及和患者交流的技巧。

【教學對象】中醫(yī)院校本科生。

【教學組織及實施】以淋證為例，在布置好的診療場景中，學生扮演的醫(yī)師在診桌前坐好，教師扮演的患者由門而入，醫(yī)師要注意自己的詢問話語，如“您感覺哪兒不舒服??？”，或“您怎么了？”，而不能說“你來干什么？”等生硬、粗魯?shù)膯栐冊捳Z。教師扮演的患者則可以說“我排尿疼”等，這樣可以直接突出患者的主癥，讓尚未進入臨床的醫(yī)學生直接可以抓住主要矛盾。有的學生可能會詢問這種尿痛有多長時間了，有的學生則可能忽略這個問題，這就涉及到主訴的總結(jié)。教師在診治結(jié)束后的總結(jié)中需要注意到這種抓主訴的問診方法。在之后現(xiàn)病史的詢問中，很多學生可能沒有思路，東一句、西一句，抓不住關鍵點詢問，這時扮演患者的教師可以適時自己傾訴，然后在總結(jié)中教給學生詢問病史的思路，可以按照中醫(yī)《十問歌》的程序完善問診。虛擬患者要注意自己的聲音語氣，以觀察學生能否運用聞診判斷病情，也可以運用一些肢體語言，如手捂肚子、手扶腰部這些動作，來觀察學生能否運用望診，是否在診治中看舌苔，是否切脈等。四診完成后，學生要提出對疾病初步的判斷，是否需要做一些理化檢查來完善診斷，教師可以事先準備一些陽性結(jié)果的化驗單，讓學生進行初步判斷，完成診斷后，向患者交待診斷結(jié)果，說出自己考慮的鑒別診斷、辨證思路、擬用處方、用藥以及需要的預防調(diào)護。然后情景模擬結(jié)束，回去寫出診治方案。再進行下一個病例的模擬。每個病例要有不同，以淋證為例，雖然都有尿痛，但是伴有發(fā)熱者為熱淋，伴有排出砂石者為石淋，伴有尿血者為血淋，伴有尿濁者為膏淋，遇勞即發(fā)者為勞淋。在不同的病例模擬中要體現(xiàn)出不同證型的辨證要點。

要求學生在課堂完成以下工作：（1）接診患者，獨立完成診療活動中的望、聞、問、切四診，鍛煉和患者的交流技巧。（2）告知患者是否需要做一些理化檢查以完善診療，提出診斷，說出自己鑒別診斷的思路和辨證的思路，提出治法、處方、用藥。向患者交待需要注意的事項以及預防調(diào)護。（3）課后寫出對這個患者的主訴，病史，現(xiàn)癥，診斷，鑒別診斷，辨證思路，治法，方藥，預防調(diào)護，下節(jié)課上交。

教師可以在每一個情景模擬結(jié)束后進行點評總結(jié)，也可以在幾個病例模擬結(jié)束后一起總結(jié)。仍以淋證為例，患者對排尿不適的敘述可能各有不同，但只有問出尿痛，這才符合淋證的診斷，有的學生可能事先知道討論病例是淋證，所以先入為主，問診不詳細，尚未問出尿痛的癥狀，就對尿頻、尿熱等癥狀仍診斷為淋證。這樣就是抓不住主癥。在案例教學中，要引導學生學會從復雜的證候群中辨明主要矛盾，抓住主證，是案例教學的關鍵，它直接關系到疾病的診斷、辨證、選方用藥是否正確［5］。有的學生不問病程，這就是對主訴的概念不清楚，需要在總結(jié)中指出以加深其印象。中醫(yī)問診要圍繞“十問歌”，這是完成病史詢問的程序，是學生應該掌握的。有的學生診察不細，腰痛不查患者是否有腎區(qū)叩擊痛，不看舌苔，不查脈象。要讓學生通過患者聲息動作的每一個細節(jié)來判斷疾病。要讓學生掌握中醫(yī)師辨證論治的思維、步驟，在情景模擬的過程中，鍛煉和患者交流。教師要針對學生課堂表現(xiàn)進行總結(jié)，表揚學生在診治過程中的優(yōu)點，指出不足，總結(jié)該病的一般特點，辨治思路，治法用藥等，使學生印象深刻。

4　體會

在中醫(yī)學教育中應用情景教學法，師生角色互換，引入案例，并將之與辨證論治相結(jié)合，無疑能夠把教學內(nèi)容直觀生動地展現(xiàn)在學生面前，在實例中突出教學難點，激發(fā)學生的學習興趣，培養(yǎng)自學能力、創(chuàng)造力以及辨證論治的能力，鍛煉醫(yī)患溝通能力，縮短基礎理論與臨床實踐的距離，從而提高教學效果。同時也有利于促進臨床帶教老師素質(zhì)的提高，從而保證教學質(zhì)量。在辨證論治情景模擬中也存在一些問題：（1）首先一個問題是病例是虛擬的，它不可能完全再現(xiàn)真實的診療場景。由教師或助教扮演患者，問診可以較好的體現(xiàn)，但是望診、聞診、切診部分不可能符合真實患者的情況，不可能體現(xiàn)出患者的舌苔脈象。這就需要帶教老師告知學生舌苔脈象。（2）學生的課前準備至關重要。學生應根據(jù)教師布置的病種充分準備。如果學生對情景模擬的病種很陌生，那么就會對診療過程感到茫然，參與不積極，興味索然，難以完成診療活動，達不到預期效果。（3）每次案例模擬大概需要20分鐘左右，那么一節(jié)課只能進行三場情景模擬，不能照顧到所有的學生進行模擬訓練。這就會造成積極的學生得到了鍛煉，靦腆、沉默的學生仍然不能身臨其境，只是旁觀學習。所以需要充分調(diào)動學生的積極性，讓他們參與進來，同時增加帶教老師的數(shù)量，分頭模擬場景，讓每一個學生都有機會鍛煉。（4）情景模擬只是教學手段和方法，不是教學目的，不能為了追求課堂氣氛的活躍而忽視了緊扣教學大綱，忽視了課堂的組織管理。要密切聯(lián)系醫(yī)療實際設置場景，內(nèi)容可包括多種內(nèi)科常見疾病，讓學生保持新鮮感?？傊痪湓挘虒W無成法，關鍵看效果。

［1］黃永生.中醫(yī)內(nèi)科教學與臨床［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999:1.

［2］魏薇萍，王飛燕，陳美華，等.情景教學法在創(chuàng)傷急救護理技能教學中的應用［J］.蚌埠醫(yī)學院學報，2013，38（2）：216-218.

［3］張潤順，牛曉軍.虛擬案例教學法在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中的應用［J］.山西中醫(yī)學院學報，2002，3（2）：52-53.

［4］張德新.病案教學法在中醫(yī)內(nèi)科學課堂教學中的應用［J］.高教視窗，2009，10: 181.

［5］宋健，董正華，史傳道，等.案例式教學法在《中醫(yī)內(nèi)科學》教學中的運用［J］.中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠程教育，2010，8（9）：43-44.

LIu YanhUa， WANG Ling， CHu Hongbo， GAO YingchUn
（Department of Nephrology， The Affiliated Hospital of ChangchUn University of TCM， ChangchUn 130021， China）

It is a usefu1teaching reform that aPP1ication of scene simu1ation and treatment based on syndrome differentiation in the Practice teaching of interna1medicine of TCM，Which can shorten the distance betWeen the basic theory and c1inica1Practice，stimu-1ate students interest in 1earning，enhance the abi1ity of innovation and Practice abi1ity，exercise communication abi1ity betWeen doctors and Patients，Promote the imProvement of teacher qua1ity of c1inica1teaching，so as to ensure teaching qua1ity.This artic1e introduced the theory from four Points，inc1uding the introduction oPPortunity，the PreParation，the examP1e design and the exPerience and so on.

situationa1teaching method；interna1medicine of TCM；treatment based on syndrome differentiation；teaching method

10.3969/j.issn.1672-2779.2016.09.009

1672-2779（2016）-09-0022-03

吉林省高等教育教學改革研究課題

（本文編輯：楊杰本文校對：張守琳2016-01-19）