凌　鋒，劉文政

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528403)

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2種微創(chuàng)手術(shù)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的療效比較

凌鋒，劉文政

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院泌尿外科，廣東 中山 528403)

目的比較經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效。方法將104例嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者按手術(shù)方式的不同分為2組，PCNL治療(PCNL組)52例，RLUL治療(RLUL組)52例。觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率，住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥(出血、發(fā)熱、漏尿、輸尿管黏膜損傷)發(fā)生率。結(jié)果RLUL組術(shù)中出血量較PCNL組少，血紅蛋白下降值和住院費(fèi)用均明顯低于PCNL組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較PCNL組短(均P<0.01)。2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石可取得良好的療效，且不損傷腎臟，出血少，適用于有條件開展RLUL的醫(yī)院作為首選治療方式。

輸尿管結(jié)石，嵌頓性； 經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)； 后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)； 療效

retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy; efficacy

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石的總稱，為很常見的泌尿外科疾病，其中上尿路結(jié)石、下尿路結(jié)石的發(fā)病率較高[1]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，多數(shù)上尿路結(jié)石的治療已由傳統(tǒng)的開放手術(shù)轉(zhuǎn)為微創(chuàng)外科治療。目前，對輸尿管上段結(jié)石的治療方法有體外沖擊波碎石術(shù)、輸尿管鏡下結(jié)石碎石取石術(shù)、經(jīng)膀胱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL)等[2-3]，但體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)膀胱輸尿管鏡氣壓彈道碎石術(shù)均存在碎石效果差、凈石率低的問題。本研究探討PCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，分析其優(yōu)、缺點(diǎn)，旨在為單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的手術(shù)方案選擇提供參考。

1　資料與方法

1.1病例資料

選擇2012年1月至2015年1月南方醫(yī)科大學(xué)附屬中山博愛醫(yī)院收治的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者104例，均經(jīng)腹部泌尿系平片+靜脈尿路造影術(shù)，B超、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描等檢查確診，結(jié)石位于骶髂關(guān)節(jié)上方、腎盂以下輸尿管上段，具有中度、重度積水，腎盂造影顯示完全性或不完全性梗阻，結(jié)石直徑>1.0 cm。排除合并嚴(yán)重的凝血功能障礙、結(jié)石遠(yuǎn)端梗阻、腎畸形的患者。將104例患者按手術(shù)方式的不同分為PCNL組52例，男32例，女20例，年齡22～78(40.5±11.5)歲，病程1～7(5.2±1.8)年，結(jié)石大小為1.0 cm×1.1 cm×1.2 cm～2.2 cm×1.9 cm×1.5 cm；左輸尿管上段結(jié)石28例，右輸尿管上段結(jié)石24例。RLUL組52例，男30例，女22例，年齡25～80(41.3±12.2)歲，病程1～8(5.5±1.7)年，結(jié)石大小為1.1 cm×1.3 cm×1.2 cm～2.1 cm×1.7 cm×1.7 cm；左側(cè)輸尿管上段結(jié)石25例，右側(cè)輸尿管上段結(jié)石27例。2組性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法與術(shù)后處理

PCNL組采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)：1)在術(shù)前對患者行各項(xiàng)檢查，預(yù)防性抗感染治療。2)患者呈平臥、膀胱截石位。采用全身麻醉。麻醉后，置入膀胱鏡，并將F5輸尿管導(dǎo)管逆行插至患側(cè)腎盂，再留置16 Fr 雙腔氣囊導(dǎo)尿管，用0.9%氯化鈉注射液連續(xù)靜脈滴注。然后，患者改俯臥位，在B 超引導(dǎo)下了解患側(cè)腎臟位置、大小、輪廓、集合系統(tǒng)，并在 B 超監(jiān)測下將穿刺針沿患側(cè)肩胛線與腋后線之間第 12 肋下穿入腎集合系統(tǒng)，置入導(dǎo)絲。用筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張通道至 22 F，置入工作鞘，并置入腎鏡。尋找結(jié)石后，以鈥激光粉碎結(jié)石，吸出。當(dāng)合并腎結(jié)石時(shí)，先處理腎結(jié)石，再處理輸尿管結(jié)石。在術(shù)中常規(guī)行B超檢查，確定無結(jié)石后，放置雙J管，并留置F14腎造漏管。術(shù)后4～7 d分別拔除F14腎造漏管、16Fr 雙腔氣囊導(dǎo)尿管；術(shù)后4周，在膀胱鏡下拔除雙J管[1]。

RLU組：1)在術(shù)前對患者行各項(xiàng)檢查，預(yù)防性抗感染治療。2)患者呈健側(cè)臥位。采用全身麻醉。麻醉后，在腋中線第12肋下、髂嵴上的部位切開皮膚，置入自制氣囊，注氣。腹膜后腔內(nèi)注入CO2。然后，游離輸尿管，在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管，游離至輸尿管結(jié)石段，在結(jié)石上方用分離鉗夾住輸尿管防止結(jié)石上移，用電極鉤或尖刀切開輸尿管，取出結(jié)石。經(jīng)輸尿管切口放置雙J管，用3-0無創(chuàng)可吸收線縫合輸尿管切口，經(jīng)其切口放置腹膜后腔引流管。術(shù)后3～5 d 拔除腹膜后腔引流管；術(shù)后4周，在膀胱鏡下拔除雙J管[4]。

1.3觀察指標(biāo)

觀察2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和血紅蛋白下降值、結(jié)石清除率，住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥(出血、發(fā)熱、漏尿、輸尿管黏膜損傷)發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RLUL組術(shù)中出血量較PCNL組少，血紅蛋白下降值和住院費(fèi)用均明顯低于PCNL組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較PCNL組短(均P<0.01)。見表1。

表1　2組各觀察指標(biāo)的比較　±s

2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2　2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 　例

3　討論

嵌頓性輸尿管上段結(jié)石患者的病程較長，且同側(cè)腎臟往往伴有重度積水，嚴(yán)重危害患者的身體健康[5]。然而，輸尿管上段結(jié)石由于其獨(dú)特的解剖位置等原因，在各種治療方法的選擇上長期存在爭議。有文獻(xiàn)[6]報(bào)道，ESWL對輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的碎石效果差，成功率僅為30%，一次性結(jié)石清除率低，而多次手術(shù)可導(dǎo)致腎萎縮，對腎功能造成不可逆的損害。傳統(tǒng)的開腹手術(shù)作為80—90年代治療輸尿管上段結(jié)石的主要方法之一，由于存在創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)慢等原因，也逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代[7]。本研究比較PCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石的臨床療效，結(jié)果顯示，RLUL組術(shù)中出血量較PCNL組少，血紅蛋白下降值和住院費(fèi)用均明顯低于PCNL組，手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間均較PCNL組短(均P<0.01)，提示RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石可取得良好的療效，可縮短住院時(shí)間，降低住院費(fèi)用，且不損傷腎臟，出血少。

有關(guān)經(jīng)PCNL與RLUL治療嵌頓性輸尿管上段結(jié)石已有大量的報(bào)道，均存在差異性。蔡永潔等[1]研究認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜性結(jié)石效果好，清石率高，適合體積較大的高位結(jié)石患者，而后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的首選術(shù)式。楊水法等[2]研究認(rèn)為，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段嵌頓性結(jié)石均安全、有效，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)具有住院時(shí)間短、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快等優(yōu)點(diǎn)。許生等[5]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)在治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石上都具有較高的安全性，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)術(shù)中出血較少，手術(shù)安全性高，但后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)手術(shù)時(shí)間長。袁劍等[8]研究認(rèn)為，PCNL患者需要選擇合適手術(shù)時(shí)機(jī)、規(guī)范術(shù)中操作程序等，以防出血，同時(shí)術(shù)中、術(shù)后要準(zhǔn)確判斷出血的原因并及時(shí)處理，才能有效防治PCNL并發(fā)出血，提高PCNL的療效。對于輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石的患者、合并較嚴(yán)重的腎功能不全或殘留結(jié)石下移至輸尿管上段的患者適合采用經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療[9-10]。后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)最大的優(yōu)勢是可一次性將結(jié)石取凈，患者無需忍受排石過程的痛苦，并具有住院時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11]。

[1]蔡永潔，姜書傳.三種微創(chuàng)手術(shù)治療輸尿管上段復(fù)雜結(jié)石的對比研究[D].蕪湖：皖南醫(yī)學(xué)院，2014.

[2]楊水法，章振保，潘東山，等.經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效的對比研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2014，17(36)：4361-4363.

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[4]阮厚鑫，廖貴益.輸尿管鏡碎石取石術(shù)與后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療單側(cè)輸尿管上段結(jié)石的療效分析[J].安徽醫(yī)藥，2015，19(2)：327-328，329.

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

Comparison of Two Minimally Invasive Surgical Treatments for Incarcerated Upper Ureteral Calculi

LING Feng，LIU Wen-zheng

(DepartmentofUrology，theAffiliatedZhongshanBoaiHospitalofSouthernMedicalUniversity，Zhongshan528403，China)

ObjectiveTo compare the efficacies of percutaneous nephrolithotripsy(PCNL) and retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy(RLUL) for incarcerated upper ureteral calculi.MethodsA total of 104 patients with incarcerated upper ureteral calculi were divided into PCNL group and RLUL group,with 52 patients in each group.The intraoperative blood loss,operation time,decline in hemoglobin level,stone clearance rate,hospital stay,hospitalization costs and postoperative complications(bleeding,fever,urine leakage and urethral mucosal injury) were observed in both groups.ResultsCompared with PCNL,RLUL reduced intraoperative blood loss,decline in hemoglobin level and hospitalization costs,and shortened operation time and hospital stay(P<0.01).No significant differences in the incidence of postoperative complications were found between the two groups(P>0.05).ConclusionRLUL is effective for incarcerated upper ureteral calculi and does not damage the kidney with less bleeding.Therefore,it can be used as the preferred treatment for incarcerated upper ureteral calculi.

ureteral calculi,incarcerated; percutaneous nephrolithotripsy;

2016-01-06

凌鋒(1981—)，男，本科，主治醫(yī)師，主要從事微創(chuàng)泌尿外科系統(tǒng)疾病的診治研究。

R693+.4； R699.4

A

1009-8194(2016)06-0035-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.06.013