王立祚，華賢章，敖傳西

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施　445000)

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“L”型鎖定鋼板治療Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折

王立祚，華賢章，敖傳西

(湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，湖北 恩施445000)

目的探討“L”型鎖定鋼板治療Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折的療效。方法對2011年1月至2014年1月收治的45 例Pilon骨折患者資料進行回顧性分析，男32 例，女13 例；年齡19～67 歲，平均37.2 歲。按Rüedi-Allg?wer分型，Ⅱ型骨折25 例，Ⅲ型骨折20 例。開放性骨折急診行清創(chuàng)、外固定支架固定，二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折行跟骨牽引或者是外固定支架固定，腫脹消退后二期行切開復(fù)位“L”型鎖定鋼板固定。結(jié)果所有病例均得到隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12.6個月。所有骨折在末次隨訪時均骨性愈合，沒有出現(xiàn)復(fù)位丟失、塌陷，內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。末次隨訪時按Mazur踝關(guān)節(jié)評分標準，優(yōu)21 例，良20 例，可4 例，優(yōu)良率91%。結(jié)論“L”型鎖定鋼板治療Rüedi-Allg?werⅡ、Ⅲ型Pilon骨折，可以獲得良好的復(fù)位及牢靠的固定，減少術(shù)后內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

脛骨骨折；骨折內(nèi)固定；Pilon骨折；鎖定鋼板

Pilon骨折是一種并不常見的骨折，約占下肢骨折的1%[1]。由于骨折多為高能量損傷，損傷機制較為復(fù)雜，常常導(dǎo)致涉及關(guān)節(jié)面的粉碎性骨折，其復(fù)位、固定難度都較大，所以選擇合適的內(nèi)固定有助于恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，使骨折獲得有效的固定，避免出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。筆者自2011年1月至2014年1月采用“L”型鋼板治療Pilon骨折，取得滿意療效，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組患者共45 例，男32 例，女13 例；年齡19～67 歲，平均37.2 歲。左側(cè)23 例，右側(cè)20 例，雙側(cè)2 例；高處墜落傷32 例，車禍傷12 例，擠壓傷1 例；開放性骨折18 例，閉合性骨折27 例；合并同側(cè)腓骨骨折38 例，合并其他部位骨折10 例。按Rüedi-Allg?wer分型，Ⅱ型骨折25 例，Ⅲ型骨折20 例，無神經(jīng)、血管損傷的病例。傷后到手術(shù)時間3 h～21 d，平均14d。行植骨39 例，其中自體骨髂骨植骨23 例，羥基磷灰石異體骨植骨16 例。

1.2手術(shù)方法全麻或者是連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，患肢大腿中上段上止血帶，開放性骨折急診行清創(chuàng)、外固定支架固定，二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)；閉合性骨折行跟骨牽引或者是外固定支架固定，腫脹消退后二期行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。合并腓骨骨折的患者，聯(lián)合腓骨后外側(cè)切口，首先復(fù)位、固定腓骨，處理Pilon骨折采用脛骨遠端前內(nèi)側(cè)切口，切開皮膚及皮下組織，切開伸肌支持帶，脛前肌牽向外側(cè)，切開踝關(guān)節(jié)囊，顯露關(guān)節(jié)面，以下脛腓前韌帶為鉸鏈，向外翻開Chaput骨折塊，顯露關(guān)節(jié)面，復(fù)位時按照由后向前、由內(nèi)向外的復(fù)位順序，首先復(fù)位后方的Volkmann骨折塊，復(fù)位關(guān)節(jié)面時利用距骨頂作為模板，用骨膜剝離子向遠端撬起塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時固定，骨缺損處用自體或者是異體骨植骨，最后關(guān)閉、復(fù)位Chaput骨折塊，選擇合適長度的“L”型鎖定鋼板，按術(shù)前設(shè)計依次置入螺釘，術(shù)中C型臂透視位置滿意后，放置引流管，修復(fù)伸肌支持帶，縫合傷口。

1.3術(shù)后處理預(yù)防性使用抗生素24 h，留置引流管24～48 h，拔出引流管后開始踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，踝關(guān)節(jié)支具固定4～6周，術(shù)后6周開始逐漸負重，根據(jù)骨折愈合情況3個月后開始逐漸負重。

2　結(jié)　　果

手術(shù)時間80～150 min，平均130 min；出血量50～200 mL，平均80 mL。術(shù)后復(fù)查X線片，脛骨遠端關(guān)節(jié)面均基本恢復(fù)平整，下肢力線均恢復(fù)正常，沒有出現(xiàn)螺釘穿出關(guān)節(jié)面的病例，沒有出現(xiàn)傷口感染的情況。有3 例開放性骨折因皮膚缺損行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，2 例出現(xiàn)皮膚壞死，行傷口換藥，二期行植皮術(shù)后順利愈合。所有病例均得到隨訪，隨訪時間8～18個月，平均12.6個月，所有骨折患者在末次隨訪時均骨性愈合，沒有出現(xiàn)復(fù)位丟失、塌陷，內(nèi)固定斷裂、松動等并發(fā)癥。末次隨訪時按Mazur踝關(guān)節(jié)評分標準[2]，優(yōu)21 例，良20 例，可4 例，優(yōu)良率91%。

典型病例為一43 歲男性患者，高處墜落傷。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～2。

3　討　　論

3.1Pilon骨折的手術(shù)體會Pilon骨折的手術(shù)時機選擇非常重要，選擇不當可能出現(xiàn)皮膚壞死、傷口感染等并發(fā)癥。Patterson等[3]認為應(yīng)該急診行腓骨固定，延期行脛骨固定；楊立輝等[4]認為不要在軟組織損傷的急性期手術(shù)，傷后10～14d手術(shù)相對安全。筆者同意分步延期固定的方法，因為該方法可以提高內(nèi)固定的安全性，減少軟組織的并發(fā)癥，降低骨折不愈合的概率。本組病例中對于開放性骨折急診行清創(chuàng)、外固定支架固定，傷口愈合、軟組織腫脹消退后二期行復(fù)位“L”型鋼板內(nèi)固定。閉合性骨折先行跟骨牽引或者是外固定支架固定，待皮膚皺紋恢復(fù)、張力性水皰處皮膚表皮再生后行骨折復(fù)位內(nèi)固定。本組病例傷后到手術(shù)平均為14 d，所有病例都沒有出現(xiàn)切口并發(fā)癥。

圖1　術(shù)前正側(cè)位X線片示Pilon骨折，關(guān)節(jié)面壓縮、塌陷

圖2　術(shù)后正側(cè)位X線片示脛距關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，踝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)正常

Pilon骨折可采用的入路較多，常用的有內(nèi)側(cè)切口、前內(nèi)側(cè)切口、前外側(cè)切口以及內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，選擇恰當?shù)氖中g(shù)入路需要根據(jù)骨折塊的大小、移位的情況及皮膚軟組織的情況來決定[5-7]。李鯤等[8]報道，通過改良前內(nèi)側(cè)切口，術(shù)中暴露更充分，還可以減少對軟組織的牽拉和剝離，降低皮瓣壞死、傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率。如果Pilon骨折合并腓骨骨折的可聯(lián)合運用腓骨后外側(cè)入路，兩切口之間距離要大于7 cm以上，避免皮橋缺血壞死。本組病例有36 例采用改良前內(nèi)側(cè)切口，7 例選用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，2 例選用內(nèi)側(cè)切口。

Pilon骨折的復(fù)位需要遵循以下四個步驟[9]：a)解剖復(fù)位、固定腓骨，為脛骨骨折的復(fù)位提供參考。如果腓骨不能解剖復(fù)位，常常會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)外翻畸形，影響整個下肢的力線，解剖復(fù)位腓骨后可以對脛骨干骺端骨缺損多少的判斷提供依據(jù)；b)解剖復(fù)位脛距關(guān)節(jié)面，重建脛骨的長度，恢復(fù)下肢力線。對于Rüedi-Allg?wer Ⅲ型骨折，關(guān)節(jié)面粉碎，骨折明顯移位，合并有骨缺損，關(guān)節(jié)面的復(fù)位常常非常困難，復(fù)位時利用距骨頂作為參考模板，可以獲得關(guān)節(jié)面的良好復(fù)位；c)干骺端骨缺損處植骨。閉合性骨折植骨時可以自體骨，也可以用異體骨，開放性骨折盡量行自體骨植骨，可以減少感染的發(fā)生率；d)置入堅強的內(nèi)固定。選擇合適的內(nèi)固定材料行堅強固定，可以避免術(shù)后出現(xiàn)骨折復(fù)位丟失、塌陷，可以早期行功能鍛煉，利于踝關(guān)節(jié)等功能恢復(fù)。

3.2“L”型鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)特點Pilon骨折可選用的內(nèi)固定方式有很多，包括外固定支架、髓內(nèi)釘固定、鋼板螺釘固定、常用的鋼板有三葉草鋼板、內(nèi)側(cè)鎖定鋼板、“L”型鎖定鋼板等，各有其適應(yīng)證。其中“L”型鎖定鋼板具有以下優(yōu)點：a)“L”型鎖定鋼板外形帖服脛骨遠端的骨骼，鋼板與骨面緊密貼合，減輕切口皮膚的張力；b)復(fù)位關(guān)節(jié)面后，可以利用頭端平行關(guān)節(jié)面的克氏針孔，置入克氏針臨時固定骨折塊，方便骨折復(fù)位固定，還可直接判斷螺釘靠近關(guān)節(jié)的程度；c)遠端鎖定螺釘向下成角，能夠有效固定后踝骨折塊，直角處的螺釘可固定Chaput骨折塊，不需要另外用拉力螺釘；d)末端呈錐形，可肌肉下插入、微創(chuàng)固定，減少對骨折血運的破壞，利于骨折及軟組織的愈合[10]；e)橫型的鎖定螺釘能為關(guān)節(jié)面形成一個堅強的支架，防止術(shù)后出現(xiàn)骨折再次塌陷、移位，特別適合于骨質(zhì)疏松的患者和關(guān)節(jié)面粉碎的患者。本組45 例均采用“L”型鎖定鋼板行內(nèi)固定術(shù)，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定失敗、傷口感染及骨折不愈合的病例，末次隨訪時Mazur踝關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率達91%。

當然沒有任何一種內(nèi)固定能適合所有的Pilon骨折，筆者認為，術(shù)者要根據(jù)骨折類型、軟組織的條件結(jié)合術(shù)者自身的經(jīng)驗，選擇合適的內(nèi)固定方式，從而達到解剖復(fù)位，堅強固定的目標，盡可能的降低術(shù)后內(nèi)固定失敗、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]王亦璁，姜保國.骨與關(guān)節(jié)損傷[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：1389.

[2]Mazur JM，Schuartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long term follow up with gait analysis[J].J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7)：964.

[3]Patterson MJ，Cole JD.Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe Pilon fractures[J].OrthopTrauma，1999，13(2)：85-91.

[4]楊立輝，柳偉，孔曉川，等.經(jīng)前正中切口結(jié)合“L”型解剖鎖定鋼板治療Rüedi-Allg?wer Ⅱ、Ⅲ型骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2015，16(6)：490-494.

[5]李建軍，張宏斌，吳志新，等.前內(nèi)側(cè)與前外側(cè)入路內(nèi)固定治療C型Pilon骨折的療效比較[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科，2014，7(6)：502-505.

[6]王偉，劉增瑞，李艷衛(wèi)，等.兩種手術(shù)入路治療Pilon骨折43 例療效觀察[J].實用骨科雜志，2014，20(12)：1141-1142.

[7]鈕心剛，宮鋒，嚴力生.前外側(cè)有限切開結(jié)合內(nèi)側(cè)微創(chuàng)鎖定板接骨術(shù)治療Pilon骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(1)：26-29.

[8]李鯤，李靜，張坤，等.前后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定治療Rüedi-Allg?wer Ⅲ型Pilon骨折[J].中華骨科雜志，2015，35(7)：714-719.

[9]唐佩福，王巖.骨折手術(shù)學(xué)[M].北京.人民軍醫(yī)出版社，2013：589-595.

[10]陳小偉，鐘永偉，沈偉華，等.“L”型脛骨遠端鎖定解剖鋼板微創(chuàng)治療Pilon骨折[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，25(1)：82-84.

1008-5572(2016)08-0737-03

R683.42

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2015-12-25

王立祚(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北省恩施州民族醫(yī)院骨傷科，445000。