楊斌，季建華，張家啟，王自友，寶龍華，陳國慧

(1.武警云南總隊保山醫(yī)院外二科，云南 保山　678000；2.云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昆明　650011)

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喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位

楊斌1，季建華2，張家啟1，王自友1，寶龍華1，陳國慧1

(1.武警云南總隊保山醫(yī)院外二科，云南 保山678000；2.云南省第二人民醫(yī)院創(chuàng)傷外科，云南 昆明650011)

目的探討重建喙鎖韌帶治療Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧2014—2015年我科收治的Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型共10 例肩鎖關節(jié)脫位患者，均使用異體肌腱重建喙鎖韌帶錐狀束和斜方束，觀察手術時間、術后并發(fā)癥及肩關節(jié)功能恢復情況。結果所有患者均獲得隨訪，最短隨訪6個月。手術時間40～90 min，平均60 min。10 例患者中無再脫位者，肩關節(jié)功能恢復理想，按Neer評分標準評定，9 例優(yōu)，1 例滿意。結論肩鎖關節(jié)脫位Tossy Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型采用異體肌腱重建喙鎖韌帶治療，肩關節(jié)功能恢復良好，無再發(fā)脫位、無需再次手術取出內(nèi)固定，保留肩鎖關節(jié)微動，到達生物固定，是治療肩鎖關節(jié)脫位理想的方法。

喙鎖韌帶重建；肩鎖關節(jié)脫位；TossyⅢ、Ⅳ、Ⅴ型

肩鎖關節(jié)脫位通常是由于暴力自上而下作用于肩峰所致。常見的創(chuàng)傷機制有墜落物或騎摩托、單車時跌倒直接撞擊肩頂處所致。按照Tossy分型，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型因喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節(jié)移位太大，通常需要手術，其術式較多，臨床療效各異[1]。目前主要固定方法是使用鎖骨鉤鋼板治療，但其并發(fā)癥較多，以術后肩關節(jié)疼痛、出現(xiàn)肩峰撞擊征為主，嚴重影響肩關節(jié)功能恢復。筆者在2014—2015年治療肩鎖關節(jié)脫位Tossy分型Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型10 例，均使用異體肌腱重建喙鎖韌帶錐狀束和斜方束，獲得了理想的療效，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1病例資料本組病例10 例，男9 例，女1 例；年齡22～50 歲；高處墜落傷5 例，交通事故傷4 例，跌倒傷1 例。Tossy Ⅲ型7 例，Ⅳ型2 例，Ⅴ型1 例，均為單側新鮮脫位，其中3 例合并其他部位損傷。受傷3～10 d手術。

1.2手術方法患者采取全身麻醉或頸叢麻醉，仰臥位，患肩墊高。由肩峰至喙突尖端作一鐮刀樣切口，顯露肩鎖關節(jié)、鎖骨遠端，劈開部分三角肌，暴露喙突，直角鉗沿骨膜喙突下創(chuàng)建一通道，過線。顯露肩鎖關節(jié)時必須注意肩鎖關節(jié)內(nèi)、鎖骨遠端1 cm范圍內(nèi)是否有碎骨片，如有應給予清除，肩鎖關節(jié)內(nèi)包括破損組織及關節(jié)軟骨均應清除。在距鎖骨遠端45 mm鎖骨稍偏后用4.5 mm鉆頭由上向下打出第1隧道，在此隧道外側15 mm(距鎖骨遠端30 mm)稍偏前打出第2隧道[2]，將移植肌腱兩端用可吸收線分別縫合，幫助通過喙突下通道及鎖骨隧道，后將移植肌腱和一高強線同時通過喙突通道，通過后將肌腱扭轉交叉成“8”字形分別通過鎖骨隧道，高強線不交叉、平行通過隧道，后復位肩鎖關節(jié)，位置滿意后高強線先打結固定減張，后用可吸收線縫合移植肌腱端。(因肩部關節(jié)移位的復雜、移植肌腱及高強線具有一定彈性，我們經(jīng)驗是復位時可將肩鎖關節(jié)稍過度復位。移植肌腱、高強線通過鎖骨隧道后，先將高強線收緊、打結固定減張，后縫合肌腱。通過肌腱兩端應保持一端長、一端短，短端能夠縫合固定即可，長端應可到達肩峰)。最后將移植肌腱長端縫合至肩鎖關節(jié)前側，重建肩鎖韌帶。沖洗切口，修復肩鎖關節(jié)后側斷裂肩鎖關節(jié)韌帶及關節(jié)囊。Ⅳ、Ⅴ型脫位術中需注意是否有三角肌、斜方肌附著處撕脫，若存在損傷，有條件修復應盡量給予處理。

1.3術后處理術后常規(guī)使用抗生素3～5 d，48 h內(nèi)拔出引流條，患肢懸吊制動6周，術后第2天即可行患肢肘、腕及各手指功能鍛煉，6周內(nèi)間斷肩關節(jié)被動活動及肩關節(jié)鐘擺樣練習，12周加強鍛煉，一般6個月可恢復運動。

2　結　　果

2.1療效評定標準采用Neer標準為評定肩關節(jié)功能結果，Neer評定標準總分為100分，疼痛占35分，功能使用占30分，活動范圍占25分，解剖位置占10分?？偡执笥?9分為優(yōu)，大于80分為滿意(良)，79～70分為不滿意(可)，70分以下為不滿意(差)。

2.2療效評定結果10 例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～12個月，10 例患者均無再次脫位，肩關節(jié)功能按Neer標準評定，9 例優(yōu)，1 例滿意，大多肩關節(jié)功能恢復理想。其中1 例青年男性患者因未按醫(yī)囑鍛煉，患肢制動時間短，術后1個月局部無疼痛后下田勞作，在鋤地時突感肩部疼痛不適，肩關節(jié)活動受限，急到院就診，行X線檢查示患側肩鎖關節(jié)半脫位，患側喙鎖間隙稍增寬，給予患肢懸吊制動1個月，1個月后復查肩鎖關節(jié)未完全復位，肩關節(jié)活動時有輕微疼痛，未作處理，考慮此患者可能為過早負重后高強線斷裂，重建韌帶拉長所致。以上患者手術時間在40～90 min，平均60 min，術中出血30～100 mL。切口均一期愈合，術后12～14 d拆線，所有患者未出現(xiàn)肌腱排斥反應；無感染，臂叢血管，神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。典型病例手術前后影像學資料見圖1～2。

圖2　術后X線片示肩鎖關節(jié)恢復

3　討　　論

3.1肩鎖關節(jié)脫位手術治療時應滿足的3個要求及指證手術治療的3個要求：a)肩鎖關節(jié)必須暴露和清創(chuàng)；b)喙鎖和肩鎖韌帶必須修復；c)肩鎖關節(jié)必須獲得穩(wěn)定的復位[2]。我們采用重建喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束治療肩鎖關節(jié)脫位，均能滿足以上要求。肩鎖關節(jié)脫位的手術指證：Tossy Ⅰ、Ⅱ型建議保守治療，Tossy Ⅲ型是否手術治療，當前存在爭議。有學者認為手術治療的并發(fā)癥多于保守治療，許多保守治療結果滿意，但缺少遠期的隨訪，結果并不清楚。我們建議重體力勞動者、年輕患者、一些特殊運動員Tossy Ⅲ型應早期手術。Tossy Ⅳ、Ⅴ型均需手術，兩者手術時無論采取何種固定方式，均應在術中修復或重建喙鎖和肩鎖韌帶。

3.2鎖骨鉤鋼板和喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位的比較鎖骨鉤鋼板一般推薦適合Tossy Ⅱ型和Ⅲ型，而Ⅳ、Ⅴ型不建議使用。當前有許多報道鉤鋼板固定后出現(xiàn)并發(fā)癥較多，常見并發(fā)癥如：a)肩部疼痛，肩峰撞擊、肩袖損傷，影響肩關節(jié)康復；b)應力導致肩峰下溶解、鎖骨近端骨折、肩峰骨折、內(nèi)固定松動、斷裂等；c)內(nèi)固定取出后再脫位[3]。而喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位避免了以上情況，術中可同時重建肩鎖韌帶，保留肩鎖關節(jié)微動，達到生物固定，術后無需二次手術取出內(nèi)固定。

3.3體會隨著現(xiàn)代創(chuàng)傷骨科的發(fā)展，臨床上治療肩鎖關節(jié)脫位的術式較多。早期的重建手術是喙肩韌帶轉移術，但Moinfar等[4]通過生物力學研究證明，喙肩韌帶的強度不及喙鎖韌帶，不是重建喙鎖韌帶的首選材料。我們采用異體肌腱重建喙鎖韌帶的錐狀束和斜方束，是更符合生理性的重建，術后肩鎖關節(jié)力學大致和術前一致，避免了對肩峰下組織干擾，是肩關節(jié)恢復良好功能的基礎。而喙鎖韌帶重建治療肩鎖關節(jié)脫位也有禁忌證，例如肩鎖關節(jié)脫位時伴有肩關節(jié)懸吊復合體其他部位的損傷，如喙突骨折，這時重建喙鎖韌帶是不能復位的。術中操作注意事項：a)術中在作喙突下通道時應緊貼骨膜分離，動作輕柔，避免損傷喙突前下方神經(jīng)、血管束。b)喙鎖韌帶重建后肩鎖關節(jié)一般獲得穩(wěn)定，但肩鎖韌帶及關節(jié)囊在防止鎖骨橫向活動時起主要作用，所以在喙鎖韌帶重建后重建肩鎖韌帶及修復其關節(jié)囊是必需的。c)另外需注意Tossy Ⅳ、Ⅴ型脫位時，常伴有前方三角肌、后方斜方肌附著點撕脫，術中應盡量給予修復，且術中暴露時也要避免過度的剝離此結構。d)術中作鎖骨隧道時應細心操作，避免骨質劈裂、骨折等。重建肌腱并非越粗越好，因肌腱太粗，難于通過鎖骨隧道，隧道太大，術中、術后有鎖骨骨折風險。本組病例均使用異體肌腱，為患者自選，若能使用自體半腱肌重建，術后又無需取出內(nèi)固定，這樣更可以減輕患者經(jīng)濟負擔，同時也避免異體肌腱出現(xiàn)排斥反應的擔憂。

[1]陳仲.骨折內(nèi)固定治療精要[M].昆明.云南科技出版社，2011：77.

[2]王巖.坎貝爾骨科手術學[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2013：2805-2806.

[3]宋烜.帶襻鋼板結合微型鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折[J].實用骨科雜志，2015，21(4)：346-348.

[4]Moinfar AR，Murthi AM.Anatomy of the pectoralis mi-nor tendon and its use in acromioclavicular joint recon-structiong[J].J Shoulder Elbow Surg，2007，16(3)：339-346.

1008-5572(2016)08-0735-02

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2015-12-06

楊斌(1986- )，男，醫(yī)師，武警云南總隊保山醫(yī)院外二科，678000。