馬亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉

(湖北省荊州市荊州中心醫(yī)院骨3科，湖北 荊州　434020)

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鎖骨肩胛骨雙重固定治療浮肩損傷療效觀(guān)察

馬亮，許永濤，佘遠(yuǎn)舉

(湖北省荊州市荊州中心醫(yī)院骨3科，湖北 荊州434020)

目的探討鎖骨及肩胛骨雙重固定治療浮肩損傷的療效。方法2007年1月至2014年12月收治21 例浮肩損傷，ⅠA型2 例，ⅠB型8 例，Ⅱ型3 例，ⅢA型5 例，ⅢB型3 例。術(shù)前測(cè)量盂極角(glenopolar angle，GPA)10°～20°，平均(12.4±4.3)°。采用鎖骨及肩胛骨雙重固定治療骨折。結(jié)果隨訪(fǎng)時(shí)間15～24個(gè)月，平均(17±1.4)個(gè)月，所有患者均達(dá)到骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定斷裂，神經(jīng)血管損傷，感染等并發(fā)癥。在術(shù)后1年時(shí)按照Herscovici肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)18 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率95.2%；Constant-Murley評(píng)分為70～100分，平均(93.4±10.3)分。結(jié)論采用鎖骨肩胛骨雙重固定治療浮肩損傷，固定牢靠，可以早期行功能鍛煉，效果良好。

浮肩損傷；肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體；盂極角；鎖骨骨折；肩胛骨骨折；內(nèi)固定

同側(cè)的鎖骨和肩胛頸同時(shí)骨折而造成肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體結(jié)構(gòu)的2處破壞，從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)的嚴(yán)重不穩(wěn)定，稱(chēng)之為浮肩損傷(Floating shoulder injuries，F(xiàn)SI)[1]。若早期治療不當(dāng)可導(dǎo)致盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、肩峰下撞擊，肩部長(zhǎng)期疼痛，遲發(fā)性神經(jīng)損害等并發(fā)癥。目前對(duì)于明顯移位，盂極角偏小，以及不穩(wěn)的浮肩損多主張積極行手術(shù)治療。手術(shù)治療方式也有多種，有單純固定鎖骨的，有鎖骨，肩胛骨聯(lián)合固定的，肩胛骨骨折也有僅固定外側(cè)緣和內(nèi)外側(cè)都固定的。我們自2007年1月至2014年12月收治21 例浮肩損傷，采取切開(kāi)復(fù)位，鎖骨-肩胛骨雙重內(nèi)固定治療，術(shù)后療效良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組21 例，男12 例，女9 例；年齡24～62 歲，平均42.8 歲。左側(cè)11 例，右側(cè)10 例。受傷原因：車(chē)禍傷17 例，墜落傷2 例，擠壓傷1 例，摔傷1 例。有19 例患者有合并損傷，合并胸部外傷14 例，顱腦損傷4 例，腹部閉合性損傷1 例。所有病例行肩關(guān)節(jié)X線(xiàn)片及CT檢查了解損傷類(lèi)型及程度。傷后至手術(shù)時(shí)間6～23 d，平均10.8 d。根據(jù)鎖骨及肩胛骨骨折部位，按照Wong等[2-3]描述的浮肩損傷分型方法進(jìn)行分型，本組病例ⅠA型2 例，ⅠB型8 例，Ⅱ型3 例，ⅢA型5 例，ⅢB型3 例。肩胛頸骨折移位大于1 cm，術(shù)前測(cè)量盂極角(glenopolar angle，GPA)10°～20°，平均為(12.4±4.3)°。

1.2手術(shù)方法在合并的頭胸腹部損傷平穩(wěn)后行手術(shù)治療，采用全身麻醉，取健側(cè)臥漂浮體位，暴露患肩。先于半仰臥位下處理鎖骨骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位。鎖骨骨折以斷端為中心作切口，直視下復(fù)位后用鎖骨解剖接骨板固定。對(duì)于鎖骨遠(yuǎn)端骨折及肩鎖關(guān)節(jié)脫位的，顯露肩鎖關(guān)節(jié)，復(fù)位骨折及脫位后用肩鎖鉤鋼板固定，然后修復(fù)喙鎖韌帶及肩鎖關(guān)節(jié)囊。喙突骨折采取前方的三角肌和胸大肌間隙入路，切口中點(diǎn)位于喙突上，切開(kāi)皮膚，鎖胸筋膜，觸摸喙突并切開(kāi)筋膜，擴(kuò)大喙突遠(yuǎn)端的三角肌和胸大肌的間隙，自喙突向鎖骨方向縱行切開(kāi)胸小肌，以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的額狀斜面做鈍性游離，暴露喙突基底的額狀斜面，直視下復(fù)位，克氏針臨時(shí)固定后再用3.5 mm空心加壓螺釘固定。肩胛骨手術(shù)：采用后方改良Judet入路，如果骨折靠近肩胛骨內(nèi)緣，需要固定肩胛骨內(nèi)側(cè)時(shí)，切口沿肩胛岡向內(nèi)應(yīng)延伸至肩胛骨內(nèi)緣；如果骨折部位在肩胛骨中部或靠近肩胛骨外緣，切口向內(nèi)至肩胛岡的中部；如果為肩胛岡，肩胛盂后緣及肩胛骨外緣骨折，選用由肩峰直接向下到肩胛下角的弧形切口。切開(kāi)皮膚淺深筋膜后，沿肩胛岡剝離三角肌后部的肩胛岡附著處，辨認(rèn)岡下肌與小圓肌之間的間隙，鈍性分離可暴露肩胛盂后方及肩胛骨外側(cè)緣，若還需要充分顯露肩胛盂后方可將岡下肌的肱骨頭附著處部分切斷，根據(jù)骨折的特點(diǎn)，選擇合適的重建接骨板固定肩胛頸及肩胛骨外側(cè)緣，有時(shí)需固定肩胛岡及肩胛骨內(nèi)側(cè)緣時(shí)可將接骨板預(yù)彎塑形后固定，活動(dòng)肩關(guān)節(jié)檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度及固定穩(wěn)定性。

1.3術(shù)后處理術(shù)后抗生素24 h內(nèi)停用，患側(cè)予以三角巾懸吊固定。術(shù)后第1天行肘關(guān)節(jié)，腕關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。3 d后開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)功能鍛煉。首先開(kāi)始做“鐘擺樣”擺臂鍛煉，在術(shù)后第2周開(kāi)始采用爬墻法鍛煉肩關(guān)節(jié)的上舉及外展功能，并逐漸增加活動(dòng)范圍。術(shù)后第4周開(kāi)始主動(dòng)肩關(guān)節(jié)上舉運(yùn)動(dòng)，2個(gè)月后逐步開(kāi)始上肢負(fù)重功能鍛煉。

2　結(jié)　　果

本組手術(shù)時(shí)間為70～180 min，平均(88.2±12.2) min；術(shù)中出血量為160～700mL，平均(320.11±24.21)mL。21 例患者全部獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間15～24個(gè)月，平均(17±1.4)個(gè)月。所有患者均達(dá)到骨性愈合，無(wú)內(nèi)固定斷裂。無(wú)神經(jīng)血管損傷，感染等并發(fā)癥。4 例患者使用了鎖骨鉤板，其中有2 例反映患肩活動(dòng)上舉時(shí)有不適，活動(dòng)時(shí)有彈響感，取出鎖骨鉤板后癥狀緩解。在末次隨訪(fǎng)時(shí)所有病例雙肩對(duì)稱(chēng)，外形正常。按照Herscovici的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)18 例，良2 例，可1 例，優(yōu)良率95.2%，用Constant-Murley評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分，得分70～100分，平均(93.4±10.3)分[4]。

典型病例一為52 歲男性患者，車(chē)禍傷，左側(cè)浮肩損傷ⅠB型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。典型病例二為40 歲男性患者，高處墜落傷，左浮肩損傷ⅠB型，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

圖1　術(shù)前X線(xiàn)片示左鎖骨及肩胛骨骨折，盂極角變小約15°

圖2　術(shù)前CT重建片顯示左肩胛骨骨折并明顯移位

3　討　　論

3.1浮肩損傷的特點(diǎn)浮肩損傷是少見(jiàn)的高能量損傷，多由車(chē)禍傷及墜落傷引起?；颊叱：喜⑵渌课粨p傷，合并胸部外傷多見(jiàn)，還有合并頭部、腹部外傷的。由于合并傷的存在，早期患者查體不配合及查體不細(xì)致等原因會(huì)造成漏診。有時(shí)鎖骨骨折明顯，肩胛骨骨折在X線(xiàn)上顯示不清楚也可造成對(duì)肩胛骨骨折的漏診。如果受傷暴力大，鎖骨遠(yuǎn)端骨折或肩鎖關(guān)節(jié)脫位，常規(guī)查肩關(guān)節(jié)CT可以明確損傷類(lèi)型及程度。另外，還要檢查患者有無(wú)臂叢神經(jīng)損傷以及肩胛上神經(jīng)損傷等其他損傷的存在。

圖3　術(shù)后X線(xiàn)片示左鎖骨和肩胛骨雙重固定,骨折解剖復(fù)位，盂極角恢復(fù)正常

圖4　術(shù)前X線(xiàn)片示鎖骨及肩胛骨骨折，盂極角變小約13°

圖5　術(shù)前CT重建片示肩胛骨骨折并明顯移位

有學(xué)者提出肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體(superior shoulder suspensory complex，SSSC)的概念來(lái)闡述肩關(guān)節(jié)上部的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。SSSC是維持上肢穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，由鎖骨遠(yuǎn)端-肩鎖關(guān)節(jié)-肩峰，鎖骨遠(yuǎn)端-喙鎖韌帶-喙突，肩胛孟及其周?chē)Y(jié)構(gòu)3部分組成[5]。SSSC的雙處斷裂將引起肩關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，F(xiàn)SI就是SSSC有2處斷裂的高能量損傷。最常見(jiàn)的損傷類(lèi)型就是肩胛頸骨折伴同側(cè)鎖骨骨折或者肩鎖分離，即傳統(tǒng)意義上的浮肩損傷。擴(kuò)展的浮肩損傷的概念將合并雙重的SSSC骨質(zhì)及韌帶環(huán)結(jié)構(gòu)的損傷也稱(chēng)之為浮肩損傷[6]。生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，肩胛骨骨折合并同側(cè)的鎖骨骨折時(shí)合并喙肩韌帶和喙鎖韌帶的斷裂才會(huì)導(dǎo)致“浮肩”損傷，從而縮小了手術(shù)指證，但后來(lái)也有學(xué)者對(duì)此提出質(zhì)疑，因?yàn)橛械泥辜珥g帶和喙鎖韌帶完整的肩胛骨骨折合并同側(cè)鎖骨骨折的患者也會(huì)出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)定[7]。

圖6術(shù)后X線(xiàn)片示鎖骨和肩胛骨雙重固定，骨折解剖復(fù)位

3.2浮肩損傷的分型及評(píng)估由于浮肩損傷涉及多個(gè)骨及韌帶結(jié)構(gòu)，骨折類(lèi)型復(fù)雜，目前還沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。之前學(xué)者報(bào)道的關(guān)于浮肩損傷的治療較多采用的是Wong等[2]報(bào)道的浮肩損傷分型。根據(jù)損傷部位ⅠA型為肩胛頸骨折合并喙突基底部骨折；ⅠB型為肩胛頸骨折合并鎖骨骨折或合并肩峰骨折；Ⅱ型為肩胛頸骨折合并有喙肩韌帶或喙鎖韌帶的損傷；ⅢA型為肩胛頸骨折合并同側(cè)鎖骨骨折并伴有喙肩及肩鎖韌帶損傷，ⅢB型為肩胛頸骨折合并肩峰或肩胛岡骨折以及喙鎖及肩鎖韌帶損傷。也有學(xué)者將鎖骨骨折、肩鎖關(guān)節(jié)囊及喙鎖韌帶的損傷及肩胛骨的損傷單獨(dú)分型。鎖骨中遠(yuǎn)段骨折多見(jiàn)，浮肩損傷時(shí)肩鎖關(guān)節(jié)為Ⅲ度脫位。肩胛頸的骨折按照骨折部位分為三型：A型為解剖頸骨折，其骨折線(xiàn)穿過(guò)肩胛骨喙突的外側(cè)；B型為外科頸骨折，骨折線(xiàn)從喙突內(nèi)側(cè)穿過(guò)；C型為肩胛體骨折，其骨折線(xiàn)由肩胛頸下緣橫向穿過(guò)肩胛骨體部至內(nèi)側(cè)緣[8]。這些分型系統(tǒng)主要是基于解剖部位和喙肩韌帶或喙鎖韌帶的損傷情況，沒(méi)有具體的反映每一處骨折的移位程度，所以對(duì)于臨床上的治療指導(dǎo)意義有限。

Friederichs等[9]從肩胛骨骨折的移位及肩關(guān)節(jié)帶穩(wěn)定程度分析了107 例肩關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的特征，將浮肩損傷分為三個(gè)類(lèi)型。沒(méi)有移位的肩胛骨骨折及鎖骨骨折稱(chēng)為A型，并根據(jù)骨折線(xiàn)的走形分為3個(gè)亞型，對(duì)于A(yíng)型浮肩損傷建議保守治療。有移位的肩胛骨骨折但是肩胛帶穩(wěn)定的稱(chēng)為B型骨折，同樣依據(jù)骨折線(xiàn)走形再分為3個(gè)亞型。肩胛骨骨折合并肩胛帶不穩(wěn)定的稱(chēng)為C型骨折，同樣也分為3個(gè)亞型。對(duì)于B型及C型的浮肩損傷，推薦采用手術(shù)治療。本組病例按照這種分型屬于B型及C型損傷，需行手術(shù)治療。但此項(xiàng)研究為單中心的研究數(shù)據(jù)，目前還沒(méi)有被廣泛接受，其對(duì)臨床治療的指導(dǎo)意義還需進(jìn)一步的短期及長(zhǎng)期對(duì)比研究來(lái)證實(shí)。

在標(biāo)準(zhǔn)的肩胛骨前后位X線(xiàn)上測(cè)量盂極角(glenopolar angle，GPA)和傾斜角能更好地評(píng)價(jià)骨折的移位、畸形程度。盂極角是指關(guān)節(jié)盂上下端連線(xiàn)和關(guān)節(jié)盂上端與肩胛下角連線(xiàn)所成的角度；傾斜角是指肩胛骨內(nèi)側(cè)緣的垂直線(xiàn)和關(guān)節(jié)盂上下連線(xiàn)的垂直線(xiàn)組成的角度。盂極角的正常范圍在30°～45°，當(dāng)盂極角小于20°，傾斜角大于20°時(shí)，說(shuō)明肩胛盂有嚴(yán)重的旋轉(zhuǎn)畸形，需要選擇手術(shù)治療[10]。而且盂極角恢復(fù)的程度可以作為評(píng)估預(yù)后的一個(gè)有效的指標(biāo)。Kim等[11]報(bào)道了一組手術(shù)及非手術(shù)治療浮肩損傷的病例，GPA大于30°時(shí)的效果要好于GPA小于30°，所以GPA有助于判斷預(yù)后及制定治療方案。本組病例術(shù)前測(cè)量盂極角為10°～20°，平均(12.4±4.3)°，因?yàn)榧珉晤i骨折移位大于1 cm，術(shù)前盂極角明顯偏小，所以我們采用手術(shù)治療，恢復(fù)了盂極角及肩部的穩(wěn)定性，取得了良好的效果。

3.3浮肩損傷的治療浮肩損傷的治療方法有三種，即保守治療，手術(shù)固定鎖骨，手術(shù)固定鎖骨及肩胛骨。對(duì)于治療方式的選擇還有一定的爭(zhēng)議。保守治療，僅固定鎖骨及聯(lián)合固定鎖骨及肩胛骨這3種方式都可以有較好的效果，但是由于浮肩損傷的復(fù)雜性，沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的術(shù)前評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，目前也沒(méi)有一個(gè)明確的指南，所以具體到每一個(gè)患者的治療時(shí)還是難以抉擇[12]。有的提出對(duì)于穩(wěn)定性的浮肩損傷采取保守治療，但何為穩(wěn)定性的浮肩損傷也沒(méi)有一個(gè)嚴(yán)格的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)[13]。由于保守治療制動(dòng)時(shí)間長(zhǎng)，局部出血、黏連，如果后期功能鍛煉不配合，有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍下降、肌力減弱、骨不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于浮肩損傷，尤其是不穩(wěn)定的浮肩損傷應(yīng)采取手術(shù)治療。目前公認(rèn)的手術(shù)指證有：肩胛頸骨折合并肩胛盂骨折，關(guān)節(jié)面存在分離移位或臺(tái)階；移位的鎖骨骨折或肩鎖關(guān)節(jié)Ⅱ度脫位以上；肩胛頸骨折合并肩峰、喙突骨折及喙肩韌帶、喙鎖韌帶損傷；盂極角小于20°；伴有血管神經(jīng)損傷[14]。

對(duì)于手術(shù)治療的處理是僅固定鎖骨還是固定鎖骨及肩胛骨也有一定的爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為單純固定鎖骨，可以達(dá)到間接穩(wěn)定肩胛骨、恢復(fù)肩關(guān)節(jié)上部懸吊復(fù)合體穩(wěn)定性的目的。Gilde等[15]報(bào)道了回顧性分析的19 例僅固定鎖骨的浮肩損傷，雖然肩胛骨骨折畸形愈合，61.5%的患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度良好，19 例患者中有12 例能恢復(fù)到以前的工作，但也有部分患者有一定的功能障礙。體外的生物力學(xué)研究也表明，僅行鎖骨固定是不能完全恢復(fù)SSSC穩(wěn)定性的，即使鎖骨骨折解剖復(fù)位，肩胛頸骨折仍不可能達(dá)到完全復(fù)位，導(dǎo)致盂極角的改變，如果盂極角過(guò)小，會(huì)導(dǎo)致功能障礙。因此多數(shù)學(xué)者建議對(duì)鎖骨及肩胛骨進(jìn)行雙重固定，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常對(duì)位關(guān)系，恢復(fù)局部關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[16]。Lin等[17]報(bào)道保守治療組、單純固定鎖骨組及固定肩胛骨及鎖骨組，肩胛頸及鎖骨雙重固定可有效恢復(fù)盂極角，術(shù)后患者的肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分要高于另外兩組。國(guó)內(nèi)陳志江等[18]報(bào)道了20 例的浮肩損傷患者，均采用鎖骨、肩胛骨進(jìn)行雙重固定，術(shù)后恢復(fù)良好。陳健榮等報(bào)道了60 例浮肩損傷，采用單純鎖骨固定及鎖骨和肩胛骨聯(lián)合固定的對(duì)比研究，結(jié)果顯示聯(lián)合鎖骨和肩胛骨內(nèi)固定術(shù)式臨床療效比單純鎖骨內(nèi)固定術(shù)式效果好[19]。宋哲等[20]報(bào)道26 例浮肩損傷患者的治療，根據(jù)Wong的分型指導(dǎo)診治，認(rèn)為切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療浮肩損傷可以取得良好效果，術(shù)中要根據(jù)骨折部位及類(lèi)型選擇合適的固定方式。我們的所有病例都是采用鎖骨、肩胛骨的雙重固定，根據(jù)骨折的部位及移位程度選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路及固定方式，固定牢靠，術(shù)后可以早期開(kāi)始功能鍛煉，功能恢復(fù)良好。

3.4肩胛骨折手術(shù)入路及處理喙突骨折采取肩關(guān)節(jié)前方局部三角肌胸大肌間隙入路。觸摸喙突，由于喙突是一個(gè)鉤形的結(jié)構(gòu)，需要一直暴露到喙突基底部，然后再打入導(dǎo)針。如果未完全顯露清楚基底部，螺釘有進(jìn)入關(guān)節(jié)腔以及穿破骨質(zhì)外的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于肩胛頸、肩胛岡或肩峰骨折的固定，經(jīng)典的肩胛骨入路為Judet入路，皮膚切口一般起自肩峰后緣，沿肩胛岡然后折向肩胛下角，深層分離是將岡下肌由肩胛骨內(nèi)緣切開(kāi)，然后向外行骨膜下剝離。此手術(shù)入路對(duì)肩胛岡及肩胛體顯露較好，但對(duì)肩胛頸及肩胛盂顯露不夠充分。我們采用的是改良Judet入路，是以Judet入路為基礎(chǔ)，但根據(jù)不同骨折部位所采用的多種手術(shù)入路的組合，從手術(shù)切口到途徑結(jié)構(gòu)的處理均有一定的變化[21]。如果需要固定肩胛岡及肩胛骨內(nèi)緣，切口沿肩胛岡向內(nèi)應(yīng)延伸至肩胛骨內(nèi)緣；如果骨折位于肩胛骨中部或靠近肩胛骨外緣，切口向內(nèi)可至肩胛岡的中部；如果骨折為肩胛盂后緣簡(jiǎn)單骨折或肩胛骨外緣骨折，也可選用外側(cè)切口；如果需要固定外側(cè)緣及肩胛岡也可采用內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路，減少對(duì)肌肉的剝離。改良Judet入路通過(guò)岡下肌、小圓肌間隙可以較好的顯露盂緣后部、盂窩、肩胛頸部、肩胛骨外緣以及肩胛體等處的骨折，對(duì)肌肉軟組織損傷也較小。術(shù)中應(yīng)盡量避免從肩胛岡處向下剝離岡下肌，避免損傷肩胛上神經(jīng)。

對(duì)于固定方式，我們對(duì)肩胛頸部骨折移位明顯、內(nèi)側(cè)移位不明顯的僅行肩胛頸及外側(cè)緣的固定，如果肩胛岡內(nèi)側(cè)緣骨折也有明顯移位，則行內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定。

總之，F(xiàn)SI是一種高能量肩關(guān)節(jié)損傷，由于其他部位合并傷的存在容易漏診。采取積極的手術(shù)治療，固定鎖骨及肩胛骨，恢復(fù)肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，早期功能鍛煉，功能恢復(fù)良好。對(duì)于浮肩損傷的分型以及手術(shù)指證，預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)等還需大樣本、前瞻性的研究。

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R683.41

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2015-12-25

馬亮(1981- )，男，主治醫(yī)師，湖北省荊州市荊州中心醫(yī)院骨3科，434020。