張巖，周正楠，張子韜，邱旭升，陳一心

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京　210008)

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創(chuàng)傷患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原與骨折部位及創(chuàng)傷程度的相關(guān)性研究

張巖，周正楠，張子韜*，邱旭升，陳一心

(南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇 南京210008)

目的通過分析骨折患者與正常體檢者的血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平，研究其與骨折部位及創(chuàng)傷程度的相關(guān)性。方法選取2014年7月至2015年7月因骨折至我院骨科入住的患者230 例(創(chuàng)傷組)及同期正常體檢者100 例(對照組)，將創(chuàng)傷組患者根據(jù)不同骨折部位分為7組：肱骨骨折(32 例)、尺橈骨骨折(32 例)、股骨骨折(35 例)、脛腓骨骨折(33 例)、足骨骨折(31 例)、脊柱骨折(32 例)、多發(fā)性骨折(35 例)，同時(shí)依據(jù)損傷嚴(yán)重程度(injury severity score，ISS)評分劃分為輕度創(chuàng)傷組(113 例)，中度創(chuàng)傷組(47 例)和重度創(chuàng)傷組(70 例)。測定創(chuàng)傷組患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白原濃度，與對照組進(jìn)行比較，并就不同骨折部位及不同創(chuàng)傷程度的D-二聚體及纖維蛋白原濃度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果創(chuàng)傷組患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。不同骨折部位患者血漿D-二聚體水平有顯著差異(H=104.27，P<0.01)，由高到低依次為多發(fā)傷、脊柱、股骨、脛腓骨、足骨、肱骨和尺橈骨；不同骨折部位患者血漿纖維蛋白原濃度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(H=62.84，P<0.01)，由高到低依次為多發(fā)傷、脊柱、股骨、足骨、脛腓骨、肱骨和尺橈骨。創(chuàng)傷程度越重，患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白原越高，各創(chuàng)傷程度組間差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論骨折患者的血漿D-二聚體和纖維蛋白原水平明顯高于正常人，與骨折部位有密切相關(guān)性，且會隨創(chuàng)傷程度的加重而逐漸升高，因此骨折患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白原監(jiān)測對其早期病情判斷有重要價(jià)值。

骨創(chuàng)傷；D-二聚體；纖維蛋白原；凝血

骨折指骨皮質(zhì)的連續(xù)性或完整性遭到破壞，近年來，隨著交通事故的增多，骨創(chuàng)傷患者發(fā)生的數(shù)量增大，創(chuàng)傷后患者凝血功能發(fā)生改變，易發(fā)生深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)，若治療不及時(shí)，則可能演變?yōu)橹旅姆嗡ㄈ?pulmonary embolism，PE)。D-二聚體(D-dimer，D-D)是交聯(lián)纖維蛋白降解的一種特征性產(chǎn)物，纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)是肝臟合成一種急性時(shí)相蛋白，二者均是凝血功能相關(guān)疾病常用的檢測指標(biāo)，在創(chuàng)傷患者中也常有升高[1-2]。其檢測操作簡單、靈敏度高、陰性預(yù)測值低[3]，因此常被用于骨創(chuàng)傷患者靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的評估[4]。本研究通過測定骨折患者的D-D和FIB指標(biāo)，分析其與骨折部位、創(chuàng)傷程度的關(guān)系，為早期預(yù)防骨折患者凝血功能相關(guān)的并發(fā)癥提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2014年7月至2015年7月因骨折至我院骨科入住的骨創(chuàng)傷患者共230 例作為創(chuàng)傷組，其中男性148 例，女性82 例；年齡12～88 歲，平均(46.54±17.04) 歲。按骨折部位將其分為肱骨骨折(32 例)、尺橈骨骨折(32 例)、股骨骨折(35 例)、脛腓骨骨折(33 例)、足骨骨折(31 例)、脊柱骨折(32 例)和多發(fā)性骨折(35 例)共7組，多發(fā)性骨折定義為兩個(gè)或兩個(gè)以上部位發(fā)生骨折[5]。同時(shí)選取100 例同期正常體檢者作為對照組，其中男性67 例，女性33 例，年齡15～82 歲，平均(36.81±14.12) 歲。依據(jù)損傷嚴(yán)重程度(injury severity score，ISS)評分[6]劃分為輕度創(chuàng)傷組(ISS≤16分，n=130)，中度創(chuàng)傷組(16分

2　結(jié)　　果

2.1骨創(chuàng)傷組患者血漿D-D、FIB水平與對照組比較骨創(chuàng)傷組患者血漿中D-D及FIB水平均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

2.2不同骨折部位血漿D-D、FIB水平不同骨折部位患者血漿D-D、FIB水平如表2所示，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)方法，對7組數(shù)據(jù)進(jìn)行總體分析，按P<0.05水準(zhǔn)，可以認(rèn)為7組部位的D-D和FIB均不完全相同。分別對其行秩轉(zhuǎn)換后LSD檢驗(yàn)，血漿D-D由低到高依次是尺橈骨、肱骨、足骨、脛腓骨、股骨、脊柱、多發(fā)性骨折(見表3)；血漿FIB由低到高依次是尺橈骨、肱骨、脛腓骨、足骨、股骨、脊柱、多發(fā)性骨折(見表4)。

表1　骨創(chuàng)傷患者D-D、FIB水平與對照組的比較±s)

表2　不同骨折部位血漿D-D、FIB水平

表3　不同骨折部位血漿D-D值秩轉(zhuǎn)換LSD檢驗(yàn)結(jié)果(P)

表4　不同骨折部位血漿FIB值秩轉(zhuǎn)換LSD檢驗(yàn)結(jié)果(P)

2.3不同創(chuàng)傷程度骨創(chuàng)傷患者的血漿D-D、FIB水平重度創(chuàng)傷組患者血漿D-D、FIB水平明顯高于中度創(chuàng)傷組(t值分別為8.38和6.17)和輕度創(chuàng)傷組(t值分別為12.78和11.96)，中度創(chuàng)傷組患者血漿D-D、FIB水平明顯高于輕度創(chuàng)傷組(t值分別為18.15和5.65)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表5　不同程度骨創(chuàng)傷患者D-D、FIB水平的比較±s)

3　討　　論

骨創(chuàng)傷是由于外傷、病理等因素致一處或多處骨折，并繼發(fā)一系列病理生理改變的外傷類疾病，近年來隨著交通及建筑事故的增多，已逐漸成為危及人類生命的主要疾病之一[7]。骨創(chuàng)傷后因血管內(nèi)膜受損，內(nèi)膜下組織暴露，促進(jìn)血小板的黏附作用并激活血漿中的凝血系統(tǒng)，使得血液處于高凝狀態(tài)，且患者骨折后多需臥床制動，造成靜脈回流減慢、血液淤積，因而易引發(fā)靜脈血栓性疾病[8-9]，同時(shí)高凝狀態(tài)繼發(fā)纖維蛋白溶解系統(tǒng)亢進(jìn)，纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，致使纖維蛋白降解增多。D-D是血栓溶解的特異性產(chǎn)物，由纖溶酶在血液凝固過程中降解交聯(lián)纖維蛋白形成，比纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation product，F(xiàn)DP)更具抗原性，其體內(nèi)半衰期約8 h，主要經(jīng)腎臟排出[10-11]。D-D值升高除見于創(chuàng)傷外，還可見于腦梗死、肺栓塞、妊娠、腫瘤、感染及術(shù)后等，故常需聯(lián)合其他檢查判斷患者凝血狀態(tài)。FIB是肝臟合成的一種急性時(shí)相蛋白，在血液凝固過程中起關(guān)鍵作用，F(xiàn)IB通過促進(jìn)血小板聚集和黏附進(jìn)行一期止血，同時(shí)在二期止血中經(jīng)凝血酶轉(zhuǎn)化為纖維蛋白，形成纖維蛋白凝塊[2]。D-D和FIB的檢測操作簡便，出結(jié)果迅速，價(jià)格低廉，通常被作為評估凝血功能的首選化驗(yàn)指標(biāo)，用于骨折患者可疑血栓疾病的初步篩查[12]。

本研究結(jié)果顯示，骨創(chuàng)傷組患者的血漿D-D及FIB水平均明顯高于對照組，提示骨折患者的血液處于高凝狀態(tài)，發(fā)生靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)較大。機(jī)體損傷后，暴露的組織因子刺激肝臟合成分泌FIB增多，F(xiàn)IB經(jīng)凝血酶催化形成纖維蛋白單體，同時(shí)凝血酶激活因子Ⅷ為Ⅷa，Ⅷa因子交聯(lián)纖維蛋白單體形成凝塊，后者再在纖溶酶作用下水解產(chǎn)生D-D，因此骨折患者的血漿D-D、FIB水平均有所升高[9]。Barrera等[8]指出創(chuàng)傷患者發(fā)生靜脈血栓性疾病與骨折部位、制動時(shí)間、是否行外科手術(shù)及創(chuàng)傷嚴(yán)重程度等因素均相關(guān)。Zhang等[11]發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者骨折數(shù)目越多，血漿D-D值越高，二者相關(guān)系數(shù)可達(dá)0.952 3，但并未研究具體的骨折部位。張建利等[13]研究得出股骨干、膝部、髖部骨折DVT發(fā)生率分別是足踝骨折的33.7、23.7、8.7倍，考慮到D-D、FIB與DVT的相關(guān)性，可以猜測不同骨折部位的D-D、FIB水平可能有所差異。故本研究按照臨床中幾種常見的骨折部位將骨創(chuàng)傷患者分為7組，結(jié)果可見各個(gè)部位患者D-D、FIB值均有不同程度的升高，除D-D值脛腓骨大于足骨，而FIB值足骨大于脛腓骨外，兩項(xiàng)指標(biāo)在幾種骨折部位間的高低關(guān)系幾乎一致，因此可被聯(lián)合用來評估骨折患者凝血功能。此外D-D和FIB值最高的三組均為多發(fā)傷、脊柱、股骨骨折，可能與這些患者傷后需較長時(shí)間制動，血流速度減慢，靜脈血回流減少相關(guān)。因此可以推測，對于這幾類骨折患者，臨床醫(yī)師需更加注意預(yù)防血栓的發(fā)生。

骨創(chuàng)傷患者D-D、FIB水平還可能與創(chuàng)傷程度相關(guān)，ISS評分是目前世界上評估創(chuàng)傷嚴(yán)重程度最常用的評分之一[14]，本研究依據(jù)ISS評分將所有骨折患者分為不同創(chuàng)傷程度組，結(jié)果重度創(chuàng)傷組患者血漿D-D和FIB水平明顯高于中度創(chuàng)傷和輕度創(chuàng)傷組患者，中度創(chuàng)傷組患者血漿D-D和FIB水平明顯高于輕度創(chuàng)傷組患者，與其他國內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果相符[15-16]。可見創(chuàng)傷程度越重，D-D及FIB濃度越高，機(jī)體內(nèi)的凝結(jié)及纖溶系統(tǒng)越活躍。我們探討其原因可能如下：a)嚴(yán)重創(chuàng)傷造成血管內(nèi)皮直接損傷增多，內(nèi)皮下膠原組織暴露增多并釋放大量組織因子，加重凝血反應(yīng)；b)重傷患者易發(fā)生休克，釋放的溶酶體酶亦會造成血管內(nèi)皮損傷[17]；c)骨折部位過度血小板激活會加劇血管內(nèi)皮的間接損傷；d)重傷患者多需全身制動，靜脈回流減慢引起組織水腫，進(jìn)一步限制靜脈回流，易形成血栓。考慮到ISS評分存在計(jì)算較繁瑣、易漏診潛在損傷、無法評估生理狀況等缺陷[18]，而血漿D-D和FIB指標(biāo)易測得且其大小能部分反映創(chuàng)傷嚴(yán)重程度，因此聯(lián)合觀察兩項(xiàng)指標(biāo)，或能一定程度幫助判斷急診骨創(chuàng)傷患者的病情輕重。不同創(chuàng)傷程度組間的D-D及FIB水平差異也提示我們臨床上需結(jié)合每位患者的自身情況制定合適的抗凝治療方案，不應(yīng)一概而論，此外還有學(xué)者指出D-D和FIB可作為創(chuàng)傷后如呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等并發(fā)癥診斷的參考因素[19]。研究中我們發(fā)現(xiàn)有部分患者ISS評分較低，而D-D水平較高，可能是由于內(nèi)臟或皮下組織存在血腫的緣故[18]。

綜上所述，骨折會影響患者的凝血系統(tǒng)，使血漿D-D和FIB升高，同時(shí)不同骨折部位的D-D、FIB值也會有所差別，需骨科醫(yī)師有針對性選擇抗凝治療，尤其對于創(chuàng)傷程度較重的多發(fā)性骨折、脊柱骨折和股骨骨折患者需更加重視。血漿D-D和FIB不僅是血栓形成的指標(biāo)，同時(shí)也是骨創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的指標(biāo)?？傊?，聯(lián)合檢測血漿D-D及FIB對骨折引起的可疑血栓性疾病早期診斷和預(yù)防有重要意義。本研究尚存在樣本量偏少、未排除年齡因素等不足之處，此外同一骨干的單一骨折與多處骨折是否存在差異亦未納入考慮，因此需擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步研究。

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Correlation Study between plasma D-dimer、Fibrinogen Levels and Fracture Site、Orthopedic Trauma Severity

Zhang Yan，Zhou Zhengnan，Zhang Zitao，et al

(Department of Orthopedics，Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210008，China)

ObjectiveTo study the association of D-dimer，fibrinogen levels with fracture site and trauma severity by analyzing their values in orthopedic trauma patients and healthy physical examinees.MethodsWe enrolled 230 patients with closed fracture who were admitted into the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School from July 2014 to July 2015.Based on their locations of fracture，the patients were divided into seven groups：humeral fracture(32)，ulna and radius fracture(32)，femoral fracture(35)，tibia and fibula fracture(33)，foot fracture(31)，spine fracture(32)and multiple fractures(35).Another 100 healthy people who received outpatient service were also involved as control group.The patients were then divided into mild trauma group(ISS≤16，113)，moderate trauma group(16

orthopedic trauma；D-dimer；fibrinogen；coagulation

1008-5572(2016)08-0706-05

國家自然科學(xué)基金(81401795)；南京市衛(wèi)生局一般項(xiàng)目(YKK14076)；中央高校基本科研項(xiàng)目(20620140712)；

R683

B

2016-01-31

張巖(1992- )，男，研究生在讀，南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院，210008。

*本文通訊作者：張子韜