王 璐 葛加玲（江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 盱眙 211700）

內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)（ESD）后出血的護理體會

王 璐 葛加玲
（江蘇省盱眙縣人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，江蘇 盱眙 211700）

目的 探討和總結(jié)消化道內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)ESD術(shù)后大出血的搶救和護理及預(yù)防措施。方法 回顧性分析了8例消化道ESD術(shù)后大出血的搶救與護理。結(jié)果 8例患者均成功救治，避免再出血和并發(fā)癥的發(fā)生。結(jié)論 術(shù)中創(chuàng)面充分止血，是預(yù)防術(shù)后大出血的關(guān)鍵，通過制定與實施搶救應(yīng)急預(yù)案，將保持呼吸道通暢放在首位，采取合理的體位，盡快在患者發(fā)生休克前建立靜脈通路，同時留取血標本交叉配血等方法，為搶救患者爭分奪秒，提高搶救成功率，降低病死率。

消化道ESD；術(shù)后；大出血；護理

我院自2013年9月開展內(nèi)鏡下黏膜剝脫術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection，ESD）以來，共手術(shù)治療71例。其中術(shù)后大出血的患者8例，大量出血是指在在臨床上出現(xiàn)幾小時內(nèi)失血量超出1000 mL或循環(huán)血容量的超過20%，表現(xiàn)為為嘔血和（或）黑糞，其病死率高達8%～13.7%［1］。2013年9月至2016年2月筆者共參與此8例ESD術(shù)后大出血患者的術(shù)中配合及術(shù)后搶救護理，現(xiàn)將體會總結(jié)如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：選取2013年9月至2016年2月筆者參與8例ESD術(shù)后大出血患者的術(shù)中配合及術(shù)后搶救護理，其中男性患者6例，女性患者2例，年齡35～85歲，胃ESD術(shù)后2例，食管ESD術(shù)后4例，結(jié)腸2例，均有不同程度的嘔血，便血和休克癥狀。

1.2方法：搶救處理：護士必須基本功扎實，掌握急救預(yù)案，保持沉著冷靜，動作敏捷，為挽救患者爭分奪秒。保持呼吸道通暢迅速將頭偏向一側(cè)，取平臥位下肢略抬高，備吸引器，防止血塊堵塞呼吸道引起窒息或誤吸，必要時摳出血塊，并給予氧氣吸入。迅速建立靜脈通道補充血容量，快速開放2條以上的靜脈通路，使用大號針頭，有條件者行深靜脈置管。開放通路的同時，留取血行血型鑒定及交叉配血，做好輸血準備?？焖傺a充晶膠液體，輸液速度開始宜快，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液量和速度，避免應(yīng)輸液輸血過多，過快而引起急性肺水腫。輸血時一般輸濃縮紅細胞，嚴重活動性大出血考慮輸全血。積極止血：根據(jù)醫(yī)囑使用止血藥或執(zhí)行止血措施。

內(nèi)鏡檢查：采用胃鏡檢查進行判斷是否繼續(xù)出血，或是否有再出血的風(fēng)險，并進行內(nèi)鏡止血治療。通常一般情況下，采用氣囊壓迫止血經(jīng)鼻腔或口插入三腔二囊管，注氣入胃囊（囊內(nèi)壓50～70 mm Hg），并向外加壓牽引，壓迫胃底，若還不能進行止血，需要再次注氣入食管囊（囊內(nèi)壓為35～45 mm Hg），進一步壓迫食管曲張靜脈。近年來，由于藥物治療和內(nèi)鏡治療的不斷發(fā)展，氣囊壓迫已不是推薦的首選止血方法，一般應(yīng)用于藥物治療不能止血時采考慮為暫使用，為采用其他方法爭取更多的時間。

病情觀察：正確評估失血量據(jù)研究，成人每日消化道出血＞50～10 mL糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性，出血量50～100 mL/d可見黑糞。胃內(nèi)儲積血量在250～300 mL可引起嘔血。病情觀察：密切觀察生命體征，予心電監(jiān)護，一般測量1次/15～30 min生命體征變化。留置尿管，準確記錄每小時尿量，應(yīng)保持尿量30 mL/h。觀察皮膚黏膜的顏色，溫度，甲床色澤，嘔吐物及糞便的性質(zhì)，顏色及量。準確做好各項記錄，做好床邊及書面交班。再出血的評估上消化道大出血經(jīng)過合適且恰當?shù)闹委?，可在短時間內(nèi)使患者停止出血。由于腸道內(nèi)積血需經(jīng)數(shù)日（約3 d）才能排盡，因此，不能簡單的以黑糞作為繼續(xù)出血的一個指標。在臨床上若有下列情況可考慮再出血：①患者表現(xiàn)為出現(xiàn)反復(fù)嘔血，或黑糞次數(shù)有增多，伴有腸嗚音亢進；②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分補液輸血而沒有改善，或出現(xiàn)臨時性好轉(zhuǎn)而又開始惡化；③經(jīng)檢測，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)、血細胞比容下降，且出現(xiàn)網(wǎng)織紅細胞計數(shù)不斷增高；④當給予患者行補液與尿量足夠的情況下，患者的血尿素氮出現(xiàn)不斷增高。

護理：①生活護理：禁食，絕對臥床休息，嘔吐時頭偏向一側(cè)。嘔吐后及時漱口，保持口腔清潔。使用溫水擦拭肛門，做好肛周護理。重癥患者應(yīng)加強巡視，用床欄加以保護。房間保持良好的通風(fēng)，清除異味，及時清理嘔吐物及排泄物，以減少對患者造成不良的刺激。②心理護理：患者多緊張恐懼，應(yīng)經(jīng)常巡視，多關(guān)心安慰患者，大出血時陪伴在患者身邊，使其有安全感。醫(yī)護人員應(yīng)保持鎮(zhèn)定，沉著，讓患者樹立信心。家屬此時多急躁，應(yīng)認真做好與家屬的溝通，安慰等心理護理工作，聽取并解答患者或家屬的提問，以減輕他們的疑慮。③病情觀察：密切觀察生命體征，予心電監(jiān)護，一般15～30 min測量一次生命體征變化。留置尿管，準確記錄尿量。觀察皮膚黏膜的色澤，溫度，嘔吐物及糞便的顏色，性質(zhì)及量，并準確記錄與護理記錄單上，做好床邊及書面交班。床邊準好搶救器材及藥品。④用藥護理：胃管注入去甲腎上腺素者應(yīng)將藥液明確標識，防止與靜脈用藥混淆。使用生長抑素者，應(yīng)遵醫(yī)囑準確調(diào)節(jié)輸入速度，保持靜脈通路的通暢。⑤導(dǎo)管護理：使用三腔二囊管的患者應(yīng)妥善固定，定時測量氣囊內(nèi)壓力，以防壓力不足而不能有效止血或壓力過高造成組織壞死，按時放氣，氣囊充氣12～24 h應(yīng)放松牽引，放氣15～30 min若出血未止，再注氣加壓。保持持續(xù)有效的牽引，床邊備剪刀，必要時剪斷導(dǎo)管防止窒息。使用胃管灌注者，保持引流通暢，妥善固定導(dǎo)管，觀察引流液的顏色，性質(zhì)及量，保持口腔清潔。

2　結(jié) 果

8例患者均成功救治，避免再出血和并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討 論

3.1術(shù)后出血是ESD術(shù)后的常見并發(fā)癥，在術(shù)中止血及術(shù)后創(chuàng)面止血是預(yù)防術(shù)后出血的關(guān)鍵，通過止血夾，止血鉗鉗住出血點燒灼止血，創(chuàng)面噴灑豬源纖維蛋白凝膠等措施，尤其是創(chuàng)面邊緣可能有離段的血管，通過電熱止血鉗的鉗夾充分處理，可以有效的減少術(shù)后出血，附創(chuàng)面止血見圖1。使用止血鉗時，外拉咬著出血點的電熱活檢鉗，使其頭部盡可能的少接觸腸壁，再電凝止血，以避免因燒灼時間過長導(dǎo)致消化道壁穿透傷［2-3］。見圖1。

圖1　創(chuàng)面止血圖片

3.2醫(yī)護人員熟練及有效的配合，消化道大出血來勢兇險，患者緊張，家屬慌亂，且病情發(fā)展迅速，醫(yī)護人員多因心理問題而影響了技術(shù)的發(fā)揮，特別是單獨當班的人員或年輕職工。我科建有上消化道大出血的應(yīng)急預(yù)案，每位醫(yī)護人員均應(yīng)熟練掌握。從而在搶救時做到沉著冷靜，相互密切配合，有條不紊，為患者提供高質(zhì)量的救護。

3.3重視保持呼吸道通暢，大出血時，重點是補充血容量和止血。其實保持呼吸道通暢是第一步。大出血時，特別是嘔血患者，嘔出多含有血塊，血塊極易堵塞呼吸道，對患者形成第一傷害。所以對于嘔血患者，第一步即是將頭偏向一側(cè)，必要時用吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物，血液或嘔吐物，必要時用手將血塊摳出。

3.4開通靜脈通路與采血同時進行，大出血者對于護理方面搶救的難點就是開放靜脈通路，此類患者病情發(fā)展迅速，稍遲一點就因外周靜脈無法充盈而無法打開通路，更別談留取血標本配血。所以護理人員應(yīng)在患者未休克前盡早開放靜脈通路，并在開放同時留取血標本配血，迅速地實施輸液、輸血，爭取搶救的黃金時間。

3.5合理的臥位大出血時，特別是嘔血患者，立即安排中凹臥位，頭部抬高30°，并偏向一側(cè)。若胃出血患者宜右側(cè)臥位，根據(jù)胃的解剖位置，此臥位使賁門口向下，更易造成患者嘔血，增加窒息的機會。若左側(cè)臥位，使賁門口朝上，胃內(nèi)積血向下走，通過腸道，可為搶救爭取時間。

［1］ 吳永梅，王君，邱楓，等.內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）及黏膜剝離術(shù)（ESD）在早期消化道腫瘤中的應(yīng)用［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2012，42（10）:94-97.

［2］ 張麗紅，徐銀華.內(nèi)鏡下止血夾對消化道出血的治療作用［J］.醫(yī)學(xué)美學(xué)美容旬刊，2014，22（6）:463.

［3］ 陳吉林.結(jié)腸鏡下黏膜分片切除術(shù)并發(fā)出血的診治分析［J］.浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（1）:10.

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1671-8194（2016）22-0262-02