湯鎮(zhèn)江許 帆 李 毅（廣東省潮州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 潮州 521011）

兩種不同的鎮(zhèn)痛方法對斷指再植成活率的影響觀察

湯鎮(zhèn)江*許 帆 李 毅
（廣東省潮州市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 潮州 521011）

目的 觀察兩種不同的鎮(zhèn)痛方法對斷指再植成活率的影響及其治療效果。方法 選擇ASAⅠ～Ⅱ級斷指再植術(shù)患者30例，隨機(jī)分成連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)組（A組15例）和常規(guī)鎮(zhèn)痛對照組（B組15例），術(shù)后A組接全自動(dòng)注藥泵，使用1%羅派卡因20 mL+芬太尼0.4 mg+生理鹽水100 mL，以2 mL/h速度行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，藥物使用完后撤泵；B組患者按常規(guī)每天口服鹽酸曲馬多緩釋片100 mg以止痛；分別于術(shù)后48 h內(nèi)觀察兩組鎮(zhèn)痛效果評分（VAS疼痛評分）、再植指血液循環(huán)狀況和成活率。結(jié)果 A組鎮(zhèn)痛效果佳（VAS ＜3），且無惡心、嘔吐及錐體外系反應(yīng)，明顯優(yōu)于B組（P＜0.001）。結(jié)論 連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，不僅鎮(zhèn)痛有效、安全，而且大大提高再植指的成活率，值得臨床推廣應(yīng)用。

連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯；斷指再植；術(shù)后鎮(zhèn)痛

斷指再植患者術(shù)后得到充分的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜可以防止血管痙攣，預(yù)防血栓形成，提高斷指的存活率［1］。斷指再植術(shù)后一般使用咖啡類受體藥物止痛，這不僅止痛不徹底，還可能導(dǎo)致成癮。2013年9月至2015年4月，筆者于對30例斷指再植患者分組使用不同的鎮(zhèn)痛方法，觀察兩種不同的鎮(zhèn)痛方法對斷指再植成活率的影響及其治療效果。報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2013年9月至2015年4月，行急診斷指再植術(shù)患者30例共44指，ASAⅠ～Ⅱ級。隨機(jī)分成連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛實(shí)驗(yàn)組（A組15例，有22指）和常規(guī)鎮(zhèn)痛對照組（B組15例，有22指）。其中男24例，女6例，年齡14～50歲。手術(shù)種類：1指再植20例、2指再植8例、3指再植2例。受傷原因：均由外傷致指體斷離。兩組均為22指，患者具有可比性，所有的手術(shù)均由同1人主刀操作，手術(shù)時(shí)間2～6 h。

1.2麻醉及鎮(zhèn)痛方法：兩組患者均術(shù)前30 min肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g、阿托品0.5 mg，均行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。入室前均開通靜脈通道輸液，進(jìn)行生命體征監(jiān)護(hù)，采用Y型靜脈留置針垂直刺入肌間溝，探查有異感后停針，若回抽無液體和氣體，則注入0.5%羅哌卡因20～30 mL后，退出針芯，用3M透朋敷料妥善固定，針延長管尾端接肝素帽直至手術(shù)結(jié)束，根據(jù)手術(shù)時(shí)間的需要追加局麻藥。手術(shù)結(jié)束后，A組患者留管行接全自動(dòng)注藥泵，使用1%羅派卡因20 mL+芬太尼0.4 mg+生理鹽水100 mL，以2 mL/h的泵速行連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，第3天藥物使用完后撤泵；B組患者按常規(guī)每天口服鹽酸曲馬多緩釋片以止痛；每天口服100 mg。30例44指均手術(shù)順利，44再植指均顯示血運(yùn)良好，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染、抗凝、抗痙攣治療，密切觀察再植指血液循環(huán)狀況。

1.3監(jiān)測及評價(jià)指標(biāo)：兩組均在2、4、6、8、10、12、16、20、24、36、48 h時(shí)間段內(nèi)，由對本實(shí)驗(yàn)不知曉的護(hù)士依照VAS（視覺模擬評分法）疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)，對兩組患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛效果評分，并記錄兩組再植指的血液循環(huán)狀況包括：再植指張力、顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間，最后統(tǒng)計(jì)兩組再植指的成活率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用配對t檢驗(yàn)，P＜0.05差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1VAS疼痛評分：VAS疼痛評分標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)患者疼痛感覺描述為：不痛（0～2分）；輕度疼痛（3～5分）；很痛但還可以忍受（中度）（6～8分）；劇痛并要求服藥緩解（重度）（9～10分）。A組VAS評分均明顯低于B組（P＜0.001，表1）。

表1　VAS疼痛評分結(jié)果

2.2不良反應(yīng)：A組有2例患者出現(xiàn)手部、前臂麻痹，無頭痛、惡心、嘔吐、呼吸抑制及低血壓等不適，其余13例未發(fā)現(xiàn)任何不良不良反應(yīng)。B 組12例患者口服鹽酸曲馬多緩釋片后均輕度程度的嗜睡、神情淡漠等不良反應(yīng)，其中有2例患者出現(xiàn)惡心、口干，5例患者出現(xiàn)眩暈。

2.3血液循環(huán)狀況：①A組有1例再植指端皮膚發(fā)生顏色蒼白、彈性減低，其余均正常；B組有3指發(fā)生指端皮膚顏色蒼白、彈性減低，其余均正常。②毛細(xì)血管充盈時(shí)間：A組平均為1.0 s，B組平均為1.1 s，A組快于B組（P＜0.05）。③正常指與再植指皮溫差：A組1.300C，B組2.100C，B組＞A組（P＜0.05）。

2.4再植指成活率：A組有1例1指壞死，成活率為95.5%。B組有2例3指出現(xiàn)壞死，成活率為86.3%，A組成活率明顯高于B組（P＜0.05）。

3　討 論

斷指再植的成功，很大程度上取決于吻合血管術(shù)后再灌注是否暢通，因此，術(shù)后防止血管痙攣及血栓形成是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。血管痙攣的發(fā)生與疼痛刺激、精神緊張和環(huán)境因素等有關(guān)。斷指再植術(shù)后患者必然會出現(xiàn)疼痛，而疼痛會導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，使患者的交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)增多，容易造成血管吻合口處血管痙攣，以及血小板黏附功能增強(qiáng)、纖溶功能降低，進(jìn)一步使血液處于高凝狀態(tài)，從而不利于血管吻合后血液循環(huán)的恢復(fù)，極易引起吻合口處形成血栓并出現(xiàn)血管危象，最終導(dǎo)致斷指缺血、缺氧和再植指壞死。因此，術(shù)后有良好的鎮(zhèn)痛對度過血管危象和患者穩(wěn)定尤為重要［2］。

斷指再植術(shù)后24～48 h內(nèi)是血管危象發(fā)生的高峰期，應(yīng)予密切觀察并實(shí)施良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，有利于抑制或減輕機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)，患者心理及生理疼痛感均會得到明顯緩解［3］，大大減輕了患者術(shù)后痛苦，有利于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)的平衡，從而防止血管痙攣和血栓形成，保持血管擴(kuò)張，確保斷指良好的血液循環(huán)。羅哌卡因可阻滯交感神經(jīng)纖維，不僅有鎮(zhèn)痛作用，而且可以抑制由于疼痛、炎性反應(yīng)等所產(chǎn)生的血管痙攣，防止血管吻合口血栓形成，該藥還能在一定程度上阻滯運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，防止肢體躁動(dòng)引起的并發(fā)癥，有利于傷口愈合；同時(shí)配合少劑量的芬太尼，使鎮(zhèn)痛的效果更確切，提高機(jī)體的免疫功能，更有利于斷指的成活，提高斷指再植的成活率。故而，筆者聯(lián)合羅派卡因及芬太尼應(yīng)用于連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后鎮(zhèn)痛，經(jīng)研究表明，實(shí)驗(yàn)組患者鎮(zhèn)痛效果均滿意，VAS評分明顯低于對照組，而且實(shí)驗(yàn)組再植指的成活率明顯高于對照組。術(shù)后口服鹽酸曲馬多緩釋片達(dá)不到理想的鎮(zhèn)痛效果。若加大鹽酸曲馬多緩釋片藥量或增加用藥次數(shù)則可以提高鎮(zhèn)痛效果，但可能因此帶來更大的不良反應(yīng)，從而不利于患者康復(fù)。

綜上所述，連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯應(yīng)用于斷指再植術(shù)后鎮(zhèn)痛管理，不僅鎮(zhèn)痛有效、安全，而且大大提高再植指的成活率，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 吳在德.外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，856-860.

［2］ 劉寧富，楊紹安，李松鍵，等.斷指再植的臨床經(jīng)驗(yàn)與體會［J］.中華顯微外科雜志，2003，26（2）:138-139.

［3］ 曾志民.靜脈套管針作連續(xù)臂叢神經(jīng)阻滯麻醉對斷指再植術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響［J］.白求恩醫(yī)學(xué)雜志，2015，13（2）:184.

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1671-8194（2016）22-0143-02

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