曾凱輝莫 力趙子良（ 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 500； 廣州醫(yī)科大學附屬武警醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 50507）

七氟醚吸入麻醉對孤立腎患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）術后腎功能的影響

曾凱輝1莫 力2趙子良1
（1 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510120；2 廣州醫(yī)科大學附屬武警醫(yī)院麻醉科，廣東 廣州 510507）

目的 探討七氟醚吸入麻醉在孤立腎患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）術后腎功能的影響。方法 擇期孤立腎患者全麻下行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）60例，常規(guī)誘導插管后，每組于術畢（T1）、術后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）時取外周靜脈血，檢測血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN），術后1周再次復查核素腎動態(tài)檢查（E1）了解腎血流情況。結果 與V組相比，S組血清BUN在T2，SCr在T2、T3增高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在T4時無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T1比較，S組BUN在T2，T3，SCr在T2、T3增高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），在T4時無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。結論 低流量吸入七氟醚麻醉在孤立腎患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術術后的腎功能長期無影響，可安全的用于患者。

七氟醚；孤立腎；腎功能

孤立腎指的先天性孤立腎、對側腎無功能或者切除術后和移植腎，患者的腎臟結構與正常人有不同之處，孤立腎往往代償肥大，腎皮質(zhì)血流更加豐富，孤立腎患者行mPCNL更加容易出現(xiàn)出血、感染等并發(fā)癥，嚴重者可損害腎功能。吸入麻醉因其安全、舒適、可控性強和并發(fā)癥少于最近幾年在臨床麻醉中得到廣泛的應用。七氟醚和地氟醚就是典型的代表。七氟醚作為常用的鹵代類吸入麻醉藥，對肝腎功能損害一直備受臨床關注。七氟醚代謝以及與鈉石灰反應產(chǎn)生的無機氟離子和復合物A的腎毒性作用臨床上備受關注［1，2］。Gonsowski CT等［3］已經(jīng)報道七氟醚代謝產(chǎn)生的無機氟離子和復合物A對大鼠具有劑量和濃度依賴的腎毒性。雖然已經(jīng)證實臨床使用的七氟醚濃度不會對患者產(chǎn)生明顯的腎功能損害［4］，而七氟醚吸入麻醉對孤立腎患者行mPCNL的腎功能影響未有報道，本研究擬評價低流量七氟醚吸入麻醉對孤立腎患者行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術術后腎功能的影響，為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料：本研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。選取2014年1月至2014年12月我院孤立腎患者擇期行mPCNL手術，患者60例，性別不限，ASA分級Ⅱ或Ⅲ級，血肌酐（SCr）＜177 μmol/L，臨床資料進行匯總分析，其中男性36例，女性24例，年齡22～66歲，平均（50.3±6.6）歲，體質(zhì)量47～85 kg，平均（60.6±9.1）kg。60例手術患者術前均行核素腎動態(tài)檢查（E0）了解腎血流情況，如果對側腎血流量＜20 mL/min，已經(jīng)由泌尿外科醫(yī)師認定無功能。先天性孤立腎3例，因腎結石、積水致無功能等行腎切除21例，因腫瘤等原因行腎切除12例，因腎切開取石術術后無功能14例，因腎結石、腎囊腫、等疾病引起腎無功能10例。術前患者均經(jīng)核素腎動態(tài)檢查明確分腎功能（E0），結石側GFR37～95 mL/min。排除心、肝等重要臟器功能損傷，無內(nèi)分泌失調(diào)、障礙，無透析史、貧血史、輸血史。60例患者在術前禁用激素、維生素C、維生素E、維生素A、鈣離子通道阻滯藥、腎臟代謝類藥物等。采用隨機數(shù)字法表達，將其隨機分成兩組，靜脈聯(lián)合吸入七氟醚麻醉的靜吸麻醉組（S組）30例和單純靜脈麻醉組（V組）30例。

1.2方法：患者入室后肌注阿托品0.01 mg/kg，開放外周靜脈通路，輸注乳酸林格氏液8～10 mL/kg。采用BeneViewT5監(jiān)護儀監(jiān)測ECG.、BP、HR、SPO2和BIS。麻醉誘導使用丙泊酚（1.5～2 mg/kg）、舒芬太尼（0.4 μg/kg）以及順阿曲庫銨（0.2 mg/kg）。第一組S組，于麻醉誘導后吸入七氟醚低流量（氧流量1 L/min）緊閉+瑞芬太尼［0.05 μg/ （kg?min）］維持麻醉，七氟醚MAC維持0.7～1.3；第二組V組，于麻醉誘導后采用丙泊酚［6～10 mg/（kg?h）］+瑞芬太尼［0.05μg/（kg?min）］維持。兩組均插管成功，誘導插管后接Drager麻醉機行機械通氣，潮氣量7 mL/kg，頻率12～14 bpm。兩組均先維持5 L/min O2的新鮮氣流量，10 min后維持1 L/min O2和1 L/min AIR的新鮮氣流量，維持BIS 45～60。每組于麻醉誘導前（T0）、術畢（T1）、術后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h（T4）時取外周靜脈血，檢測血清肌酐（SCr），尿素氮（BUN），術后一周再次復查ECT（E1）了解腎血流情況。

1.3觀察指標：每組于術畢（T1）、術后24 h（T2）、48 h（T3）、72 h （T4）時取外周靜脈血，檢測血清肌酐（SCr）和尿素氮（BUN），術后1周再次行核素腎動態(tài)檢查（E1）了解腎血流情況。

1.4統(tǒng)計學分析：將本次研究得到的臨床數(shù)據(jù)全部輸入SPSS18.0系統(tǒng)進行了統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，不同時點比較采用重復測量資料的方差分析。兩個指標之間采用線性相關分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異具有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

兩組患者性別構成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術前腎功能和手術時間、麻醉時間、出血量均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1、2。

表1　兩組患者一般情況的比較（-x±s）

表2　兩組患者手術情況的比較（±s）

表2　兩組患者手術情況的比較（±s）

總輸液量（mL）麻醉時間（min）S組（n=30）　158±47　1347±78　66.4±5　102.6±10 V組（n=30）　167±51　1390±86　67.5±7　103.8±11組別　總出血量（mL）手術時間（min）

各組均無不良反應發(fā)生。與V組相比，S組血清BUN在T2，SCr在T2、T3增高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），但是在T4沒有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；與T1比較，S組BUN在T2，T3，SCr在T2、T3增高，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），S組兩組術后1周腎臟核素腎動態(tài)檢查（E1）結果無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3、4。

表3　兩組患者SCr、BUN的比較（±s）

表3　兩組患者SCr、BUN的比較（±s）

注：與S組比較，aP＜0.05；與T1比較，bP＜0.05

組別　T0　T1　T2　T3　T4S組（n=30）　SCr（μmol/L）　84.6±21.4　86.7±20.5　108.9±11.8b　111.2±11.2b　84.7±8.6 BUN（mmol/L）　4.4±1.4　4.4±1.3　6.5±1.4b　6.4±0.9b　5.0±0.8 V組（n=30）　SCr（μmol/L）　86±20.7　88.4±19.7　97.8±10.0a　83.4±8.7a　84.2±9.0 BUN（mmol/L）　4.7±1.1　4.8±0.9　5.0±1.1a　4.7±0.8　4.7±0.8

表4　兩組術前和術后腎臟核素腎動態(tài)檢查的比較（±s）

表4　兩組術前和術后腎臟核素腎動態(tài)檢查的比較（±s）

組別　E0　E1S組（n=30）　55.1±8.5　56.4±10.4 V組（n=30）　54.5±8.2　57.5±11.5

3　討 論

腎臟核素腎動態(tài)檢查是Emission Computed Tomography的簡稱，中文翻譯為發(fā)射單光子計算機斷層掃描儀，是一種利用放射性核素的檢查方法。腎臟核素腎動態(tài)檢查成像的基本原理：放射性藥物引入人體，經(jīng)代謝后在臟器內(nèi)外或病變部位和正常組織之間形成放射性濃度差異，將探測到這些差異，通過計算機處理再成像。腎臟核素腎動態(tài)檢查對腎小球濾過率測定，指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。通常以清除率測定腎小球濾過率，推算出腎每分鐘能清除多少毫升血漿中的該物質(zhì)，并以體表面積校正。單純以血肌酐反映GFR不夠準確。腎臟核素腎動態(tài)檢查是較準確的評價腎功能的指標。

對于孤立腎患者，腎臟血流代償增加。彩色多普勒超聲檢查顯示，孤立腎各段動脈最大流量增大，動脈阻力指數(shù)減小，4級動脈血管明顯增粗，所以在臨床中孤立腎患者合并腎結石行微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術（mPCNL）容易引起出血、感染等，導致腎功能短期內(nèi)明顯下降、SCr升高、電解質(zhì)紊亂等，盡可能保護腎功能，在臨床中顯的尤為重要。血肌酐（SCr）是肌肉代謝的產(chǎn)物，大部分由腎臟從尿液中排泄，血清SCr濃度主要與腎小球濾過率有關。尿素氮（BUN）是機體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，腎臟是主要的排泄器官。臨床上常用血尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）評價腎功能，與性別、年齡和體質(zhì)量有一定的影響，本研究中兩組患者性別構成比、年齡、體質(zhì)量指數(shù)和術前腎功能均無差別，可排除上述因素的影響。腎臟核素腎動態(tài)檢查與尿素氮（BUN）和血肌酐（SCr）相比，雖然是更精確的指標，但是費用貴，檢查方法受到限制，臨床使用率不高。經(jīng)微創(chuàng)皮腎鏡取石術由于創(chuàng)傷少、恢復快，已逐漸取代開放手術成為保守治療腎結石和腎多發(fā)結石的一線治療方案［5］。七氟醚代謝以及與鈉石灰反應產(chǎn)生的無機氟離子和復合物A的腎毒性作用臨床上備受關注［1-2］。Gonsowski CT等［3］已經(jīng)報道七氟醚代謝產(chǎn)生（SCr）的無機氟離子和復合物A對大鼠具有劑量和濃度依賴的腎毒性。七氟醚的兩種代謝產(chǎn)物氟離子和復合物A可能產(chǎn)生腎臟損傷。七氟醚和CO2吸附劑會發(fā)生反應并生成化合物A（compound A）。七氟醚產(chǎn)生化合物A量的多少取決于CO2吸附劑中含有強堿、水分的多少以及所使用的氣體流量和麻醉儀器。化合物A的腎臟毒性主要是通過半胱氨酸β裂解酶旁路生物激活所致［6］。本研究中S組與V組相比，BUN在T2，SCr在T2、T3時增高，但在T4相比沒有差異；S組中，T2和T3與T1比較，BUN和SCr均增高，差異有統(tǒng)計學意義但T4與T1相比沒有差異，說明在孤立腎患者行微創(chuàng)皮腎鏡取石術術后短時間內(nèi)腎功能有抑制作用，應該與無機氟離子和復合物A有關。兩組患者腎臟核素腎動態(tài)檢查與術前相比，均沒有統(tǒng)計學差異。

S組患者沒有表現(xiàn)出腎功能傷害的原因可能與七氟醚吸入時間有關，本研究S組平均麻醉時間為（102.6±10）min，在這段時間內(nèi)患者體內(nèi)無機氟離子和復合物A濃度峰值和持續(xù)時間尚不足以引起腎功能傷害。

綜上所述，低流量（氧流量1 L/min）七氟醚吸入麻醉對孤立腎患者行mPCNL術后腎功能無明顯影響，可安全用于患者。

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