王荔華，黃勝立，林　艷，黃麗玲

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·醫(yī)院管理·

淺析取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化

王荔華，黃勝立，林艷，黃麗玲

目的為了了解軍隊(duì)醫(yī)院參與地方醫(yī)改取消藥品加成后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系調(diào)整對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)的變化情況。方法對(duì)醫(yī)院2014年上半年和2015年上半年的費(fèi)用進(jìn)行回顧性分析，在描述性統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上，分析價(jià)格調(diào)整前后的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況，結(jié)果取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格對(duì)解決人們關(guān)注的“看病貴”起到積極有效作用。結(jié)論依托政府政策調(diào)控醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，通過(guò)醫(yī)院更新管理模式以適應(yīng)新形勢(shì)的變化，才能使醫(yī)院更好地發(fā)展。

軍隊(duì)醫(yī)院；取消藥品加成；服務(wù)價(jià)格；費(fèi)用結(jié)構(gòu)

隨著國(guó)家醫(yī)改深化推進(jìn)，福建省2015年全面實(shí)施公立醫(yī)院藥品、材料零差率，以設(shè)區(qū)市為單位，整體推進(jìn)市級(jí)及轄區(qū)公立醫(yī)院改革。我院駐地為福建省綜合醫(yī)改試點(diǎn)的58個(gè)縣(市)公立醫(yī)院所在地之一，在福建省醫(yī)改政策未明確軍隊(duì)醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制情況下，主動(dòng)參與地方醫(yī)改，于2015年1月1日起取消藥品加成，執(zhí)行屬地規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及政府指導(dǎo)價(jià)。為了解“取消藥品加成醫(yī)院由此減少的收入， 通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償82%，財(cái)政補(bǔ)償15%，醫(yī)院分擔(dān)3%來(lái)解決”[1]的調(diào)整對(duì)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)趨勢(shì)的變化情況，對(duì)醫(yī)院2014年上半年和2015年上半年的費(fèi)用進(jìn)行了回顧性分析，探討取消藥品加成和醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格調(diào)整后對(duì)解決人們關(guān)注的“看病貴”問(wèn)題和軍隊(duì)醫(yī)院參與醫(yī)改保障起到的作用。

1　資料來(lái)源與方法

本文數(shù)據(jù)來(lái)源于醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)的門診、住院病人基本信息和費(fèi)用信息，時(shí)間范圍為2014年上半年和2015年上半年。在描述性統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)上，分析價(jià)格調(diào)整前后的費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化情況，內(nèi)容包括門診量、住院量、手術(shù)量、平均住院天數(shù)、門診費(fèi)用和住院費(fèi)用及其增長(zhǎng)率。見(jiàn)表1、2。

2　結(jié)果分析

2.1醫(yī)療數(shù)質(zhì)量變化表1可見(jiàn)，醫(yī)療工作量同期增長(zhǎng)在0.58%～6.45%區(qū)間，改變了醫(yī)院2003年至2012年平均每年18.6%以上的增長(zhǎng)幅度。反映出基于國(guó)家公立醫(yī)院改革的政策背景，不斷拓展深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，加大基礎(chǔ)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)投入，使得三甲醫(yī)院由原來(lái)靠外延擴(kuò)張來(lái)帶動(dòng)整體發(fā)展已發(fā)生的變化；其次是地方醫(yī)療集團(tuán)運(yùn)營(yíng)模式激發(fā)基層活力，帶動(dòng)基層醫(yī)療技術(shù)水平的提高，落實(shí)政策規(guī)定的分級(jí)診療制度、醫(yī)保支付方式和費(fèi)用控制機(jī)制，駐地職工醫(yī)保推行總額預(yù)付、居民醫(yī)保和新農(nóng)合按人頭定額付費(fèi)，通過(guò)購(gòu)買服務(wù)對(duì)各級(jí)醫(yī)院給予分別補(bǔ)償?shù)葞?lái)的結(jié)構(gòu)性改變。軍隊(duì)醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)良性的可持續(xù)發(fā)展，管理中在關(guān)注醫(yī)療數(shù)量同時(shí)，更要關(guān)注患者滿意度、病種質(zhì)量、床位使用周轉(zhuǎn)效率，平均住院日和醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生變化等指標(biāo)，提高醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵建設(shè)、流程管理和效率管理。

表1　價(jià)格調(diào)整前后醫(yī)療工作量比較

表2　價(jià)格調(diào)整前后門診、住院費(fèi)用構(gòu)成比較

項(xiàng)目門診人均費(fèi)用住院人均費(fèi)用2014年上半年費(fèi)用構(gòu)成比(元)2015年上半年費(fèi)用構(gòu)成比(元)增長(zhǎng)率費(fèi)用差額(元)費(fèi)用差額貢獻(xiàn)率2014年上半年費(fèi)用構(gòu)成比(元)2015年上半年費(fèi)用構(gòu)成比(元)增長(zhǎng)率費(fèi)用差額(元)費(fèi)用差額貢獻(xiàn)率藥品費(fèi)112.0844.58%109.7040.15%-2.12%-2.38-10.50%3163.8432.35%2687.8927.71%-15.04%-475.96-583.28%放射費(fèi)25.9810.33%27.9610.23%7.64%1.998.75%281.522.88%309.113.19%9.80%27.5833.80%化驗(yàn)費(fèi)30.2512.03%31.8711.67%5.36%1.627.15%702.707.20%736.807.60%4.85%34.1041.78%檢查費(fèi)31.3612.47%31.5911.56%0.74%0.231.03%262.812.69%277.142.86%5.45%14.3317.56%手術(shù)費(fèi)6.562.61%6.092.23%-7.13%-0.47-2.06%868.258.90%789.278.14%-9.10%-78.99-96.80%材料費(fèi)17.717.04%19.397.09%9.46%1.687.39%2661.9327.27%3100.0131.96%16.46%438.08536.86%治療處置費(fèi)22.669.01%33.9812.44%49.94%11.3249.90%1271.6613.03%1148.7711.84%-9.66%-122.89-150.60%掛號(hào)診療費(fèi)4.831.92%12.654.63%161.76%7.8234.46%34.780.36%33.310.34%-4.24%-1.47-1.81%血費(fèi)35.060.36%43.570.45%24.26%8.5110.42%護(hù)理費(fèi)202.582.08%288.262.97%42.30%85.69105.01%床位費(fèi)275.502.82%284.922.94%3.42%9.4211.55%總費(fèi)用251.44100%273.24100%8.67%21.8096%9760.63100%9699.02100%-0.63%-61.61-75.50%

2.2調(diào)整后醫(yī)技檢查費(fèi)用變化醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)技診斷檢查費(fèi)用包括放射費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)。在表1、2統(tǒng)計(jì)的醫(yī)技檢查中，設(shè)備檢查人次同期增長(zhǎng)高于門急診和住院人數(shù)的同期增長(zhǎng)幅度，從而在執(zhí)行藥品零差率，大型醫(yī)療儀器設(shè)備檢查項(xiàng)目35項(xiàng)、檢驗(yàn)項(xiàng)目218項(xiàng)下調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格情況下，醫(yī)技檢查費(fèi)用同期穩(wěn)中有所升高。分析一是與醫(yī)院擁有的高、精、尖醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)勢(shì)信息平臺(tái)，長(zhǎng)期與地方縣(區(qū))醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)橫向聯(lián)系，開(kāi)展醫(yī)技檢查預(yù)約聯(lián)網(wǎng)、院外影像學(xué)會(huì)診、普通和疑難病理會(huì)診等幫帶支持有關(guān)；二是由于政策規(guī)定的分級(jí)診療制度和收費(fèi)報(bào)銷比例的差別，客觀上導(dǎo)致患者選擇門診就診檢查，憑檢查報(bào)告咨詢治療方法和措施，回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，或者到省級(jí)醫(yī)院就診現(xiàn)象增多有關(guān)；三是全民對(duì)疾病預(yù)防和健康體檢越來(lái)越重視，開(kāi)展全民健身活動(dòng)，組織各類人群進(jìn)行健康體檢有關(guān)，表現(xiàn)在2015上半年醫(yī)院醫(yī)技檢查收入同期多352.82萬(wàn)元中有60.5%是門診體檢費(fèi)用產(chǎn)生的。但從醫(yī)技設(shè)備的醫(yī)技診斷檢查費(fèi)用結(jié)果警示，醫(yī)療服務(wù)同其它服務(wù)行業(yè)相比具有其特殊性，醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療行為決定并主導(dǎo)患者的醫(yī)療消費(fèi)[2]，需重視規(guī)范醫(yī)療檢查服務(wù)行為，既要避免不必要檢查和重復(fù)檢查等帶來(lái)的不合理費(fèi)用的增長(zhǎng)現(xiàn)象，也要避免因醫(yī)療新技術(shù)、新設(shè)備的投放，群眾健康的需求不斷增加導(dǎo)致的超前醫(yī)療消費(fèi)。

2.3藥品零差率銷售后費(fèi)用變化破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，實(shí)行藥品零差率銷售改革是公立醫(yī)院改革的公益性體現(xiàn)。2015年1月1日起醫(yī)院藥品全部按進(jìn)價(jià)銷售，表2顯示醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后藥品費(fèi)占總費(fèi)用比率下降幅度達(dá)4.29%，藥品收入較價(jià)格調(diào)整前減少804.02萬(wàn)元同期下降8.3%，其中住院人均藥品減少475.96元，顯示參與駐地公立醫(yī)院藥品零差率改革中，住院藥品使用清晰的反映出政策指令、經(jīng)濟(jì)杠桿、醫(yī)療道德、商業(yè)行為及社會(huì)等諸多因素影響的效果；而門診藥品同期只下降2.4%，與門診處方同期增長(zhǎng)高于門急診量增長(zhǎng)量有關(guān)，進(jìn)一步提取醫(yī)院信息管理數(shù)據(jù)庫(kù)的門診就診信息顯示50歲以上就診人群占總門診量的30.85%，處方用藥占門診總藥品費(fèi)達(dá)到45.5%，與目前人口老齡化老年患者逐年增多，因身體內(nèi)外環(huán)境、飲食結(jié)構(gòu)、工作等因素導(dǎo)致的各類慢性病發(fā)病率逐年增高，一次就診看多個(gè)專科等直接增加藥品消費(fèi)的增長(zhǎng)有關(guān)。

2.4衛(wèi)生材料消耗情況變化衛(wèi)生材料消耗與藥品消費(fèi)一樣是目前醫(yī)療費(fèi)用的重要組成部分，也是控制費(fèi)用增長(zhǎng)，使得醫(yī)療收費(fèi)回歸理性的敏感話題。表1、2綜合可見(jiàn)，2015年上半年醫(yī)院材料費(fèi)占總費(fèi)用比率達(dá)22.29%，材料收入同期增長(zhǎng)達(dá)16.42%，其中住院人均多438.08元，在單項(xiàng)金額漲幅中排第1位，一是因醫(yī)院骨科中心在駐地享有盛名，工作量占醫(yī)院總量的35%以上有關(guān)；二是因醫(yī)療技術(shù)發(fā)展新材料的臨床應(yīng)用越來(lái)越廣，工作中由原來(lái)骨科手術(shù)的內(nèi)固定材料選擇，擴(kuò)展到外科手術(shù)用的吻合器、補(bǔ)片、導(dǎo)管、支架等等，在外科手術(shù)治療中有效減少術(shù)后感染和出血等并發(fā)癥，對(duì)縮短平均住院日和改善患者的生活質(zhì)量起到積極作用，導(dǎo)致病人和醫(yī)生愿意選擇質(zhì)量?jī)?yōu)、價(jià)格高的進(jìn)口衛(wèi)生材料，使其用量增長(zhǎng)速度快，在醫(yī)院毛收入中的比重也逐年上升[3]，使之成為患者“看病貴”的誘因之一。

2.5診療服務(wù)價(jià)格調(diào)整后費(fèi)用變化“取消藥品加成，醫(yī)院藥品全部按進(jìn)價(jià)銷售。醫(yī)院由此減少的收入，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整補(bǔ)償82%”[1]。表1、2可見(jiàn)， 2015年上半年調(diào)整后，能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的價(jià)格綜合收費(fèi)同期多583.62萬(wàn)元，增長(zhǎng)10%，費(fèi)用差額貢獻(xiàn)率中門診病人手術(shù)費(fèi)、治療處置費(fèi)、診療費(fèi)分別為-2.06%、+49.9%、+34.46%，使得門診次均同期多21.8元；但住院病人次均費(fèi)用同期下降0.63%，表現(xiàn)在手術(shù)費(fèi)、治療處置費(fèi)、診療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)和床位費(fèi)的費(fèi)用差額貢獻(xiàn)率分別為-96.8%、-150.6%、-1.8%、105%、+11.5%，與醫(yī)院工作中采取措施優(yōu)化服務(wù)流程，加強(qiáng)內(nèi)部各科室的工作協(xié)作，減少病人等侯時(shí)間以加快床位周轉(zhuǎn)，有效縮短病人平均住院日有直接關(guān)系。

3　討　論

通過(guò)對(duì)2014年上半年和2015年上半年費(fèi)用結(jié)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)和分析，從發(fā)展的角度看取消藥品加成后，費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整和醫(yī)院的監(jiān)控管理取得一定成效，但在執(zhí)行過(guò)程中也發(fā)現(xiàn)存在不足的一些問(wèn)題需要繼續(xù)加強(qiáng)。

3.1需要繼續(xù)加強(qiáng)藥品費(fèi)和材料費(fèi)調(diào)控藥品價(jià)格雖然按國(guó)家政策進(jìn)行了多次調(diào)整，醫(yī)院在藥品和材料采購(gòu)中也不斷完善采購(gòu)管理機(jī)制建設(shè)來(lái)規(guī)范采購(gòu)程序，實(shí)現(xiàn)了多樣化的采購(gòu)監(jiān)管，從控制醫(yī)療行為過(guò)程中的藥品和材料合理應(yīng)用入手，藥品和材料的使用控制占比也取得一定的成效，但由于藥品和材料受市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)內(nèi)涵的諸多因素影響，且消費(fèi)的合理性選擇和應(yīng)用始終是分析關(guān)注的焦點(diǎn)。按照《福建省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革綜合試點(diǎn)方案》，到2015年底全省公立醫(yī)院藥占比(不含耗材)降到35%以下，改革耗材定價(jià)和集中招標(biāo)采購(gòu)機(jī)制[1]，對(duì)醫(yī)院的藥品和材料采供保障和使用管理提出更嚴(yán)格的內(nèi)在要求。醫(yī)院只有加強(qiáng)內(nèi)部控費(fèi)制度建設(shè)措施,規(guī)范藥品和材料選擇使用的行為管理，在因病施治的前提下，嚴(yán)格控制藥品和材料使用的數(shù)量及檔次，將優(yōu)質(zhì)資源分配給需要的患者使用，滿足不同層次患者的醫(yī)療需要，減少患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.2需要繼續(xù)從嚴(yán)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理的增長(zhǎng)從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中可以看出醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)與就診人次的增長(zhǎng)有直接關(guān)系，但醫(yī)療費(fèi)用控制始終是醫(yī)院管理的主要內(nèi)容。隨著醫(yī)改政策的推進(jìn)，費(fèi)用的合理控制需要醫(yī)院既要認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定，堅(jiān)持合理診療提供誠(chéng)信服務(wù)，避免因醫(yī)生的誘導(dǎo)消費(fèi)，出現(xiàn)分解住院及降低住院標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)致小病大醫(yī)的過(guò)度醫(yī)療的行為，也要加強(qiáng)對(duì)病人的宣傳力度，避免病人盲目追求高醫(yī)療消費(fèi)的欲望；而費(fèi)用控制的途經(jīng)需要醫(yī)院結(jié)合自身特點(diǎn)強(qiáng)化內(nèi)控制度，關(guān)注門診次均費(fèi)用、出院次均費(fèi)用、均次藥品費(fèi)用、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費(fèi)用等指標(biāo)，通過(guò)制度考核辦法實(shí)施嚴(yán)格管理和績(jī)效考核，將產(chǎn)生費(fèi)用的全過(guò)程實(shí)行質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化管理，實(shí)行動(dòng)態(tài)過(guò)程監(jiān)控和定期反饋，落實(shí)有效的獎(jiǎng)罰措施，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，減緩醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)的趨勢(shì),達(dá)到有效控制費(fèi)用的目的，讓老百姓放心滿意的看好病同時(shí)，促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)健康有序的發(fā)展。

3.3需要提高內(nèi)部運(yùn)行效率新形勢(shì)下公立醫(yī)院的發(fā)展主要依賴政府的投入和補(bǔ)償，2010-2013年期間，國(guó)家及各級(jí)政府對(duì)地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入總計(jì)8500億元，用于大型設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用補(bǔ)貼、政策性虧損補(bǔ)償、對(duì)地方醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助[4]。從理論上講，軍隊(duì)醫(yī)院對(duì)外提供醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該享受到政府相應(yīng)的補(bǔ)償和相關(guān)政策的支持[5]。但是，此次參與駐地公立醫(yī)院實(shí)施藥品零差率銷售改革中，政府財(cái)政補(bǔ)助10%沒(méi)有得到駐地政府的支持，而且歷年來(lái)參與駐地各項(xiàng)醫(yī)保政策由醫(yī)院承擔(dān)費(fèi)用約占毛收入的3.9%，與軍隊(duì)醫(yī)院受人員、經(jīng)費(fèi)、管理體制等限制，在組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體、開(kāi)展軍民融合式服務(wù)、構(gòu)建階梯醫(yī)療服務(wù)體系等方面均存在政策瓶頸[6-7]有直接關(guān)系。要求軍隊(duì)醫(yī)院在日常工作中，不僅要從各個(gè)科室層面和醫(yī)院層面橫向比較進(jìn)行宏觀調(diào)控實(shí)現(xiàn)資源優(yōu)化配置，注重提升醫(yī)療內(nèi)涵質(zhì)量，實(shí)施精細(xì)化管理，合理控制整體醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)療收入含金量，減少醫(yī)院投入經(jīng)費(fèi)的損失，還要認(rèn)識(shí)到政策對(duì)軍隊(duì)醫(yī)院影響的嚴(yán)重性，積極爭(zhēng)取與地方公立醫(yī)院同等的政府補(bǔ)償政策，呼吁軍隊(duì)根據(jù)醫(yī)院承擔(dān)的任務(wù)和實(shí)際開(kāi)支對(duì)醫(yī)院給予補(bǔ)償，使得軍隊(duì)醫(yī)院在新醫(yī)改的潮流中實(shí)現(xiàn)持續(xù)發(fā)展[8]。

國(guó)家新的醫(yī)改政策推進(jìn)實(shí)施，要求各地把控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)作為深化醫(yī)改的重要目標(biāo)。結(jié)合實(shí)際情況，軍隊(duì)醫(yī)院的只有著力內(nèi)涵建設(shè)，加強(qiáng)人力資源、財(cái)力資源、物力資源的管理，在規(guī)范化、精細(xì)化管理上創(chuàng)出新路，探出好路[4]，研究制訂本地區(qū)的具體實(shí)施方案，相關(guān)部門統(tǒng)籌推進(jìn)綜合改革，才能形成控制醫(yī)療費(fèi)用不合理過(guò)快上漲的長(zhǎng)效機(jī)制。

[1]福建省人民政府辦公廳.《福建省2015年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點(diǎn)》. 2015-03-19.

[2]羅軍，王俊峰，劉勇.軍隊(duì)醫(yī)用耗材基本目錄制定的必要性和可行性[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2010,17(2)：199-200.

[3]姚運(yùn)紅，孫建芳.淺析軍隊(duì)醫(yī)院軍隊(duì)傷病員醫(yī)療費(fèi)用逐年增長(zhǎng)的原因[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2015,17(3)：325-326.

[4]張建東，葉光明，湯崢嶸，等．深化軍隊(duì)醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)的研究與思考[J]．東南國(guó)防醫(yī)藥，2012(2):86-88.

[5]田文華，段光鋒.公立醫(yī)院改革對(duì)軍隊(duì)醫(yī)療費(fèi)用供管模式的挑戰(zhàn)[J].解放軍衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理雜志，2013，5(3):105-107.

[6]張瑞娟，李德炳，趙成江，等．軍隊(duì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型期加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)的做法[J]．人民軍醫(yī)，2013,56(9)：1101-1102.

[7]張金升．軍隊(duì)醫(yī)院適應(yīng)新醫(yī)改面臨的形勢(shì)及措施[J]．實(shí)用醫(yī)藥雜志，2012,29(6)：570-571.

[8]吳婭利，周峰，張恩全，等.取消藥品加成對(duì)某市3所軍隊(duì)醫(yī)院綜合運(yùn)營(yíng)的影響[J]．解放軍醫(yī)院管理雜志，2014，21(7)：640-641.

(本文編輯：王大勇)

351100福建莆田，南京軍區(qū)福州總醫(yī)院95臨床部

引用格式：王荔華，黃勝立，林艷，等.淺析取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2016,18(4):424-426,438.

R197.32

A

10.3969/j.issn.1672-271X.2016.04.028

2016-03-17；修回時(shí)間：2016-05-24)