◆劉永軍　孟凡超　胡　瓊

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我國(guó)公立醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的多方博弈研究*

◆劉永軍孟凡超*胡瓊

為探究我國(guó)注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施背后的動(dòng)力和障礙因素， 利用完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型和博弈樹(shù)的表達(dá)形式，對(duì)政府、公立醫(yī)院、民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師四者間進(jìn)行多方博弈分析。認(rèn)為民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、注冊(cè)醫(yī)師能夠推動(dòng)政策發(fā)展，但影響力遠(yuǎn)小于公立醫(yī)院對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙作用。建議加快公立醫(yī)院管辦分離與人事制度的改革，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)程。

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)；公立醫(yī)院；完全信息動(dòng)態(tài)博弈；博弈樹(shù)；政策

First-author's addressInternational Pharmaceutical Business Academy, China Pharmaceutical University, Nanjing, Jiangsu, 211198, China

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是指獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人員，注冊(cè)兩個(gè)及以上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)，并在上述執(zhí)業(yè)地點(diǎn)按照所注冊(cè)的執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍從事執(zhí)業(yè)活動(dòng)[1]。自2009年9月起，國(guó)家先后頒布了《關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)范圍的通知》等，試圖通過(guò)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策盤(pán)活醫(yī)療資源，緩解“看病難、看病貴”問(wèn)題，但總體實(shí)施效果不佳。相關(guān)機(jī)構(gòu)主體的利益是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策中常被忽視的一個(gè)問(wèn)題，卻正是影響醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施的關(guān)鍵因素。本文針對(duì)政府、公立醫(yī)院、民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)師四個(gè)相關(guān)利益方，開(kāi)展多方博弈的研究，探索政策實(shí)施背后的動(dòng)力和障礙因素。

1　文獻(xiàn)綜述

國(guó)內(nèi)許多學(xué)者對(duì)注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行了研究，陳剛[2]從醫(yī)院層面分析，認(rèn)為事業(yè)單位體制通過(guò)人事管理等核心制度和各項(xiàng)外圍制度形成穩(wěn)定的制度結(jié)構(gòu)，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成結(jié)構(gòu)性障礙。鄭文等[3]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，人事制度、法律缺位、注冊(cè)醫(yī)院阻力等是實(shí)際操作過(guò)程中的重要障礙因素。國(guó)外學(xué)者Eggleston K等[4]立足于經(jīng)濟(jì)學(xué)視角，運(yùn)用模型分析與薪酬理論推演；González P等[5]則對(duì)不同國(guó)家的政策進(jìn)行比較與分析。實(shí)證研究方面，胡夢(mèng)含[6]、陳云云[7]等都通過(guò)實(shí)地調(diào)研對(duì)影響醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的因素進(jìn)行實(shí)證分析，但結(jié)果差異較大。另外，不少學(xué)者將利益集團(tuán)理論引入多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策。胡夢(mèng)含[6]指出，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最主要的利益相關(guān)者是醫(yī)院、患者及政府，三者影響著政策深入推進(jìn)。陳家應(yīng)[8-9]引用完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型分析多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的阻礙因素。本文擬在利益集團(tuán)研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引入多方博弈模型，豐富現(xiàn)有的研究成果并提出相應(yīng)建議。

2　利益方行為分析

2.1政府

政府在制定和實(shí)施公共政策時(shí)要與國(guó)家總體目標(biāo)相一致。政府作為公共部門(mén)，其組織行為以公共利益為服務(wù)目標(biāo)。但公共管理理論認(rèn)為，當(dāng)政策執(zhí)行者與政策本身利益不一致時(shí)，會(huì)導(dǎo)致政策執(zhí)行出現(xiàn)偏差。[10]

醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)資源分配不均，供需失衡等導(dǎo)致“看病難、看病貴”問(wèn)題。注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策于社會(huì)而言能夠盤(pán)活醫(yī)療資源，緩解供需矛盾；于公立醫(yī)院而言卻帶來(lái)了既得利益的損失[11]。政府作為衛(wèi)生事業(yè)的宏觀調(diào)控者，需保證公共衛(wèi)生服務(wù)公平性和可及性；基于與公立醫(yī)院的行政隸屬關(guān)系，又需維護(hù)公立醫(yī)院利益。政策的持續(xù)推行涉及立法、醫(yī)保等多方利益調(diào)整，相對(duì)于打破既定格局，政府更傾向于維持現(xiàn)狀，從而陷入政策制定與推行的兩難境地。

2.2醫(yī)院

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策實(shí)施主體可分為公立醫(yī)院、民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩類。

從公立醫(yī)院角度看，現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能降低醫(yī)師在公立醫(yī)院的工作效率，分流病人。另外，長(zhǎng)期多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可能會(huì)增加醫(yī)療事故風(fēng)險(xiǎn)與人才流失的風(fēng)險(xiǎn)[12]。因此，公立醫(yī)院往往利用資源優(yōu)勢(shì)向政府部門(mén)施壓，阻礙相關(guān)政策制定；同時(shí)，利用自己所擁有的醫(yī)師人事關(guān)系、醫(yī)療保險(xiǎn)、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)承擔(dān)等約束機(jī)制，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師進(jìn)行限制[13]。

從民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有利于其“人才荒”問(wèn)題的緩解。民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)引入高端人才，在管理與技術(shù)方面帶動(dòng)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)步與發(fā)展，提高醫(yī)療技術(shù)水平；在業(yè)務(wù)方面，醫(yī)師良好的聲譽(yù)會(huì)吸引更多患者就診，在提高醫(yī)院收入的同時(shí)提高知名度，推動(dòng)醫(yī)院的發(fā)展。但民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)政策制定的影響力小，只能通過(guò)更豐厚的待遇吸引醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并對(duì)政府決策施加一定影響。

2.3醫(yī)師

理論上醫(yī)師是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)最大受益方之一，發(fā)揮自身特長(zhǎng)的同時(shí)合法提高了收入。實(shí)證分析顯示，年輕醫(yī)師處于學(xué)術(shù)和臨床經(jīng)驗(yàn)積累時(shí)期，同時(shí)經(jīng)濟(jì)壓力大，傾向于多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給其帶來(lái)閱歷提升和經(jīng)濟(jì)收入增加；而高資歷醫(yī)師對(duì)多方執(zhí)業(yè)持保留態(tài)度，其經(jīng)濟(jì)壓力小，擔(dān)心多點(diǎn)執(zhí)業(yè)會(huì)對(duì)現(xiàn)有的影響力帶來(lái)負(fù)面效應(yīng)。另外，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療事故責(zé)任制管理政策的缺失，現(xiàn)有人事制度的束縛等都是醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)需權(quán)衡的問(wèn)題。

3　利益方博弈分析

3.1完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型與博弈樹(shù)

動(dòng)態(tài)博弈是指博弈中參與人的行動(dòng)有先后順序，行動(dòng)在后者可以觀察到行動(dòng)在先者的選擇，并據(jù)此作出相應(yīng)的選擇。完全信息則強(qiáng)調(diào)了所有參與者均能了解到其他參與者的一切信息策略等。在注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的博弈分析中，所有信息都是完全的。首先，是政府部門(mén)根據(jù)已有信息和制定與實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，繼而公立醫(yī)院根據(jù)自身利益對(duì)政策作出反應(yīng)，民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)則依照發(fā)展與規(guī)劃決定是否積極響應(yīng)政策以及如何響應(yīng)，最后，醫(yī)師根據(jù)公立醫(yī)院與民營(yíng)醫(yī)院對(duì)政策的響應(yīng)情況平衡利弊，決定是否進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

博弈樹(shù)詳細(xì)地描繪出博弈的參與者、參與者的策略、參與者的行動(dòng)順序及其行動(dòng)時(shí)所擁有的信息、可能的結(jié)果和收益等細(xì)節(jié)[14]。因此，使用博弈樹(shù)可以呈現(xiàn)政府、公立醫(yī)院、民營(yíng)及基層機(jī)構(gòu)和注冊(cè)醫(yī)師四者之間的動(dòng)態(tài)博弈。

3.2利益方效用函數(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)

政府A在不做任何多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策推行下利益為m，公立醫(yī)院B的利益為n，民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)C利益為o，注冊(cè)醫(yī)師D的利益則是p。

政府A在實(shí)施多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策后獲得群眾支持，公信力增加，收益為e；公立醫(yī)院反對(duì)的情況又有來(lái)自政治方面的壓力，損失收益f。

公立醫(yī)院B允許其注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給醫(yī)院帶來(lái)工作效率下降和就診患者減少，損失利益h；公立醫(yī)院在醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后私下對(duì)醫(yī)師的人事掛靠和晉升施加影響以限制醫(yī)師的進(jìn)一步行為，獲得收益q。

民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)C在醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后給醫(yī)院帶來(lái)收入增加和影響力擴(kuò)大，帶來(lái)收益i；在其積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)執(zhí)業(yè)時(shí)會(huì)耗費(fèi)一定的成本j。

注冊(cè)醫(yī)師D在實(shí)際多點(diǎn)執(zhí)業(yè)后帶來(lái)收入增加，獲得利益K；而受公立醫(yī)院在人事、晉升的阻礙，損失利益l。

3.3利益方期望效用函數(shù)及博弈模型分析

四個(gè)利益方在政策實(shí)施過(guò)程中

圖1　多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策重要利益方博弈模型

表1博弈方行為與利益匯總表

博弈情況政府行為與利益公立醫(yī)院行為與利益民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為與利益注冊(cè)醫(yī)師行為與利益情況1推行政策允許其醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并限制積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+en-h+qo+i-jp+k-l情況2推行政策允許其醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不作限制積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+en-ho+i-jp+k情況3推行政策允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+eno-jp情況4推行政策允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)但限制不積極爭(zhēng)取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+en-h+qo+ip+k-l情況5推行政策允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不作限制不積極爭(zhēng)取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+en-ho+ip+k情況6推行政策允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不積極爭(zhēng)取不多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+enop情況7推行政策不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并限制積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+e-fn-h+qo+i-jp+k-l情況8推行政策不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)卻不限制積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+e-fn-ho+i-jp+k情況9推行政策不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)積極爭(zhēng)取醫(yī)師前來(lái)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+e-fno-jp情況10推行政策不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并限制不積極爭(zhēng)取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+e-fn-h+qo+ip+k-l情況11推行政策不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)卻不限制不積極爭(zhēng)取多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+e-fn-ho+ip+k情況12推行政策不允許醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不積極爭(zhēng)取不多點(diǎn)執(zhí)業(yè)m+e-fnop情況13不推行政策mnop

的動(dòng)態(tài)博弈如下圖1所示，分別產(chǎn)生13種博弈路徑(情況)，見(jiàn)表1。

在表1中我們可以發(fā)現(xiàn)，其實(shí)m、n、o、p這幾個(gè)初始收益是多余的，不會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。當(dāng)其收益設(shè)置為0時(shí)，意味著沒(méi)有額外的利益增加和損失，繼而表1可以做一定精簡(jiǎn)，見(jiàn)表2。

通過(guò)以上分析匯總，可以得到四者各自的期望收益函數(shù)：

A=12e-6f (1)

B=4q-8h(2)

C=8i-6j (3)

D=8k-4l(4)

對(duì)于政府，當(dāng)A>0時(shí)，f<2e。即來(lái)自公立醫(yī)院的壓力小于2倍的群眾支持利益。實(shí)際政策執(zhí)行中，來(lái)自廣大群眾群體的支持給政府帶來(lái)的利益要比其因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)受到公立醫(yī)院的壓力要小得多，且公立醫(yī)院之所以會(huì)給政府施加壓力，一定是在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策給其造成的利益損失較大。

公立醫(yī)院層面，若要使其利益為正，則q>2h。即公立醫(yī)院盡可能多地限制醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，醫(yī)院因醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成的利益損失要盡可能小。尤其是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)公立醫(yī)院利益的損失相對(duì)因限制而帶來(lái)的利益增加要小1倍之多。

對(duì)于民營(yíng)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，若要C>0，則j0。

若要注冊(cè)醫(yī)師的期望收益大于零，則l<2k，即醫(yī)師因進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)遭受的人事、晉升損失不能多于2倍的增收，在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)收入一定的情況下，因盡可能減少人事、晉升方面的損失。

4　討論

本文運(yùn)用完全信息動(dòng)態(tài)博弈模型，以博弈樹(shù)形式分析公立醫(yī)院注冊(cè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策制定與實(shí)施的各方利益與行為模式。理論分析結(jié)果表明：第一，目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)為政府帶來(lái)潛在負(fù)向壓力稍大于正向動(dòng)力，政策推行阻力大；第二，從醫(yī)院總體發(fā)展角度看，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給民營(yíng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的收益要大于公立醫(yī)院的損失；第三，現(xiàn)有人事、績(jī)效等制度對(duì)醫(yī)師的限制和束縛使得多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)醫(yī)生吸引力減小。此次通過(guò)窮舉法詳細(xì)分析政府、公立醫(yī)院、民營(yíng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的所有可能行為與相對(duì)應(yīng)的利益。博弈中，政府既是公共服務(wù)購(gòu)買(mǎi)者、供給者,更是政策制定者和監(jiān)管者，公立醫(yī)院與政府的行政隸屬關(guān)系使其在博弈中優(yōu)勢(shì)明顯。實(shí)施中，現(xiàn)有人事制度對(duì)醫(yī)師束縛作用較強(qiáng)，削弱了政策效果。這在一定意義上強(qiáng)化了醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)管辦分離獨(dú)立監(jiān)管的理論基礎(chǔ)。因此，提出以下政策建議：

表2博弈方利益變化匯總表

博弈情況政府A行為與利益變化公立醫(yī)院B行為與利益變化民營(yíng)及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)C行為與利益變化注冊(cè)醫(yī)師D行為與利益變化情況1+e-h+q+i-j+k-l情況2+e-h+i-j+k情況3+e0-j0情況4+e-h+q+i+k-l情況5+e-h+i+k情況6+e000情況7+e-f-h+q+i-j+k-l情況8+e-f-h+i-j+k情況9+e-f0-j0情況10+e-f-h+q+i+k-l情況11+e-f-h+i+k情況12+e-f000情況130000

4.1鼓勵(lì)縱向流動(dòng)的同時(shí)給予橫向流動(dòng)名額

博弈分析結(jié)果表明，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)給民營(yíng)與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來(lái)的收益要大于公立醫(yī)院的損失。由于公立醫(yī)院自負(fù)盈虧，醫(yī)務(wù)人員的薪酬、保險(xiǎn)等成本較高，且多點(diǎn)執(zhí)業(yè)大多是縱向流動(dòng)，無(wú)法帶來(lái)公立醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)的提高，甚至因?yàn)橘Y源流失造成收益減少。因此在鼓勵(lì)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動(dòng)的同時(shí)，應(yīng)給予醫(yī)院橫向流動(dòng)的部分名額，使得優(yōu)質(zhì)人才能夠在同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中充分交流，增加公立醫(yī)院施行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的積極性，這也一定程度彌補(bǔ)人才流失帶來(lái)的損失。

4.2跟進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)療行為保障

針對(duì)現(xiàn)有的人事制度對(duì)醫(yī)師束縛作用較強(qiáng)導(dǎo)致政策效果削弱的，以及多點(diǎn)執(zhí)業(yè)中醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定規(guī)定尚不明確的問(wèn)題。應(yīng)明確醫(yī)療責(zé)任協(xié)議書(shū)的簽訂，理清多點(diǎn)執(zhí)業(yè)各方的權(quán)、責(zé)、利。可通過(guò)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)來(lái)分擔(dān)醫(yī)生因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)帶來(lái)的潛在醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。[15]協(xié)調(diào)分配醫(yī)師執(zhí)業(yè)時(shí)間，變革與對(duì)接人事、績(jī)效等制度。

4.3加快管辦分離改革，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)

在公立醫(yī)院改革模式不斷探索、尚未形成統(tǒng)一模式下，建議加快管辦分離的改革，促進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)進(jìn)程，通過(guò)增加民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量，提高人力質(zhì)量層次，給現(xiàn)有僵化的公立醫(yī)療機(jī)制帶來(lái)競(jìng)爭(zhēng)活力，為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)提供良性的外部環(huán)境。

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通信作者：

孟凡超：中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院

E-mail：mengfanchao610@163.com

修回日期：2015-07-21

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Multi-Game Research on Registered Physician Multi-Site Practice in Public Hospitals in China/

LIU Yongjun,MENG Fanchao,HU Qiong.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):110-113

To explore the motivations and obstructive factors for registered physician multi-site practice policy in China, use complete information dynamic game model and game tree presentation to analyze four aspects of government, public hospitals, private and primary medical institutes. The private and primary health care institutions, and physician can promote policy development. However, its effect is less than the obstruction of the public hospital. The implementation of separate from management and personnel management system, and the reform of personnel system in public hospitals are recommended to promote the process of medical institutes by society.

Multi-Site Practice; Public Hospital; Complete Information Dynamic Game Model; Game Tree; Policy

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.34

2014年江蘇高校哲學(xué)社會(huì)科學(xué)研究基金指導(dǎo)項(xiàng)目(項(xiàng)目批準(zhǔn)號(hào)：2014SJD085)

孟凡超

2015-05-28

劉永軍孟凡超*胡瓊

中國(guó)藥科大學(xué)國(guó)際醫(yī)藥商學(xué)院江蘇南京211198