◆吳雄楓　畢曉瑩　鄧本強(qiáng)　姜　一　王筱慧

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腦卒中多模式救治下的臨床路徑探索及效果分析

◆吳雄楓畢曉瑩鄧本強(qiáng)姜一王筱慧*

目的探討腦卒中多模式救治下的臨床路徑實施方法與改進(jìn)措施，評價其醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。方法(1)以2013年9月-2014年8月神經(jīng)內(nèi)科腦梗死和腦出血住院患者為傳統(tǒng)治療組，以同期同病種患者為多模式救治組，比較臨床路徑實施情況。(2)以臨床路徑實施前1年腦梗死(ICD-10：I63)和腦出血(ICD-10：I61)住院患者為傳統(tǒng)組，以實施臨床路徑1年符合同病種臨床路徑并完成的住院患者為臨床路徑組，評價兩組數(shù)據(jù)。結(jié)果多模式救治組比傳統(tǒng)組腦梗死和腦出血臨床路徑入徑率、完成率提高，變異率降低。實施臨床路徑前后，腦梗死和腦出血患者住院日減少，住院費、藥費下降，檢查費上升。結(jié)論腦卒中多模式救治下的臨床路徑能提升醫(yī)療質(zhì)量和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。

腦梗死；腦出血；多模式；臨床路徑；效果分析

First-author's addressFirst Affiliated Hospital of Second Military Medical University, Shanghai, 200433，China

臨床路徑是指由醫(yī)療、護(hù)理和相關(guān)專業(yè)的人員在疾病診斷明確以后，針對某個診斷或某種手術(shù)制定的具有科學(xué)性(或合理性)和時間順序性的患者照顧計劃”[1]。其實施目的是規(guī)范醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，控制醫(yī)療成本，最終使患者獲得最佳服務(wù)[2]。

臨床路徑目前被認(rèn)為是腦卒中臨床診治的最佳工具，近年來在國家衛(wèi)生和計劃生育委員會的推動下，國內(nèi)已廣泛實施。上海長海醫(yī)院2012年4月和6月分別開始啟動腦出血(ICD-10：I61)和腦梗死(ICD-10：I63)臨床路徑，開始在神經(jīng)內(nèi)科試運行。2013年9月1日，醫(yī)院成立了腦卒中篩查與防治基地，開展從篩查、預(yù)防、急救、內(nèi)外科治療到康復(fù)的全方位、多角度、序貫性治療，并創(chuàng)立了高度融合和獨立運行的“腦血管病中心”，首創(chuàng)了“多模式血管再通平臺(MRP)”，開創(chuàng)了“診斷—影像—治療一體化”急救模式，實現(xiàn)了腦卒中急診“無縫連接”。

表1腦梗死臨床路徑實施效果的評價

組別(腦梗死)符合路徑病例數(shù)(例)入徑例數(shù)(例)入徑率(%)完成例數(shù)(例)完成率(%)變異數(shù)(例)變異率(%)傳統(tǒng)治療組13610778.689689.722220.56多模式救治組28526191.5824593.873212.26

表2腦出血臨床路徑實施效果的評價

組別(腦出血)符合路徑病例數(shù)(例)入徑例數(shù)(例)入徑率(%)完成例數(shù)(例)完成率(%)變異數(shù)(例)變異率(%)傳統(tǒng)治療組181794.441694.12211.76多模式救治組434297.674095.2424.76

1　多模式救治下的臨床路徑探索

1.1臨床路徑病種選擇

選取原則：(1)常見病、多發(fā)病、費用高，處置方式差異小，且診斷明確和需住院治療的病種；(2)治療方案相對明確，技術(shù)相對成熟，診療費用相對穩(wěn)定，疾病診療過程中變異相對較少；(3)最能代表?？萍夹g(shù)水平的病種，既有診治水平的代表性，又有較高的覆蓋率。腦血管病救治中心選取了腦梗死(ICD-10：I63)、腦出血(ICD-10：I61)兩個主病種，二者最符合上述特點和要求。

1.2充分發(fā)揮主病種優(yōu)勢

(1)疾病譜優(yōu)勢。腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率、高復(fù)發(fā)率等特點；(2)門急診窗口優(yōu)勢。設(shè)立腦血管病專病、急診綠色通道，具有龐大的病人群體；(3)專科優(yōu)勢。成立獨立的腦血管病中心，腦卒中病人收治更加集中化，主病種病人優(yōu)先收治；(4)臨床路徑病種選擇恰當(dāng)。將主病種腦梗死、腦出血納入臨床路徑，入徑率高，完成率高，變異率低。

1.3建立分支路徑

(1)腦梗死分為3個分支路徑：非溶栓治療，溶栓治療，需血管介入轉(zhuǎn)為外科治療等。(2)腦出血分為3個分支路徑：幕上25ml以下，幕下或幕上25ml以上，需手術(shù)轉(zhuǎn)為外科治療等。(3)臨床路徑不僅在病房實施，而且從接急診腦卒中病人即開始實施，并有紙質(zhì)表單帶入病房。

1.4信息技術(shù)支持

(1)臨床路徑操作全部計算機(jī)化，所有醫(yī)護(hù)人員通過計算機(jī)操作；(2)臨床路徑醫(yī)囑由科室管理員統(tǒng)一制做模板，納入計算機(jī)系統(tǒng)；(3)管理員全程進(jìn)行路徑監(jiān)控，并協(xié)同信息科解決技術(shù)問題；(4)自行制作更符合病種規(guī)范的臨床路徑表單，在入院記錄、病程、出院小結(jié)處都加入臨床路徑模板節(jié)點，方便住院醫(yī)師操作。

1.5行政管理

醫(yī)院質(zhì)管科定期培訓(xùn)?？剖页闪⒛X卒中臨床路徑工作小組，主任擔(dān)任組長，副主任為管理員，全體主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長為組員。管理員和主治醫(yī)師對每一例腦卒中入院、出院病歷進(jìn)行把關(guān)。

1.6教學(xué)培訓(xùn)

醫(yī)護(hù)人員全部掌握腦卒中臨床路徑操作流程，每月對新入進(jìn)修生、規(guī)培生進(jìn)行培訓(xùn)。醫(yī)院編寫臨床路徑計算機(jī)操作手冊，科室自行編寫腦卒中臨床路徑質(zhì)量控制手冊并下發(fā)學(xué)習(xí)。

2　效果分析

2.1臨床路徑實施情況評價[3]

臨床路徑實施后，統(tǒng)計腦血管中心2013年9月至2014年8月在神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者285例和腦出血患者43例，確定為多模式救治組。設(shè)置對照組為同期住院的腦梗死患者136例和腦出血患者18例，為傳統(tǒng)治療組。評價指標(biāo)為符合路徑病例數(shù)、路徑率、完成率、變異率等。

2.1.1腦梗死臨床路徑實施效果的評價在相同條件下，多模式救治組較傳統(tǒng)治療組收治的符合路徑病例數(shù)更多，入徑率、完成率明顯提高，變異率下降(見表1)。2.1.2腦出血臨床路徑實施效果評價多模式救治組較傳統(tǒng)治療組收治的符合路徑病例數(shù)更多，多模式救治組較傳統(tǒng)治療組入徑率、完成率提高，變異率下降(見表2)。

2.2臨床路徑效果評價

資料概況：(1)傳統(tǒng)組。2012年6月臨床路徑實施前在神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者255例和腦出血患者26例。(2)臨床路徑組。2013年9月-2014年8月在神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者285例和腦出血患者43例。

評價指標(biāo)：(1)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的比較?？傎M用、均次藥費、藥占比、均次檢查費、均次檢驗費；(2)效率指標(biāo)。平均住院日；(3)醫(yī)療質(zhì)量的比較。治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率。

2.2.1腦梗死臨床路徑效果的評價 (1)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的比較。多模式救治下臨床路徑組比傳統(tǒng)組總住院費用、藥費、藥占比、平均

表3腦梗死衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的比較

組別(腦梗死)總費用(元)均次藥費(元)均次檢查費(元)均次檢驗費(元)其它(元)藥占比(%)平均住院日(元)傳統(tǒng)組19002.5412758.03908.922000.243335.3567.1415.68臨床路徑組17622.9110983.041410.792634.352594.7362.3213.15比較(%)-7.26-13.9155.2231.70-22.21-4.82-16.14

表4腦梗死醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的比較

組別(腦梗死)治愈好轉(zhuǎn)率(%)死亡率(%)傳統(tǒng)組96.082.35臨床路徑組98.370.41比較2.29-1.94

表5腦出血衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)的比較

組別(腦出血)均次總費用(元)均次藥費(元)均次檢查費(元)均次檢驗費(元)其它(元)藥占比(%)平均住院日(日)傳統(tǒng)組18746.4312480.84658.831909.193697.5766.5817.44臨床路徑組15299.698350.26874.142550.453524.8454.5814.44比較(%)-18.39-33.1032.6833.59-4.67-18.02-17.20

表6腦出血醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)的比較

組別(腦出血)治愈好轉(zhuǎn)率(%)死亡率(%)傳統(tǒng)組92.313.85臨床路徑組97.52.5同期比較5.62-1.35

住院日下降，但檢查費、檢驗費增加(見表3)。(2)醫(yī)療質(zhì)量的比較。多模式救治下臨床路徑組比傳統(tǒng)組治愈好轉(zhuǎn)率上升，死亡率下降(見表4)。

2.2.2腦出血臨床路徑效果的評價 (1)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效果的比較。多模式救治下臨床路徑組比傳統(tǒng)組總住院費用、藥費、藥占比、平均住院日下降，但檢查費、檢驗費增加(見表5)。(2)醫(yī)療質(zhì)量的比較。多模式救治下臨床路徑組比傳統(tǒng)組治愈好轉(zhuǎn)率上升，死亡率下降(表6)。

3　討論

獨立的腦血管病救治中心，采用多模式救治，將腦卒中病人診治集中化、專業(yè)化、規(guī)范化，是一種值得借鑒和推廣的醫(yī)療模式。多模式救治可以明顯提高主病種臨床路徑完成率，降低變異率。

從統(tǒng)計結(jié)果來看，多模式救治下臨床路徑逐漸實現(xiàn)實施目標(biāo)，即控制醫(yī)療成本，減少資源浪費，提高醫(yī)療質(zhì)量。多模式救治下臨床路徑可以縮短患者的住院費用、藥費和平均住院日，可使治愈好轉(zhuǎn)率上升，死亡率下降。但是，多模式救治下臨床路徑可能增加患者的檢查費用。

結(jié)果顯示，患者均次檢查費、檢驗費增加。原因分析如下： (1)腦卒中多模式救治，需要影像學(xué)檢查更加迅速、詳盡，頭顱CTA、CTP或頭顱MRA等檢查已逐漸成為常態(tài)。 (2)目前對腦卒中診療日益規(guī)范深入，尤其注重病因篩查和分型。 (3)心源性栓塞型隨著檢查手段提高，心臟彩超、24小時動態(tài)心電圖檢查已成常規(guī)，甚至還需經(jīng)彩超及動態(tài)心電圖檢查。 (4)其它原因和原因不明型尚需更多的影像學(xué)和實驗室檢查依據(jù)。

3.1改進(jìn)措施

臨床路徑主病種的收治仍是根本和重點，針對檢查費用增高，提出如下整改措施： (1)精簡常規(guī)檢查，避免入院醫(yī)囑“撒大網(wǎng)”，如自身免疫指標(biāo)、腫瘤標(biāo)志物、BNP等費用比較高的實驗室檢查，無明確檢查指證不開。 (2)大型檢查請示主治主診。如頭顱MRI、腦灌注CT增強(qiáng)等，嚴(yán)格把控。 (3)提高診療水平，尤其在卒中原因篩查，要以最少最省的檢查明確病因分型；常見部位的自發(fā)性高血壓腦出血，減少增強(qiáng)CT或MRI檢查[4]。

3.2不足之處

部分統(tǒng)計資料為非同期對照研究，采取的是歷史性資料，缺乏同期對照比較分析。由于腦卒中多模式救治下臨床路徑實施時間尚短，短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)亦未納入臨床路徑，更多數(shù)據(jù)還需后續(xù)納入和隨訪觀察與比較得出。

[1]李明子.臨床路徑的基本概念及其應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志，2010，45(1)：59-60.

[2]馬駿．臨床路徑備要[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(1):1-3．

[3]鄧一鳴，焦雅輝，趙性泉.腦卒中臨床路徑試點現(xiàn)狀與效果評價[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2013，20(33)：14-16.

[4]顧亞明，季寶軼，張連豐.臨床路徑管理對改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的作用分析[J].中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2012，19(3):33-34．

通信作者：

王筱慧： 第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院質(zhì)控科主任

E-mail：wangxhzgk@126.com

修回日期：2015-04-20

責(zé)任編輯：劉蘭輝

Exploration and Effectiveness Analysis of Stroke Multi-Mode Treatment Clinical Pathway/

WU Xiongfeng,BI Xiaoying,DENG Benqiang,et al.//

Chinese Health Quality Management，2016,23(1):19-21

ObjectiveTo investigate the implementation methods and improvement measures of clinical path in stroke treatment under multi-mode treatment, and evaluate its medical quality and health economics effect.Method(1)From September 2013 to August 2014, patients with cerebral infarction and cerebral hemorrhage from Department of Neurology were included as conventional treatment group, and patients with the same kind of diseases during the same period from Department of Cerebrovascular were included as multi-mode treatment group, to compare the implementation effect of the clinical pathway. (2)Inpatients with cerebral infarction (ICD-10: I63) and cerebral hemorrhage (ICD-10: I61) from Department of Neurology at one year before the implementation of clinical pathway were included as traditional group, inpatients with the same kind of diseases after one year implementation of clinical pathway from Department of Cerebrovascular were included as clinical pathway group, to compare between the two groups.ResultCompared to the traditional group, the multi-mode treatment group had higher path included rate and completion rate on cerebral infarction and cerebral hemorrhage, with lower variation rate. Before and after implementation of clinical pathways, cerebral infarction and cerebral hemorrhage inpatients had less length of stay, hospital expenses and medication cost, with higher examination cost.ConclusionThe stroke multi-mode treatment clinical pathway can improve medical quality and effectiveness of health economics.

Cerebral Infarction; Cerebral Hemorrhage; Multi-Mode; Clinical Pathway; Effectiveness Analysis

10.13912/j.cnki.chqm.2016.23.1.06

王筱慧

2015-03-04

吳雄楓畢曉瑩鄧本強(qiáng)姜一王筱慧*

第二軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院上海200433