呂偉 張秋芳

護(hù)理園地

CCU缺血性心衰患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素分析與護(hù)理研究

呂偉 張秋芳

目的 對CCU缺血性心衰患者中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性感染的危險因素和護(hù)理進(jìn)行探討和分析。方法 對哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2013年12月至2014年12月CCU病房收治的40例缺血性心衰患者導(dǎo)管感染的360例次中心靜脈置管患者作為研究對象，對他們的臨床特點(diǎn)、危險因素和護(hù)理的關(guān)系進(jìn)行研究。結(jié)果 ①鎖骨下靜脈插管感染率為18.60%，頸靜脈感染率為21.18%，股靜脈感染率為33.33%，可知鎖骨下靜脈的感染率最低，股靜脈最高。②感染率與導(dǎo)管留置時間的關(guān)系成正比。③單腔、雙腔感染率分別是15.87%和41.67%。④真菌感染率是11.76%，革蘭陰性和陽性菌的感染率各是27.06%和61.18%。結(jié)論

使用中心靜脈置管方式治療嚴(yán)格缺血性心衰患者具有較好的療效，能夠增強(qiáng)患者的免疫機(jī)能，降低置管時長，提高對穿刺位置消毒及管理護(hù)士手部衛(wèi)生的力度，并能夠極大程度地降低相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)的概率。

CCU； 中心靜脈導(dǎo)管； 相關(guān)性感染； 缺血性心衰； 護(hù)理

現(xiàn)階段國內(nèi)醫(yī)療手段日益成熟，對于CCU中缺血性心衰患者主要采用中心靜脈置管的方式進(jìn)行治療[1]。該治療手段具有維持急救通道，支持靜脈營養(yǎng)、輸液以及監(jiān)測血流動力學(xué)等方面的作用，但也會使此類患者相關(guān)病癥的感染率升高[2]。導(dǎo)管的相關(guān)性感染（以下簡稱CRI）是CCU治療過程中使用中心靜脈導(dǎo)管（以下簡稱CVC）插管之后一種比較常見的并發(fā)癥。通常情況下，導(dǎo)管類型、插管的部位、留置的時間和護(hù)理水平都是導(dǎo)致CCU缺血性心衰患者在醫(yī)院內(nèi)出現(xiàn)CRI的重要原因。單榮芳等[3]和石斌等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，CCU內(nèi)存在各種感染的高危因素，其院內(nèi)感染的發(fā)生率比普通病房高2～4倍。而且因?yàn)槠洳≡蟛糠謱儆陔y治性的耐藥菌，所以不僅會增加缺血性心衰患者醫(yī)藥費(fèi)用，延長住院時間，還會增加病死率，加重缺血性心衰患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。此次研究分析CCU中心靜脈CRI的相關(guān)危險指標(biāo)時，選擇了在本院治療的40例心衰患者作為研究對象，具體研究資料如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究對象為2013年12月至2014年12月在本院治療的40例心衰患者，男性24例，女性 16 例，年齡 12～81（57.3±8.2）歲。所有患者共進(jìn)行了360例次的插管治療，其中男性258次、女性102次。從插管的部位來看，60次為股靜脈插管，85次為頸內(nèi)靜脈插管，215次為鎖骨下靜脈插管。從插管的類型來看，155次為急癥插管，還有205次為擇期插管。從導(dǎo)管留置的時間來看，60次在1周以內(nèi)，130次在1～2周內(nèi)，105次在2～3周，還有65次超過3周。從留置導(dǎo)管的類型來看，252次為單腔留置導(dǎo)管，108次為雙腔留置導(dǎo)管。

1.2 一般方法

1.2.1 插管方式 ①以心衰患者的病情現(xiàn)狀為依據(jù)，選擇的插管位置是他們的股靜脈、頸內(nèi)及皮鎖骨下方，采取固定縫合的方式處理插管部位。②通過無菌透明敷貼覆蓋局部區(qū)域，固定時利用無菌紗布。③選擇的單、雙腔中心靜脈導(dǎo)管是美國ARROW公司制造的。

1.2.2 護(hù)理方式 ①使用導(dǎo)管前后過程中都要嚴(yán)格地將接口部位消毒，沖洗導(dǎo)管時需要5～10 ml的無菌生理鹽水。②應(yīng)該1～2 d更換一次敷料，同時要保證敷料外表的整潔及潔凈，保持不存在滲液及滲血情況。③間隔7 d更換一次肝素帽，同時要進(jìn)行嚴(yán)格消毒，可利用安爾碘擦拭局部區(qū)域。④選擇3M公司生產(chǎn)的透明敷貼作為導(dǎo)管敷料，此時局部皮膚的改變情況就能夠觀察地更加清晰。

1.2.3 感染處理 如果懷疑缺血性心衰患者發(fā)熱是由于導(dǎo)管所致，應(yīng)馬上采集缺血性心衰患者血樣進(jìn)行培養(yǎng)，并對其中的白細(xì)胞進(jìn)行計數(shù)和分類。導(dǎo)管拔出之后，使用無菌剪刀在中心靜脈導(dǎo)管的末端減掉3 cm左右，將減掉的部分置入無菌試管內(nèi)進(jìn)行常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)，若培養(yǎng)細(xì)菌呈陽性則需進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，若在72 h之內(nèi)沒有出現(xiàn)細(xì)菌生長則為陰性[5,6]。

1.3 感染分類指標(biāo)[7]①若缺血性心衰患者出現(xiàn)原發(fā)性疾病無法說明的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、白細(xì)胞增高、血培養(yǎng)及導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性等癥狀，則為全身感染。②若缺血性心衰患者導(dǎo)管穿刺部位出現(xiàn)局部紅腫、硬塊、炎性分泌物、導(dǎo)管尖端細(xì)菌培養(yǎng)陽性、血培養(yǎng)陰性等癥狀，則為局部感染。③若缺血性心衰患者插管的皮下途徑出現(xiàn)紅腫、壓痛，則為靜脈通道感染。

2 結(jié)果

2.1 插管部位與感染情況 股靜脈插管60次，其中發(fā)生感染20次，感染率33.33%；頸靜脈插管85次，其中感染18次，感染率21.18%；鎖骨下靜脈插管215次，其中感染40次，感染率18.60%。可見鎖骨下靜脈感染率最低，股靜脈最高。

2.2 導(dǎo)管留置時間與感染情況 感染率與導(dǎo)管留置時間成正比，見表1。

表1 導(dǎo)管留置時間與感染發(fā)生情況（次）

2.3 感染率和留置導(dǎo)管種類的關(guān)系 雙腔留置導(dǎo)管有著較高的感染率，單腔留置導(dǎo)管感染率較低，見表2。

表2 留置導(dǎo)管類型與感染率情況（次）

2.4 感染細(xì)菌和留置導(dǎo)管的關(guān)系 留置導(dǎo)管發(fā)生感染次數(shù)85次，其中真菌、革蘭陽性與陰性菌的感染次數(shù)分別為10、52和23次，感染率分別為11.76%、61.18%和27.06%。

3 討論

近年中心靜脈導(dǎo)管治療方案在國內(nèi)重癥治療室即CCU內(nèi)的使用頻率日益提高，因此有關(guān)感染出現(xiàn)的概率也持續(xù)增加，這些感染病癥極大地影響缺血性心衰患者的療效，業(yè)界與研究人員的研究熱點(diǎn)也集中在此[8,9]。本試驗(yàn)分析的結(jié)論為留置導(dǎo)管種類、留置時間及插管位置等因素都可能造成感染的發(fā)生。出于降低感染率的目的，要對中心靜脈置管方式的治療過程進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)控，增強(qiáng)缺血患者的免疫功能，并將置管時長縮短，同時提高穿刺位置消毒及管理護(hù)士手部衛(wèi)生的力度。

應(yīng)該盡可能選用透氣性好、透明、無菌的敷料覆蓋置管后的穿刺點(diǎn)，采取無菌紗布方式進(jìn)行覆蓋的為有滲液、出血、出汗、高熱的心衰患者。覆蓋在穿刺點(diǎn)位置的敷料應(yīng)該規(guī)定期限進(jìn)行更換，通常無菌透明敷料的更換時間是每周1～2次，無菌紗布的更換間隔是每2天1次，若敷料、紗布存在污染、松動、潮濕等情況，就應(yīng)該馬上更換新的材料。醫(yī)生及護(hù)士在更換敷料及接觸穿刺點(diǎn)之前，一定要遵守手部衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行消毒[10]。要保持導(dǎo)管接口清潔，首先要用含碘消毒液或75%的乙醇對導(dǎo)管接口進(jìn)行消毒，使其保持清潔，接口晾干之后再開始注射操作。若端口處有明顯的血跡等，需要馬上將其更換。心衰患者在擦洗身體及洗澡的過程中，一定要避免碰觸導(dǎo)管，導(dǎo)管不可以浸到水中或被淋濕。

注射脂肪乳劑、血制品及輸血的24 h時間及輸液完成之后，應(yīng)該按時調(diào)換輸液管。需要使用肝素鹽水或生理鹽水及時沖洗外周和中心靜脈臵管，避免血栓在導(dǎo)管中生成[11]。臵管在緊急情況下進(jìn)行，如果無菌標(biāo)準(zhǔn)無法得到保障，就應(yīng)該將導(dǎo)管在48 h內(nèi)盡早拔出，將穿刺點(diǎn)的導(dǎo)管調(diào)換之后，再次臵管，同時進(jìn)行相關(guān)的消毒工作。若心衰患者出現(xiàn)了導(dǎo)管感染及導(dǎo)管故障、靜脈炎等情況，要馬上將導(dǎo)管拔出。在導(dǎo)管尖部培養(yǎng)微生物的操作在需要的時候也允許進(jìn)行。醫(yī)生與護(hù)士需要每天評價與估測是否有必要繼續(xù)保留導(dǎo)管，若沒有必要，則要盡快將導(dǎo)管拔出。常規(guī)調(diào)換導(dǎo)管的操作是不恰當(dāng)?shù)?，尤其是出于防止感染的目的而將動脈與中心靜脈導(dǎo)管規(guī)定期限進(jìn)行更換[12]。

本次調(diào)研的結(jié)果為：鎖骨下靜脈、頸靜脈、股靜脈的導(dǎo)管感染率各自是18.60%、21.18%、33.33%，可見感染率最高的是股靜脈，最低的是鎖骨下靜脈。感染率和保留導(dǎo)管的時間成正比。單、雙腔導(dǎo)管感染率分別是15.87%和41.67%。真菌、革蘭陽性與陰性菌的感染率分別是11.76%、61.18%、27.06%。這顯示中心靜脈置管方式可以增強(qiáng)心衰患者的免疫功能?？s短置管時間，同時提高對穿刺點(diǎn)消毒與管理護(hù)理人員手部衛(wèi)生的力度，能夠較大程度地減少導(dǎo)管感染的出現(xiàn)概率。

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Analysis and nursing research center of CCU in patients with ischemic heart failure risk factors of venous catheter-related infection

Lü Wei＊，ZHANG Qiu-fang.＊CCU Ward of First Affiliated Hospital of Harbin Medical University for Cardiovascular Department of Internal Medicine，Harbin 150001，China

Objective To investigate the risk factors and nursing care of the central venous catheter related infection in patients with CCU ischemic heart failure.Methods In our hospital in December 2013-2014 years December CCU，40 cases of ischemic heart failure patients with catheter-related infection in 360 cases of central venous set tube patients were selected as the research object.Their clinical characteristics，risk factors and nursing research were studied.Results The infection rate of the clavicle vein was 18.60%，the infection rate of jugular vein was 33.33%，the infection rate of femoral vein was 21.18%，and the infection rate of clavicle vein was lowest，femoral vein was the highest.The relationship between the infection rate and the time of catheter indwelling is proportional to.The infection rate of single chamber and double cavity was 15.87%and 41.67%respectively.The fungal infection rate was 11.76%，gram negative and positive bacteria infection rate was 27.06%and 61.18%.Conclusion The use of central venous catheter treatment strictly with ischemic heart failure has good curative effect，can enhance the immune function of patients，reduce catheter length and improve hand hygiene of puncture position disinfection and management of nurses efforts，and can greatly reduce the risk of complications.

CCU； Central venous catheter； Infection； Ischemic heart failure； Nursing

湖北省教育廳課題（項(xiàng)目編號：D20122402）

150001 黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科CCU病房（呂偉）；湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬人民醫(yī)院中藥藥理實(shí)驗(yàn)室（張秋芳）

10．3969/j．issn．1672－5301．2016．07．023

R541.6

A

1672-5301（2016）07-0663-03

2015-12-09）