楊劍霞，孫麗凱，王　容

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老年綜合評估在晚期老年非小細(xì)胞肺癌病人化療護(hù)理中的應(yīng)用

楊劍霞，孫麗凱，王容

[目的]探討老年綜合評估(CGA)在老年非小細(xì)胞肺癌病人化療護(hù)理中的應(yīng)用效果。[方法]將2014年1月—2015年6月年齡≥65歲的老年非小細(xì)胞肺癌住院病人76例隨機(jī)分為對照組和觀察組各38例，對照組采用腫瘤?？埔话愠Ｒ?guī)護(hù)理方案，觀察組采用CGA護(hù)理模式。采用歐洲腫瘤研究和治療組織生命質(zhì)量測定量表和肺癌特異性量表(EORTC QLQ-C30 & LC13)對兩組接受化療的老年非小細(xì)胞肺癌病人進(jìn)行評價(jià)。[結(jié)果]觀察組老年非小細(xì)胞肺癌病人接受化療后功能領(lǐng)域得分高于對照組，癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)測評得分低于對照組。[結(jié)論]CGA護(hù)理模式應(yīng)用于老年非小細(xì)胞肺癌病人化療護(hù)理中能夠防止治療中病人功能繼續(xù)下降，減少化療后并發(fā)癥，改善老年腫瘤病人生存質(zhì)量。

非小細(xì)胞肺癌；老年綜合評估；化療；護(hù)理

肺癌是危害人類健康的常見惡性腫瘤，其中80%為非小細(xì)胞肺癌，化療是肺癌綜合治療的重要方法之一。然而隨著全球人口老齡化，50%的肺癌病人為65歲以上的老年人[1]，他們是一個(gè)特殊、復(fù)雜的群體，隨著年齡的增長，往往會存在生理機(jī)能減退和儲備能力下降、功能殘缺、特殊的老年病綜合征、多種慢性病并存、多種藥物使用以及精神、心理、社會和家庭環(huán)境等多方面的問題。因此，化療所導(dǎo)致的并發(fā)癥將直接或間接增加他們在治療中所面臨的風(fēng)險(xiǎn)，從而影響臨床治療方案的決策。如何提高老年肺癌病人對化療的耐受性、受益率，降低化療藥的毒性，使他們得到合理有效的治療、護(hù)理，我科于2014年1月—2015年6月將老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)模式應(yīng)用于老年非小細(xì)胞肺癌病人的化療護(hù)理中，取得了較好的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2014年1月—2015年6月我科收治的年齡≥65歲的老年非小細(xì)胞肺癌病人76例，所有病例均有病理或組織學(xué)證實(shí)為非小細(xì)胞肺癌。其中，男39例，女37例，年齡65歲～76歲(73.25歲±3.19歲)。病理類型：腺癌50例，鱗癌26例。根據(jù)美國癌癥聯(lián)合委員會(American Joint Committee on Cancer，AJCC)非小細(xì)胞肺癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，入組時(shí)Ⅲb期40例，Ⅳ期36例?；煼桨敢耘嗝狼?、多西紫杉醇、白蛋白結(jié)合型紫杉醇、紫杉醇、吉西他濱聯(lián)合或不聯(lián)合鉑類為主。合并癥主要為高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎、前列腺增生、冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意參加本項(xiàng)研究；②因精神及語言溝通障礙而不能閱讀和理解評估問卷內(nèi)容的病人；③伴有其他不可逆的合并癥或急危重癥不能耐受化療的病人。剔除標(biāo)準(zhǔn)：在治療過程中，病人要求退出研究。將病人隨機(jī)分為觀察組與對照組各38例，兩組病人在性別、年齡、病程、經(jīng)濟(jì)收入、合并癥等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)措施對照組按腫瘤?？埔话愠Ｒ?guī)護(hù)理。觀察組在對照組常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，于入院24 h～72 h內(nèi)完成CGA評估，建立CGA檔案。責(zé)任護(hù)士通過CGA知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)后，根據(jù)評估結(jié)果制定持續(xù)、動(dòng)態(tài)的護(hù)理計(jì)劃、針對性的護(hù)理措施及效果評價(jià)，直至病人化療結(jié)束出院，護(hù)士長負(fù)責(zé)質(zhì)量控制。評估內(nèi)容根據(jù)老年腫瘤病人疾病特點(diǎn)，聽取腫瘤及老年科專家指導(dǎo)意見，參照國內(nèi)外CGA相關(guān)資料[2-3]，自行整合設(shè)計(jì)。①軀體健康方面評估：完整的病史資料采集；詳盡調(diào)查用藥史，包括處方和非處方類藥物；簡易營養(yǎng)評價(jià)(MNA)篩查；聽力檢測；視力檢測；詢問尿失禁情況；詢問大便次數(shù)、形狀，了解有無便秘；有無慢性疼痛。②生活能力方面評估：日常生活能力評估(ADL)、工具性日常活動(dòng)能力(IADL)、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估。③精神健康方面評估：老年抑郁(GDS)篩查；迷你認(rèn)知評估(Mini-cog)篩查。④經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療資源獲得情況。觀察組病人在經(jīng)過測評后將其進(jìn)行分類[3]。①功能狀態(tài)良好的病人：無 IADL依賴，無ADL依賴，沒有合并癥及老年綜合征，營養(yǎng)狀態(tài)良好(MNA評分≥24分)，能耐受同年輕病人同樣治療劑量GP(吉西他濱、順鉑)、PD(培美曲塞、順鉑)、TP(紫杉醇、順鉑)、DP(多西紫杉醇、順鉑)方案的化療；②功能輕度受損的病人：存在一項(xiàng)或以上的IADL依賴，但無ADL依賴；有不合并生命危險(xiǎn)的合并癥；輕度記憶力下降和抑郁；無老年綜合征；存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)(MNA評分17分～24分)，給予培美曲塞、白蛋白結(jié)合型紫杉醇單藥或減量聯(lián)合鉑類化療藥物的個(gè)體化治療方案。觀察組中功能狀況良好的病人12例，功能輕度受損的病人26例。功能狀況良好病人的護(hù)理重點(diǎn)側(cè)重于化療期間化療藥物相關(guān)知識的宣教以及不良反應(yīng)的觀察和對癥護(hù)理。對功能輕度受損的病人在評估中出現(xiàn)便秘、疼痛、生活不能自理、有跌倒風(fēng)險(xiǎn)等陽性指標(biāo)及時(shí)告知醫(yī)生并采取干預(yù)措施，同時(shí)于護(hù)士站床位一覽卡貼上“CGA”標(biāo)識，以警示醫(yī)護(hù)人員對該病人值得關(guān)注的老年問題，有中、高危險(xiǎn)因素的指標(biāo)納入書面及床邊交接班內(nèi)容，護(hù)理計(jì)劃逐條落實(shí)，直至達(dá)標(biāo)。責(zé)任護(hù)士在熟練掌握腫瘤?？浦R的基礎(chǔ)上，通過CGA評估，對化療藥物的毒性風(fēng)險(xiǎn)具有預(yù)測能力，如在使用培美曲塞、紫杉類化療藥時(shí)需要給予激素預(yù)處理者有可能導(dǎo)致血糖升高、胃部不適、失眠。對于合并糖尿病的病人用藥期間需要監(jiān)測3餐前后手指血糖變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)調(diào)整糖尿病用藥，指導(dǎo)病人進(jìn)食無糖牛奶等高蛋白飲食，以緩解胃部不適。存在聽力障礙及腎功能不良的病人避免使用順鉑，因高劑量的順鉑化療需要給予水化治療，大量的液體攝入會加重心臟疾病病人的負(fù)擔(dān)。前列腺增生的病人有可能發(fā)生尿潴留，責(zé)任護(hù)士需要將輸液進(jìn)行合理分配并控制輸液速度，注意觀察排尿情況及有無水電解質(zhì)失衡的發(fā)生。紫杉類化療藥導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變[4]、鎮(zhèn)靜類止吐藥的使用、化療導(dǎo)致的疲勞均使病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加。故在解決病人的視力問題后，對病人進(jìn)行平衡感和靈活性訓(xùn)練，應(yīng)用輔助行走設(shè)備以減少跌倒的發(fā)生。使用培美曲塞化療的病人需要長期堅(jiān)持服用含葉酸的維生素，以降低該藥的毒性，對存在記憶力減退的病人，需要列出服藥清單和時(shí)間表，防止病人漏服。老年人牙齒松脫造成咀嚼困難，使總熱量攝入減少將會面臨營養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，使化療后的死亡率增加，因此在鼓勵(lì)病人進(jìn)食的同時(shí)給予能全素口服，靜脈輸注脂肪乳、氨基酸以改善病人的營養(yǎng)狀況。GDS篩查>10分提示病人存在抑郁，需要加強(qiáng)病人的心理疏導(dǎo)和社會支持，如定期組織病友聯(lián)誼會分享應(yīng)對的經(jīng)驗(yàn)，鼓勵(lì)親人多在身邊陪伴，多與老人聊天以緩解壓力。社會支持系統(tǒng)、經(jīng)濟(jì)狀況及家庭環(huán)境因素將會直接影響病人對治療接受的能力和順應(yīng)性。化療前通過了解病人是否有醫(yī)療保險(xiǎn)，是否具有支付醫(yī)療費(fèi)用的能力，是否有可靠的照顧者、受到照顧的程度以及治療的意愿，制定綜合可行的治療方案。

1.2.2評價(jià)工具兩組病人于化療結(jié)束后采用歐洲腫瘤研究和治療組織(European Organisation for Research and Treatment of Cancer，EORTC)生命質(zhì)量測定量表和肺癌特異性量表(EORTC QLQ-C30 & LC13)進(jìn)行評價(jià)[5]。發(fā)放問卷76份，有效問卷76份，問卷非本人填寫或調(diào)查問卷中有空項(xiàng)均視為無效問卷。兩個(gè)量表由43個(gè)問題構(gòu)成，包含功能領(lǐng)域(軀體、角色、認(rèn)知、情緒和社會功能)、癥狀領(lǐng)域和單項(xiàng)測評(疲乏、疼痛、惡心嘔吐、呼吸困難、腹瀉、便秘、失眠、食欲喪失、經(jīng)濟(jì)困難等)、總體健康領(lǐng)域。問卷采用分類評分法。其中單項(xiàng)測評、功能、癥狀評分按“沒有”“有一點(diǎn)”“有一些”“非常多”4級評分，分值1分～4分；總體健康由數(shù)字1～7代表從“很差”到“很好”。每部分結(jié)果采用極差化方法進(jìn)行線性變換，使得分在0分～100分。功能及總體健康領(lǐng)域得分越高表示生活質(zhì)量越好；癥狀領(lǐng)域及單項(xiàng)測評得分越高，表示生活質(zhì)量越差。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法本研究的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果(見表2)

表2　觀察組與對照組化療前后EORTC QLQ-C30 & LC13量表得分比較　分

3　小結(jié)

老年腫瘤病人雖然有著不同于年輕腫瘤病人的病理、生理特點(diǎn)，然而年齡卻并不是影響老年腫瘤病人預(yù)期壽命、殘存功能、發(fā)生治療并發(fā)癥的決定因素。通過功能依賴的分級、合并癥、營養(yǎng)狀況、復(fù)合用藥、認(rèn)知能力、社會支持體系的綜合評估能夠發(fā)現(xiàn)那些可能干擾腫瘤治療的護(hù)理問題，進(jìn)而給予分層護(hù)理，可防止治療中老人功能繼續(xù)下降，減少化療后并發(fā)癥，從而改善老年腫瘤病人的生存質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療衛(wèi)生資源。

[1]謝楊，楊翔宇.老年非小細(xì)胞肺癌的治療[J].中國病案，2013，14(5)：74-76.

[2]孫倩倩，王雙.老年綜合評估的臨床應(yīng)用及研究進(jìn)展[J].中國老年學(xué)雜志，2012，32(2)：660-662.

[3]王薇，李萍萍.老年腫瘤患者綜合評估的現(xiàn)狀[J].癌癥進(jìn)展，2010，8(3)：255-258.

[4]楊劍霞.晚期惡性腫瘤病人應(yīng)用白蛋白結(jié)合型紫杉醇化療的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2012，26(7C)：1978-1980.

[5]黎銀煥，周燕斌，黃婉玲，等.肺癌患者睡眠與生活質(zhì)量影響因素的回歸分析[J].中華腫瘤防治雜志，2011，18(23)：1874-1877.

(本文編輯范秋霞)

Application of comprehensive geriatric assessment in nursing of patients with advanced non small cell lung cancer received chemotherapy

Yang Jianxia,Sun Likai,Wang Rong

(Tongji Hospital Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Hubei 430030 China)

中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金項(xiàng)目，編號：2014LC064。

楊劍霞，主管護(hù)師，本科，單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院；孫麗凱、王容單位：430030，華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院。

R473.73

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.038

1009-6493(2016)07B-2538-03

2015-09-01；

2016-04-13)