姚春瑛，陳　蕾，曲曉璐，漆映輝，郭智慧，白聯(lián)締

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改良無縫合固定方式在血液透析臨時導(dǎo)管維護中的應(yīng)用

姚春瑛，陳蕾，曲曉璐，漆映輝，郭智慧，白聯(lián)締

[目的]探討改良無縫合固定方式在血液透析臨時導(dǎo)管維護中的應(yīng)用效果。[方法]隨機選取血液透析臨時置管病人100例，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各50例。干預(yù)組采用改良無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導(dǎo)管，對照組采用傳統(tǒng)的縫合固定聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導(dǎo)管，比較兩組病人臨時導(dǎo)管的脫出率、相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率和病人疼痛情況。[結(jié)果]兩組病人導(dǎo)管脫出率、導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥、病人疼痛程度比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]采用改良無縫合導(dǎo)管固定方式可減少血液透析臨時導(dǎo)管脫出及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，減輕病人疼痛度，是導(dǎo)管固定中較好的固定方式。

改良無縫合固定；血液透析；臨時導(dǎo)管

因各種毒素中毒、急性腎衰竭、血漿置換及自體內(nèi)瘺尚未成熟等原因病人急需血液透析治療。而血液透析臨時導(dǎo)管是一種穩(wěn)定、可靠、有效的血管通路[1]。但血液透析導(dǎo)管固定不良可能導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞、皮膚周圍出血等并發(fā)癥的發(fā)生[2]。傳統(tǒng)縫線固定導(dǎo)管的方式可以使周圍皮膚肉芽形成，導(dǎo)致感染的發(fā)生，縫線斷裂導(dǎo)致導(dǎo)管滑脫等意外事件，增加了血液透析病人的痛苦。有研究顯示，導(dǎo)管相關(guān)血流感染增加了血液透析置管病人的發(fā)病率和死亡率[3]。方便牢固的固定方式不僅可以保證病人的生命安全，而且美觀舒適。我科使用改良無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣聯(lián)合IV3000透明敷貼固定來代替?zhèn)鹘y(tǒng)的縫合固定血液透析臨時導(dǎo)管的方法，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1　對象與方法

1.1研究對象選取2013年10月—2015年5月在我院透析中心因多種原因需血液透析臨時置管病人100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因病情需要行血液透析臨時置管病人；②意識清楚，可以配合病人；③無置管禁忌證；排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿意配合研究的病人；②有可能無法完成本研究全過程的病人；③精神障礙病人。采用隨機數(shù)字表法將入選病人隨機分為干預(yù)組及對照組各50例。兩組病人在性別、年齡、置管方式、時間等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1　兩組病人一般情況比較　例(%)

1.2方法

1.2.1材料透明敷料(Ⅳ3000)型號4008，規(guī)格10 cm×12 cm；無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣(Statlock)，美國C.R.Bard，Inc生產(chǎn)，規(guī)格型號：VPPDFPCE。

1.2.2固定方法干預(yù)組50例采用改良無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導(dǎo)管；對照組50例采用傳統(tǒng)的縫合固定聯(lián)合Ⅳ3000透明敷貼固定血液透析臨時導(dǎo)管，以6周為觀察時限。血液透析臨時置管后，用乙醇紗布消毒穿刺點周圍皮膚，等待干燥。干預(yù)組將無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣包裝袋中的皮膚保護、黏合貼涂抹穿刺點周圍皮膚，10 s～15 s后，等待其干燥，將導(dǎo)管固定翼上的縫合孔安放在無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣的固定支柱上，鎖定固定器，使導(dǎo)管固定在無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣上，撕去思樂扣背面的粘性保護紙，將兩個半月形的粘貼翼黏貼在穿刺點周圍皮膚上，最后用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣和導(dǎo)管穿刺點。對照組采用艾貝爾(ABLE)一次性使用無菌血液透析導(dǎo)管附件中附帶的帶線縫合針縫合皮膚，通過導(dǎo)管固定翼上的縫合孔打結(jié)，和皮膚固定。用乙醇紗布消毒穿刺點周圍皮膚，等待干燥后用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋導(dǎo)管固定翼和導(dǎo)管穿刺點。

1.2.3維護方法干預(yù)組固定處如局部無滲血、滲液，每周更換無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣及透明貼膜1次，更換時用乙醇紗布濕潤思樂扣半月形的黏合翼，打開固定器，逐步移除思樂扣，并按干預(yù)組的安裝方法粘貼新的思樂扣，固定血液透析導(dǎo)管，最后用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋思樂扣和導(dǎo)管穿刺點周圍皮膚。對照組每周2次血液透析后均用安爾碘棉棒消毒穿刺點和導(dǎo)管固定點周圍皮膚，等待干燥后，用透明敷料(Ⅳ3000)覆蓋。操作者均為經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)并取得血液透析上崗證的專科護士。

1.2.4評價指標(biāo)

1.2.4.1導(dǎo)管脫出病人導(dǎo)管使用過程中脫出1 cm為輕度脫出，脫出2 cm為中度脫出，脫出3 cm及以上為重度脫出；導(dǎo)管意外全部從血管中脫出為導(dǎo)管意外滑脫。

1.2.4.2導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥①導(dǎo)管固定點感染:是指固定點周圍2 cm以內(nèi)出現(xiàn)紅斑、觸痛、硬結(jié)、肉芽形成或膿腫等癥狀。②導(dǎo)管相關(guān)性血流感染:是指上機透析1 h內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)，并經(jīng)導(dǎo)管內(nèi)血液培養(yǎng)出細菌。③導(dǎo)管功能不全:指透析時血液流量<200mL/min，需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管位置或者倒接導(dǎo)管的動脈、靜脈端進行透析，以及用尿激酶導(dǎo)管內(nèi)溶栓處理后血流量>200 mL/min。

1.2.4.3疼痛程度導(dǎo)管穿刺點因活動牽拉引起疼痛，評價標(biāo)準(zhǔn)采用10點疼痛數(shù)字等級量表。0分～10分共11個數(shù)字描述疼痛強度，0分表示無痛，1分～3分為輕度疼痛，4分～6分為中度疼痛，7分～10分為重度疼痛。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法對所得結(jié)果應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組病人導(dǎo)管脫出程度(見表2)

表2　兩組病人導(dǎo)管脫出程度比較　例(%)

2.2兩組病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較(見表3)

表3　兩組病人導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥比較

2.3兩組病人疼痛程度比較(見表4)

表4　兩組病人疼痛程度比較

3　討論

3.1改良無縫合固定可以減少血液透析臨時導(dǎo)管脫出率傳統(tǒng)的縫合固定方式，因為縫線松動或者斷裂，容易引起血液透析臨時導(dǎo)管的滑出，若未及時發(fā)現(xiàn)可導(dǎo)致導(dǎo)管意外滑脫，需要重新插管，增加了病人的負(fù)擔(dān)。有效的導(dǎo)管固定可以減少導(dǎo)管的脫出和堵塞[4]。改良無縫合固定使用的思樂扣是一種靜脈穩(wěn)定裝置，它合理利用了導(dǎo)管上固定翼的作用，通過固定翼固定導(dǎo)管和皮膚產(chǎn)生的摩擦力，增加了導(dǎo)管位置的穩(wěn)固性。馬洪麗等[5]研究顯示，思樂扣有益于預(yù)防頸內(nèi)靜脈置管的移位和脫出。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組導(dǎo)管脫出率明顯少于對照組，頸部、腹股溝部位皮膚褶皺多、不平整，加之活動多，不易固定，容易脫落。改良無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣的自黏性一方面能緊緊黏合病人皮膚，另一方面搭扣在固定翼上，思樂扣-皮膚-固定翼3部分緊緊黏合在一起，改良無縫合導(dǎo)管固定裝置思樂扣起到了代替縫線的作用，簡化了導(dǎo)管的固定。再加用透明敷料(IV3000)覆蓋導(dǎo)管固定翼和導(dǎo)管穿刺點使導(dǎo)管更加穩(wěn)定，降低了導(dǎo)管的滑脫率。

3.2改良無縫合固定方法可以降低導(dǎo)管并發(fā)癥血液透析導(dǎo)管傳統(tǒng)采用縫線和皮膚進行固定，縫針對局部皮膚有損傷，引起皮下組織出血，當(dāng)導(dǎo)管固定不牢時，外部細菌可能會進入穿刺點定植生長，甚至通過血管和導(dǎo)管的空隙進入體內(nèi)引起感染。改良無縫合固定方法因為沒有縫線，避免了對局部皮膚的刺激，減少了皮膚感染的機會。國外一組報道顯示，采用思樂扣固定組血液透析導(dǎo)管并發(fā)癥的發(fā)生率為8.3%，傳統(tǒng)縫合方式為13.9%，思樂扣較縫合固定方式降低了5.5%[6]。這與本研究結(jié)果相似，干預(yù)組皮膚固定點感染及相關(guān)血流感染率均低于對照組，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率干預(yù)組明顯低于對照組。有研究顯示，血液透析臨時導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥如感染、堵塞大多數(shù)發(fā)生置入導(dǎo)管后[7]。血液透析臨時導(dǎo)管置入后，固定不牢靠導(dǎo)管在穿刺點來回進出活動，使穿刺點纖維蛋白鞘形成，容易形成血栓，堵塞導(dǎo)管導(dǎo)致導(dǎo)管功能不全的發(fā)生。通過改良無縫合固定臨時導(dǎo)管可以有效減少感染等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3改良無縫合固定增加了病人舒適感傳統(tǒng)縫合固定方式由于病人頸部、腿部的活動，常引起牽拉性疼痛?？p線作為異物，常引起局部組織的反應(yīng)，縫線處會出現(xiàn)紅腫、肉芽組織增生。穿刺點縫線的脫落是導(dǎo)管穿刺點滲血的危險因素之一[8]。穿刺點的滲血、腫痛增加了病人的不適感。當(dāng)更換透明敷料時會由于撕除透明敷料時牽拉穿刺口的縫線導(dǎo)致疼痛。改良無縫合導(dǎo)管固定方法是一項無創(chuàng)的操作，本身不會像縫線一樣引起出血、疼痛。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人疼痛程度明顯輕于對照組。改良無縫合固定方式?jīng)]有縫線，避免了皮膚對縫線的不良反應(yīng)。同時，固定導(dǎo)管時留有一定的活動空間，增加了病人的舒適性。而且只需1周更換1次，黏性好、操作簡單、美觀清潔。

4　小結(jié)

傳統(tǒng)縫合的固定方法，因其有創(chuàng)而增加了病人痛苦，皮下縫針處常出現(xiàn)炎癥反應(yīng)。改良無縫合導(dǎo)管固定方式，在固定血液透析臨時導(dǎo)管的應(yīng)用中，有較好的安全性、穩(wěn)固性和舒適性，明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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(本文編輯范秋霞)

Application of improved sutureless fixation method in maintenance of temporary catheter in hemodialysis patients

Yao Chunying,Chen Lei,Qu Xiaolu，et al

(Shanghai Punan Hospital of Pudong New District,Shanghai 200125 China)

上海浦東新區(qū)衛(wèi)生計生委科技項目，PW2013A-34。

姚春瑛，主管護師，本科，單位：200125，上海浦東新區(qū)浦南醫(yī)院；陳蕾單位：200080，上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院；曲曉璐、漆映輝、郭智慧、白聯(lián)締(通訊作者)單位：200120，上海市東方醫(yī)院。

R471

B

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.20.024

1009-6493(2016)07B-2503-03

2015-11-19；

2016-06-10)