陳松平

MSCT在腹繭癥中的臨床診斷價(jià)值

陳松平

目的 探討腹繭癥的MSCT表現(xiàn)，提高術(shù)前診斷水平。方法 回顧性分析9例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腹繭癥患者的臨床資料，探討腹繭癥的MSCT表現(xiàn)。結(jié)果 MSCT影像表現(xiàn)為局部腸袢不同形態(tài)、不同程度積氣、積液，腸管擴(kuò)張伴液平面形成，受累腸袢周圍可見條索狀纖維結(jié)構(gòu)或弧形膜狀包裹。9例患者M(jìn)SCT表現(xiàn)為受累腸腔不同程度擴(kuò)張，腸管呈“香蕉串”樣、“手風(fēng)琴”樣、“擰麻花”形折疊，6例患者顯示膜狀包裹影，3例無(wú)法確切顯示膜狀包裹影。受累腸袢周圍條索狀纖維結(jié)構(gòu)或弧形膜狀包裹物厚薄不一，增強(qiáng)后4例患者細(xì)條狀、膜狀結(jié)構(gòu)明顯強(qiáng)化，2例輕度強(qiáng)化。6例診斷為腹繭癥，3例診斷為粘連性腸梗阻。結(jié)論 腹繭癥的MSCT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn)，熟悉其表現(xiàn)有利于術(shù)前準(zhǔn)確診斷。

腹繭癥 多層螺旋CT 診斷

腹繭癥（AC）是臨床少見的一種腹部疾病，臨床表現(xiàn)缺乏特異性癥狀及體征，術(shù)前診斷較為困難，常被誤診為其它疾病。本文回顧性分析9例腹繭癥患者的影像資料，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和術(shù)前診斷水平。報(bào)道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 收集2010年1月至2015年8月本院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的9例腹繭癥患者的臨床資料，其中男5例，女4例；年齡28～73歲，平均（42.3±7.5）歲。2例既往有闌尾炎手術(shù)史。9例均因不同程度腹脹﹑腹痛入院，其中6例伴有嘔吐癥狀。病史2周～3年不等。

1.2檢查方法 所有患者術(shù)前均行腹部MSCT掃描，2例行增強(qiáng)掃描。采用機(jī)型為PHILIPS Brilliance 16層螺旋CT。掃描范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合下緣平面。掃描條件：管電壓120KV，管電流50mAs～120 mAs，螺距1.0，層厚/層距5mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描選用非離子對(duì)比劑歐乃派克，濃度350mgI/ml，劑量80～100ml，速率3ml/s，掃描時(shí)間為30～35s﹑85～90s，行動(dòng)脈及靜脈雙期掃描。所有患者M(jìn)SCT掃描數(shù)據(jù)減薄成層厚/層距1mm圖像后，傳送至Brilliance 16層螺旋CT自帶工作站Extended Brilliance Workspace行多平面重建（MPR）。

2　結(jié)果

2.1MSCT表現(xiàn) 9例患者均可顯示腸腔內(nèi)不同程度積氣﹑積液，腸管擴(kuò)張，腔內(nèi)多發(fā)液平面形成，其中4例擴(kuò)張腸管呈“香蕉串”樣折疊（見圖1），3例呈“手風(fēng)琴”樣排列（見圖2），2例呈“擰麻花”形改變（見圖3）。6例患者經(jīng)MPR重建多方位觀察，并適當(dāng)調(diào)整窗寬﹑窗位后可顯示細(xì)條狀﹑膜狀結(jié)構(gòu)（見圖4，5），增強(qiáng)后4例患者細(xì)條狀﹑膜狀結(jié)構(gòu)明顯強(qiáng)化（見圖6），余2例輕度強(qiáng)化；3例無(wú)法確切顯示膜狀包裹影。6例診斷為腹繭癥，3例診斷為粘連性腸梗阻。

作者單位：315202 浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)人民醫(yī)院

2.2病理檢查 送檢標(biāo)本膜狀物均為纖維結(jié)締組織構(gòu)成，其中5例伴有炎性浸潤(rùn)改變，4例呈現(xiàn)膠質(zhì)增生或玻璃樣變性。

圖1　平掃 MPR矢狀位重建腸管呈“香蕉串”樣折疊

圖2　平掃 MPR冠狀位重建腸管呈“手風(fēng)琴”樣排列

圖3　平掃 MPR冠狀位重建腸管呈“擰麻花”形改變

圖4　平掃 MPR斜矢狀位重建病變腸段后下緣弧形包膜顯示

圖5　平掃 橫斷位局部放大適當(dāng)調(diào)整窗寬、窗位后，弧形包膜顯示

圖6　增強(qiáng) 橫斷位局部放大弧形包膜輕度強(qiáng)化

3　討論

3.1臨床分型 顧建華等［1］將腹繭癥分為局限性及彌漫型，前者指部分小腸或臟器被纖維膜包裹，后者指全部小腸合并或不合并其他臟器包裹。本組8例為局限型，1例為彌漫型。根據(jù)纖維包膜包裹的程度分為：?jiǎn)螌永w維包裹型：纖維包膜較薄，與腹膜壁層多無(wú)粘連，手術(shù)剝離較易，但此型易發(fā)生腸梗阻；包膜在MSCT圖像中的顯示率低，臨床誤診率高。多層纖維包裹型：纖維包膜較厚，層次多而廣泛，不僅包裹臟器，且與壁層腹膜粘連，手術(shù)剝離相對(duì)困難，但由于包裹均勻﹑對(duì)稱致密，且常是多臟器包裹，被包裹的臟器無(wú)移動(dòng)性，故形成腸梗阻的機(jī)會(huì)少。此型由于包膜相對(duì)較厚，MSCT圖像顯示率明顯提高，臨床確診率高。

3.2臨床表現(xiàn) 腹繭癥以中青年發(fā)病居多，性別無(wú)明顯差異?；颊咭圆蝗孕∧c梗阻為主要表現(xiàn)，除腹痛﹑腹脹外，還可伴有惡心﹑嘔吐，肛門停止排氣﹑排便，部分病例腹部可觸及包塊。病情常反復(fù)發(fā)作，臨床上缺乏特征性癥狀及體征，鑒別診斷困難，容易誤診為其它疾病。

3.3MSCT表現(xiàn) 回顧分析本組9例腹繭癥MSCT資料并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)［2，3］，作者認(rèn)為腹繭癥的MSCT表現(xiàn)：（1）不同范圍腸袢局限性呈團(tuán)狀聚集，腸管堆積形狀各異，以“手風(fēng)琴”樣﹑“香蕉串”樣及“擰麻花”樣為典型表現(xiàn)，亦可呈階梯狀或“M”字形排列。上述腸袢形狀的形成與腸管長(zhǎng)期緩慢性受壓推擠有關(guān)，而周圍的滲出及慢性炎癥性粘連導(dǎo)致局部腸管靠攏并呈一定形狀排列，這與急性機(jī)械性腸梗阻形成的“咖啡豆癥”﹑“假腫瘤癥”等腸管位置和形態(tài)急性改變有所不同。（2）受累腸管不同程度積氣擴(kuò)張，伴有長(zhǎng)短不一液平面形成，腸管位置由于膜性包裹而呈相對(duì)固定，多次MSCT對(duì)照復(fù)查顯示腸袢形態(tài)基本相仿，可提示局部腸袢運(yùn)動(dòng)受限。（3）腸系膜血管增寬移位﹑系膜脂肪密度增高，腸間出現(xiàn)少量腹水，特別是受累腸管外圍弧形包裹積液的出現(xiàn)，常提示局部腸管有包裹征象，應(yīng)仔細(xì)尋找其征象。（4）MSCT小腸造影表現(xiàn)為病變腸袢局限性聚集，造影劑頭端進(jìn)入病變腸袢受阻或滯緩，適當(dāng)調(diào)整窗寬﹑窗位并利用MSCT多平面重建技術(shù)可顯示局部腸管受條狀或膜狀包裹物卡壓征象，對(duì)臨床手術(shù)能提供一定參考價(jià)值。迂曲包裹腸袢充盈腸腔及排空時(shí)間亦明顯延長(zhǎng)，提示局部腸腔通而不暢。（5）受累腸袢周圍可見條索狀纖維結(jié)構(gòu)或弧形膜狀包裹物，此類結(jié)構(gòu)的顯示是MSCT診斷腹繭癥最重要﹑最直接的征象，為腹繭癥特征性表現(xiàn)。本組9例患者經(jīng)MPR重建多方位觀察，并適當(dāng)調(diào)整窗寬﹑窗位后，6例顯示細(xì)條狀﹑膜狀結(jié)構(gòu)，并作出準(zhǔn)確診斷。弧形膜狀包裹物為一層或多層致密纖維結(jié)締組織構(gòu)成，包裹物可呈完整的繭狀，也可由于慢性炎癥的牽拉收縮將相對(duì)薄弱部分撕裂而不完整，橫斷面表現(xiàn)為受累腸管外圍弧形條索狀結(jié)構(gòu)；局部的炎癥反復(fù)發(fā)作可使包裹物厚薄不均，MSCT觀察時(shí)需先調(diào)整合適的窗寬﹑窗位，增大觀察范圍，方能顯示較細(xì)微的結(jié)構(gòu)。常規(guī)橫斷位結(jié)合冠狀位及矢狀位重建一般能觀察到受累腸袢外圍環(huán)形或弧形包裹物，并作出準(zhǔn)確診斷。對(duì)于高度可疑腹繭癥患者而又未能找到膜狀包裹物的病例，作者應(yīng)用Brilliance 16層螺旋CT自帶工作站Extended Brilliance Workspace的中心定點(diǎn)定位（rotation center）功能，以橫斷位﹑冠狀位及矢狀位上觀察到的可疑包裹物為基準(zhǔn)點(diǎn)利用萬(wàn)向旋轉(zhuǎn)功能（swivel）進(jìn)行不同傾斜斷面的觀察，對(duì)較薄及走形不規(guī)則的包裹物可提高其顯示率。（6）增強(qiáng)掃描可見膜狀包裹物呈輕度或明顯強(qiáng)化，但強(qiáng)化程度遠(yuǎn)不及周圍血管，因此可據(jù)此將兩者鑒別。

3.4MSCT檢查與診斷價(jià)值 （1）MSCT檢查價(jià)值：MSCT掃描速度快，不僅縮短了檢查時(shí)間，還可借助其較高的密度和空間分辨力，更全面直觀的顯示病變腸管﹑腸袢的整體形態(tài)和解剖關(guān)系，特別是多層螺旋CT多平面重建技術(shù)的發(fā)展，使腹繭癥膜狀包裹的顯示率顯著提高，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為MSCT結(jié)合各種三維重建后處理功能，在腹繭癥診斷中具有高度的敏感性和特異性［4，5］，在臨床診斷中可作為首選檢查。（2） MSCT診斷價(jià)值評(píng)價(jià)：隨著MSCT應(yīng)用的推廣和后處理重建技術(shù)的日趨成熟，使得其在腹繭癥診斷領(lǐng)域中的作用日漸突出，診斷符合率不斷提高，但對(duì)于部分病例仍難以在術(shù)前作出明確診斷。本組9例病例，有6例于術(shù)前作出明確診斷，余3例未能作出明確診斷，因而MSCT在腹繭癥診斷方面仍然具有一定的局限性。原因有以下幾點(diǎn)：（1）過(guò)分依賴“包膜征”這一特征性征象。雖然“包膜征”是診斷腹繭癥的最重要依據(jù)，但是這一征象并不是在每個(gè)病例中能觀察到，如若缺乏診斷該病的直接征象，常導(dǎo)致診斷困難。（2）MSCT對(duì)軟組織的分辨力不夠，對(duì)軟組織細(xì)微結(jié)構(gòu)的觀察存在一定限度，因此對(duì)于較為隱蔽的膜性包裹常難以發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致術(shù)前診斷困難。而磁共振對(duì)軟組織的分辨率明顯高于MSCT，且是多方位直接成像，圖像更為清晰，因此對(duì)可疑腹繭癥病例可進(jìn)一步行磁共振檢查，以便提供更為豐富的診斷依據(jù)。（3）間接征象對(duì)腹繭癥的MSCT診斷價(jià)值有限。腹繭癥的間接征象主要為腸袢局限性堆積和活動(dòng)受限；腸腔積氣﹑積液伴多發(fā)液平面形成；腸系膜血管移位和腸管周圍積液，而這些征象均可在粘連性腸梗阻病例中出現(xiàn)，且腹繭癥的發(fā)生率遠(yuǎn)低于粘連性腸梗阻，也是導(dǎo)致腹繭癥診斷困難的重要因素。綜上所述，MSCT在腹繭癥的診斷中價(jià)值顯著，但仍存在不足和局限性，在日常工作中應(yīng)充分結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)綜合分析，方能進(jìn)一步提高診斷符合率。

1顧建華，盧定友，孫大林.腹繭癥的臨床特點(diǎn)及CT診斷（附6例分析）.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志2012，22（7）：1117～1119.

2李有國(guó)，宋茂民，白日星，等.原發(fā)性腹繭癥的影像學(xué)特征、治療及預(yù)后分析.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（1）：74-78.

3李家言.腹繭癥的影像學(xué)表現(xiàn)中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2013，l0（2）：124～126.

4鄭燕，徐凱，孟閏凱，等.多層螺旋CT及后處理技術(shù)在機(jī)械性小腸梗阻診斷中的應(yīng)用.實(shí)用放射學(xué)雜志，2012，28（3）：389～392.

5胡金文，王恩雨，都繼成，等.MSCT后處理對(duì)腸梗阻病因診斷的價(jià)值.醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2013，23（1）：828～829.