趙秋盛，黃少輝潮州市人民醫(yī)院，廣東潮州521011

射頻消融導管聯(lián)合支架治療惡性梗阻性黃疸

趙秋盛，黃少輝
潮州市人民醫(yī)院，廣東潮州521011

目的探討經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融（RFA）聯(lián)合支架介入治療惡性梗阻性黃疸的療效及安全性。方法納入無法行手術切除的惡性梗阻性黃疸患者共13例，均接受經皮肝穿刺膽道腔內RFA聯(lián)合支架植入術，觀察手術并發(fā)癥、黃疸緩解情況并密切隨訪術后1個月、3個月、6個月支架暢通情況及生存時期。結果所有患者均成功接受手術治療，術后無膽道穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術后1周患者血清總膽紅素水平較術前顯著降低（t=5.156，P＜0.01），黃疸緩解率為61.5%。隨訪術后1個月、3個月支架通暢率均為100%，6個月支架通暢率為80%（8/10）。1個月存活率為100%（13/13），3個月存活率為92% （12/13），6個月存活率為77%（10/13），其中2例分別于65 d、132 d后死于晚期腫瘤嚴重消耗，1例97 d后死于彌散性血管內凝血。2例患者在術后4～5個月內黃疸復發(fā)，再次行RFA并重新放入金屬支架。結論射頻消融導管聯(lián)合支架植入治療在短期內能有效且安全延長惡性梗阻性黃疸患者膽道支架通暢時間及無癥狀時間，其遠期療效尚需進一步探討。

射頻消融術；支架；惡性梗阻性黃疸

惡性梗阻性黃疸可由胰腺癌、膽管癌等惡性腫瘤直接侵犯或壓迫肝外膽道致膽汁排出受阻而引起［1］。目前對于預期壽命大于3個月的惡性梗阻性黃疸患者主要采用經皮肝穿刺膽道引流（PTCD）加自膨式金屬支架的姑息治療，但約50%以上的術后患者可因膽泥形成等因素出現支架再狹窄，成為黃疸復發(fā)的主要原因［2］。射頻消融（RFA）用于實體腫瘤的治療已經趨于成熟，針對惡性膽道梗阻聯(lián)用雙極RFA導管可望成為延長支架通暢時間的有力手段。我們首次在粵東潮州地區(qū)開展應用射頻消融導管聯(lián)合支架植入治療惡性梗阻性黃疸，收效良好，延長了患者膽道和支架的通暢時間，緩解黃疸、減輕痛苦?，F將該方法的可行性、安全性及短期臨床療效總結如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

前瞻性納入我院2014年5月～2015年8月因惡性黃疸入院治療的患者，經病理穿刺活檢或CT、MRI等影像學檢查提示為膽胰系統(tǒng)惡性腫瘤；不能外科手術切除或本人不愿行外科手術治療者；無嚴重心、肺等并發(fā)癥，能良好耐受手術；簽署手術志愿書及知情同意書。共收集13例患者，男7例，女6例；患者年齡為42～75歲，平均60.2±10.7歲；其中胰腺癌4例，肝門部膽管癌5例，膽囊癌2例，膽總管下段癌3例。

1.2設備與器械

射頻消融導管：Habib EndoHPB（Emcision London，UK）雙頻射頻探頭直徑8 Fr（2.6 mm），長1.8 m，可通過0.035 in導絲操作，導管末端具有兩個距離8 mm的環(huán)狀電極，遠端電極距離引導邊緣5 mm，能夠產生長徑2.5 cm的局部凝固壞死灶。

射頻發(fā)射器：RITA1500X（RITA Medical Systems Inc，Fremont，California，USA），膽道內射頻消融時頻率為400 kHz，設置輸出功率10 W，每一梗阻部位消融時間1.5～2.0 min，停止1 min后移動導管。

1.3操作方法

所有患者前期均接受經皮肝穿刺膽汁引流術，待1～2周內穿刺道成熟、膽管壁水腫消退后給予經皮膽道腔內RFA聯(lián)合膽道內支架植入治療?；颊咂脚P，常規(guī)消毒右季肋區(qū)，全程動態(tài)心電監(jiān)護，透視下以右側腋中線第7～9肋間為穿刺點，2%利多卡因局麻后，用穿刺針在右肝管穿刺，成功穿刺右肝管后，置入導絲退出穿刺針，沿導絲置入擴張管，行PTC造影顯示膽道梗阻的部位、范圍及程度（圖1），更換超滑導絲通過膽總管梗阻段進入十二指腸，經導絲插入雙極射頻導管，透視下準確將射頻電極定位于腫瘤所致梗阻部位，使目標組織位于電極之間（圖2），首先選擇近膽總管下端狹窄處；開始射頻消融治療，輸出功率設置為10 W。射頻輸出時間1.5～2 min。射頻消融結束后選擇性放置直徑10 mm自膨式金屬支架內引流，支架兩端均超過梗阻段至少1 cm。再造影見膽道通暢（圖3），常規(guī)留置膽道外引流管。術前及術后予生理鹽水做膽道沖洗（1次/d），同時給予保肝利膽及對癥支持等處理。

1.4效果評價

詳細記錄患者治療前后黃疸變化及總膽紅素的下降情況，術后1周總膽紅素值下降＞50%或恢復正常值為黃疸緩解。通過持續(xù)6個月的電話隨訪及長期門診復查了解支架的通暢及患者生存情況。

1.5統(tǒng)計學處理

所有數據統(tǒng)一錄入電腦，利用excel及SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料組內前后比較用t檢驗，計數資料用卡方檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.1手術情況

所有患者均順利完成手術。造影顯示膽道梗阻的長度為2.0～4.8 cm，平均3.2±0.9 cm，部分狹窄長度超過2.5 cm或梗阻部位較多的患者行分段消融，射頻消融次數為1～2次/例，其中3例患者消融2次。所有患者在消融后均放置膽管支架，支架直徑8～10 mm，長度4～8 cm，共放置支架15枚，對1例肝門部膽管癌的狹窄部位進行了球囊擴張以便后續(xù)的操作，其中兩例各放置金屬支架2枚。手術時間為60～120 min，平均89±19 min。

2.2并發(fā)癥及處理

術后1例患者引流管內出現一過性血性膽汁，予密切觀察，12 h后恢復正常，余無特殊不適，心電監(jiān)護無明顯異常，無膽道穿孔、膽漏、膽汁性腹膜炎等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

2.3療效及隨訪結果

術前血清總膽紅素為35.3～412.7 μmol/L，平均為196.4±148.4 μmol/L，支架植入1周后血清總膽紅素為14.9～230.4 μmol/L，平均為95.4±83.0 μmol/L，與術前對比有統(tǒng)計學上顯著性差異（t=5.156，P＜0.01）；支架植入1月后血清總膽紅素為16.8～197.3 μmol/L，平均為83.6±70.6 μmol/L，與術前對比有顯著性差異（t=4.898，P＜0.01），與術后1周對比無統(tǒng)計學差異（t=1.712，P＞0.05）?；颊咂つw、鞏膜黃染及腹脹、納差等癥狀均明顯改善，術后1周黃疸緩解率為61.5%（8/13）。密切隨訪術后1個月支架通暢率為100%，3個月支架通暢率100%（12/12），6個月支架通暢率為80%（8/10），6個月支架通暢中位數144 d（123～180 d）。1個月存活率為100%，無黃疸復發(fā)；3個月存活率為92%（12/13），1例65 d后死于胰腺癌全身轉移嚴重消耗死亡，余無黃疸復發(fā)；6個月存活率為77%（10/13），1例97 d后死于復發(fā)黃疸引起的彌散性血管內凝血（DIC），1例132 d后死于晚期腫瘤嚴重消耗。另外，2例患者在術后4～5個月內黃疸復發(fā)，行PTCD證實為支架內閉塞并再次行腔內射頻消融，重新放入金屬支架，余無黃疸復發(fā)。

3　討論

本研究采用經皮肝穿刺膽道內射頻消融聯(lián)合植入內支架術，結合了傳統(tǒng)的膽道支架植入與RFA的特點，通過經皮穿刺膽道的途徑，使用雙極RFA射頻消融導管先對腫瘤部位進行局部射頻消融治療，再植入支架；或對PTCD術后再狹窄膽道或支架內腫瘤堵塞，再次進行射頻消融。

既往國內外較多的研究已經證實了內鏡下膽道射頻消融術在惡性膽道梗阻及支架再狹窄的治療上的有效性及安全性［3-6］。且文獻中采用內鏡或經皮肝穿刺途徑行姑息性支架植入治療梗阻性黃疸的患者，其支架的中位通暢時間為6～8個月［7］。而經皮肝穿刺膽管RFA相比內鏡下膽道RFA具有穿刺較容易、可重復性較高、并發(fā)癥相對少，不易引起胰腺炎、消化道出血或穿孔等并發(fā)癥的特點，且經皮肝穿刺經過B超引導，避免損傷到重要組織及血管，對高位梗阻來說經皮肝穿刺RFA更為容易［8］。國內外均有報道，采用經皮肝穿刺膽管RFA即使在支架再次出現閉塞仍能反復進行膽道內射頻治療［8-9］。該研究中術后6個月中位生存時間為97 d （65～180 d），術后6個月支架通暢中位時間144 d（132～180 d），無明顯并發(fā)癥發(fā)生。這與Mizandari等［6］的研究結果大致一致。該研究表明射頻消融導管聯(lián)合支架植入治療在隨訪期內能有效的延長膽道支架通暢時間及患者無癥狀時間，為提高患者生活質量、延長生命創(chuàng)造了條件。不足之處在于目前局限在小樣本的臨床研究，往后需進一步探討對照研究并對其長遠療效展開評價。

［1］KrokidisM，Hatzidakis A.Percutaneousminimallyinvasive treatment of malignant biliary strictures:current status［J］.Cardio Interv Rad，2014，37（2）:316-23.

［2］魯東，呂維富，肖景坤，等.經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融聯(lián)合支架植入治療惡性梗阻性黃疸（附2例報告）［J］.介入放射學雜志，2014，23 （7）:593-6.

［3］Steel AW，Postgate AJ，Khorsandi S，et al.Endoscopically applied radiofrequency ablation appears to be safe in the treatment of malignant biliary obstruction［J］.Gastrointest Endosc，2011，73（1）: 149-53.

［4］Figueroa-Barojas P，Bakhru MR，Habib NA，et al.Safety and efficacyofradiofrequencyablationinthemanagementof unresectable bile duct and pancreatic cancer:a novel palliation technique［J］.J Oncol，2013（13）:910897-901.

［5］李志杰，張洪義，馮志強，等.經皮肝穿刺膽道腔內射頻消融聯(lián)合膽道支架治療惡性膽道梗阻的初步研究［J］.中華臨床醫(yī)師雜志:電子版，2013，7（12）:5292-5.

［6］Mizandari M，Pai M，Xi F，et al.Percutaneous intraductal radiofrequency ablation is a safe treatment for malignant biliary obstruction:feasibility and early results［J］.Cardio Interv Rad，2013，36（3）:814-9.

［7］羅小寧，陸驪工，邵培堅，等.經皮肝穿刺膽管引流術聯(lián)合支架植入術治療惡性梗阻性黃疸［J］.中國介入影像與治療學，2012，9（5）: 327-31.

［8］夏寧，程永德，王忠敏.膽道支架再狹窄的介入治療進展［J］.介入放射學雜志，2014，23（1）:82-5.

［9］PaiM，Valek V，Tomas A，etal.Percutaneousintraductal radiofrequency ablation for clearance of occluded metal stent in malignant biliary obstruction:feasibility and early results［J］. Cardiov Inter Rad，2014，37（1）:235-40.

Clinical research of percutaneous intraductal radiafrequency ablation plus biliary stenting for malignant biliary obstruction

ZHAO Qiusheng，HUANG Shaohui
Chaozhou People's hospital，Chaozhou 521011，China

Objective To investigate the safety and feasibility of percutaneous intraductal radiafrequency ablation（RFA）plus biliary stenting in the treatment of malignant biliary obstruction.Methods A total of 13 patients with unresectable malignant obstructive jaundice were selected to undergo percutaneus intraductal radiofrequency ablation plus metallic biliary stent placement.Clinical efficacy was evaluated by observing the operative complications，remission of jaundice，and the stent patency and survival rate at 1，3，6 months were also recorded.Results Patients were successfully received the intraductal RFA.No complications such as perforation，biliary leakage or bile peritonitis occurred.Serum total bilirubin was significantly decreased in 1 week（t=5.156，P＜0.01），and the jaundice remission rate was 61.5%.The 1，3 month patency rate was 100%，the 6 month patency rate was 80%（8/10）.The 1 month survival rate was 100%，The 3，6 month survival rate was 92%（12/13）and 77% （10/13）respectively.Two patients dead of serious drain with advanced tumors in 65，132 days after operation respectively，and one patient dead of disseminated intravascular coagulation in 97 days.Jaundice recurrence occurred in two patients in 4～5 months after the procedure were controlled after received the interventional treatment again.Conclusion Percutaneous intraductal radiafrequency ablation（RFA）could prolong the malignant biliary obstruction patients'stent patency and life time effectively and safely，while its long-term efficacy needs to be further proved.

radiofrequency ablation；stent；malignant biliary obstruction

2016-01-01

趙秋盛，E-mail:340165607@qq.com