靳軍陽，仝宗喜

（1.鄭州市金水區(qū)農業(yè)農村工作委員會，河南 鄭州　450002；2.河南農業(yè)大學牧醫(yī)工程學院）

一例老年犬急性腎衰病的診治

靳軍陽1，仝宗喜2

（1.鄭州市金水區(qū)農業(yè)農村工作委員會，河南 鄭州450002；2.河南農業(yè)大學牧醫(yī)工程學院）

急性腎衰竭（acute renal failure，ARF）是由各種致病原因引起的腎臟泌尿功能在短期內急劇降低，以致不能維持機體內環(huán)境的穩(wěn)定性，從而出現水、電解質、酸堿平衡紊亂以及代謝產物蓄積的綜合征。兩腎排泄功能在短期內迅速減退，腎小球濾過功能下降，尿素氮及肌酐迅速升高?？赡艿牟∫蚍譃槟I前性、腎性、腎后性。急性腎衰竭的發(fā)病機理中腎血流灌注不足起重要作用。腎缺血使腎小管損傷和功能障礙，腎小管損傷又促使腎小球缺血加重，形成惡性循環(huán)。腎缺血、腎小管壞死和腎小管阻塞等因素造成腎小球過濾降低和泌尿功能障礙，導致機體發(fā)生氮血癥、代謝性酸中毒和高鉀血癥等代謝和功能變化。

獸醫(yī)臨床中許多疾病的后期均可引起動物發(fā)生該病，病死率高。若能做到早診斷、搶救及時、恰當，則可使腎恢復正常并明顯降低動物的死亡率。

1　材料與方法

1.1時間及地點

時間：2014年5月，地點：河南農業(yè)大學附屬動物醫(yī)院

1.2材料

1.2.1病例介紹斑點犬，雄性，12歲齡、體質量20 kg，3 月5日開始出現腹瀉、排尿困難、尿血、嘔吐、體溫降低、陰莖頭腫脹、少尿、消瘦、精神萎頓等臨床癥狀。3月7日到河南農業(yè)大學附屬動物醫(yī)院就診。該犬平時以犬糧和自制食物為主，近段時間以來少尿，口腔有異味。

1.2.2主要儀器BC-2800Vet型獸用血常規(guī)檢測儀；UA-66型尿沉渣分析儀；i-STAT1型電解質及血氣分析儀；Vet Test 8008型生化檢測儀；WED-9608C型獸用B超機；TGL-16型高速離心機等。

1.2.3藥品試劑3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑，犬細小病毒、犬瘟熱病毒膠體金快速診斷試紙條、拜有利（5%恩諾沙星，0.1 ml/kg）、科特壯（10%復方布他林，0.1 ml/kg），麻佛（麻佛微素，0.1 ml/kg）、速諾（阿莫西林、克拉維酸鉀混合液，0.1 ml/kg），其他為河南農業(yè)大學附屬動物醫(yī)院常用獸用藥。

1.3檢查方法

1.3.1一般檢查主要通過視診、問診、聽診、觸診，以及體溫測量、脈搏及呼吸次數測定等常規(guī)方法進行一般檢查。

1.3.2B超檢查患犬胸腹部剃毛，在檢查部位涂布耦合劑檢查。

1.3.3實驗室檢查

傳染病檢查：用棉簽采取適量患犬糞便，用稀釋液稀釋后，滴入CPV診斷試紙條加樣孔中，15 min后觀察結果。用棉簽采取適量患犬眼分泌物及鼻液，同樣方法使用CDV診斷試紙條進行檢驗，觀察結果。（判斷標準：根據檢測線與對照線的結果判斷陽性和陰性。陰性：只有對照線C呈紅色線時表示沒有檢測到相應病毒的存在。陽性：當檢測線T與對照線C均呈紅色，表示檢測到相應病毒）。

血常規(guī)檢查：對患犬進行靜脈采血，首先用3.8%枸櫞酸鈉抗凝劑處理注射器，使之成為抗凝血注射器，抽取1 ml血液，使用血常規(guī)分析儀進行分析測定并打印測定結果。

生化檢查：使用普通注射器抽取患犬血液2 ml，注入離心管內高速離心，取血清使用生化檢測儀進行生化指標檢查。

尿檢：接取自然排尿中的中段尿液，使用尿液分析儀進行檢驗測定，打印測定結果。

血氣檢查：治療兩日后抽取前臂動脈血，使用血氣分析儀進行血氣分析，判斷治療效果。

1.4治療方法

1.4.1治療原則保腎，防休克，防脫水，防止其他并發(fā)癥出現以及進一步的腎衰竭。糾正全身血液循環(huán)障礙，糾正高血鉀、酸中毒及氮血癥。

1.4.2對癥療法導尿，包埋留置針，靜脈輸液，調整酸堿平衡。減少泌尿系統(tǒng)出血，防止繼發(fā)感染。糾正機體酸中毒，靜脈注射補充營養(yǎng)，增強抗病力。

2　結果

2.1一般檢查結果

通過視診可見患犬被毛粗亂，痛性尿淋漓、尿液暗紅且尿量較少，精神萎靡不振，反應遲緩，會陰部被過分梳理，脫水，陰莖頭腫脹，口腔臭味無食欲。

2.2B超檢查結果

肝臟密度變化不明顯，膀胱內有高強回聲，疑為腎臟損傷后脫落上皮蓄積物。胰腺輕度腫脹。腎臟皮質回聲強度減弱。

2.3實驗室檢查結果

2.3.1傳染病檢查結果犬瘟熱與犬細小病毒檢測試紙條均呈現為陰性。

2.3.2血常規(guī)檢查

中性粒細胞百分比、平均紅細胞血紅蛋白含量、平均紅細胞血紅蛋白濃度檢查值高于標準范圍最大值，淋巴細胞數目、淋巴細胞百分比、紅細胞數目、紅細胞壓積檢查值低于標準范圍最小值。

2.3.3生化檢查

堿性磷酸酶、尿素氮、肌酐檢查值超過標準值范圍。

2.4診斷結果

根據以上各項檢查結果，確診該犬患有急性腎后性腎衰，并發(fā)胃腸炎癥。

2.5治療結果

治療第一天處方如下：

①復方氯化鈉注射液100 ml，ATP、CoA、Vc各一支；混合，靜脈注射。

②0.9%NaCl注射液50 ml，氨芐西林鈉1 g，地塞米松3 mg；混合，靜脈注射。

③5%葡萄糖注射液50 ml，復方氨基酸注射液50 ml；混合，靜脈注射。

④5%葡萄糖注射液50 ml，奧美拉唑鈉20 ml；混合，靜脈注射。

⑤拜有利2.5 ml，皮下注射。

⑥止血敏2.0 ml，皮下注射。

⑦科特壯2.0 ml，皮下注射。

⑧維生素K31.0 ml皮下注射。

通過5天的治療，病犬精神好轉，臨床癥狀基本消失，食欲、飲欲日趨正常，生理指標逐漸恢復正常，滿足出院條件。后電話追訪沒有發(fā)生病情反復現象。

3　討論

3.1病犬病因分析

病犬年齡偏大且食用自配日糧，每日日糧成分變化較大且采食量變化較大，易造成胃腸道炎癥，進而繼發(fā)泌尿道感染，尿道黏膜破裂出血等病變。尿道發(fā)炎還可引起泌尿系統(tǒng)黏膜增厚，尿道狹窄，排尿困難，尿道阻塞從而加重腎衰。

腎臟細胞再生能力差，一旦損傷即難以恢復。胃腸道炎癥是常發(fā)病，很容易治愈。根據以上檢查指標，病犬所患以急性腎衰為主要病變，胃腸炎為誘因，處于次要地位。故該病例確診為急性腎衰病。

3.2急性腎衰病因分析

急性腎衰竭是由各種致病原因造成兩腎排泄功能在短期內迅速減退，腎小球濾過功能下降，血尿素及血肌酐迅速升高，并引起水、電解質及酸堿平衡失調及急性尿毒癥等的綜合癥狀現象。根據各項檢測指標，此犬所患疑似為繼發(fā)性慢性腎衰竭，繼發(fā)于其他全身性疾病。

導致犬發(fā)病的因素有很多，例如藥物作用、外傷及手術等都可能造成急性腎衰竭。

急性腎衰竭根據致病部位可分為腎前性、腎性和腎后性三類。

3.2.1腎前性病因引起腎血液灌注不足的一些因素，如由于外傷或手術造成大出血、嚴重腹瀉和嘔吐、大面積燒傷、腹水、休克等引起血容量驟減，有效循環(huán)血量不足；心力衰竭，心輸出量減少。以上因素導致腎小球動脈血壓下降，腎臟缺血、缺氧，腎小球濾過率下降，引起急性腎衰竭。3.2.2腎性病因見于各種原因引起的腎小球、腎小管和腎間質病變。如鉤端螺旋體、細菌性腎盂腎炎造成的感染；某些氨基糖苷類抗生素、磺胺類藥物、非甾體固醇類抗炎藥物、阿昔洛韋、兩性霉素B、乙二醇、重金屬、蛇毒、蜂毒中毒等造成的腎中毒；腎動脈血栓、彌散性血管內凝血等引起的腎血液循環(huán)障礙等。引起腎小球、腎小管和腎間質細胞急性變性、壞死，從而導致該病的發(fā)生。

腎臟的損害主要見于腎小管的損傷、腎小管細胞壞死，引起急性腎功衰竭；腎小管的損傷，影響腎小管的重吸收功能，出現糖尿、氨基酸尿和小管性蛋白尿；對水重吸收障礙，引起多尿等；溶酶體破裂，大量的溶酶體酶釋出，致使尿中的溶酶體酶增多；腎小管上皮細胞的壞死脫落造成腎小管腔內梗阻，使腎小管內壓升高，進而使腎小球的濾過率下降，使腎功能受損，不能有效地排除肌酐和尿素氮，使肌酐、尿素氮值升高。

3.2.3腎后性病因因腎小管、腎小球壓力升高而阻止濾過。多見于雙側性輸尿管或尿道阻塞，如前列腺腫尿路結石、腎臟-尿路腫瘤等。

根據B超結果，該病例原因可能是輸尿管腔內阻塞結晶體、血塊等，也可能是腎臟損傷后脫落上皮蓄積引起膀胱頸阻塞、尿道阻塞等。由于尿液排出障礙而腎臟仍在不斷地泌尿，結果導致尿液積聚，腎小管、腎小球內壓力過高。這樣不僅造成腎小管破裂或壞死，而且也使腎小球濾過受阻，血中代謝產物聚集，引起急性腎功能衰竭。

3.3關于該病診斷方法的分析

急性腎衰竭的診斷必須通過了解病史及一般檢查，準確分析病因。B超檢查可以反映出腎臟實質性病變；傳染病檢查可以反映出病例的腹瀉是否因傳染病引起；血常規(guī)的意義在于提示機體的感染程度，貧血或脫水程度；生化檢測提示了肝腎的損傷程度、電解質情況、酸堿平衡情況。尿比重是判定腎功能的參考指標。血氣檢查可以反映出治療效果。

3.3.1B超檢查肝臟密度變化不明顯，膀胱內有高強回聲，疑為腎臟損傷后脫落上皮的蓄積物。胰腺輕度腫脹。腎臟皮質回聲強度減弱。

3.3.2血常規(guī)檢查就診時中性粒細胞百分比、平均紅細胞血紅蛋白含量升高，淋巴細胞數目、紅細胞數目、紅細胞壓積降低，提示機體存在炎癥反應，同時又有輕度貧血現象。犬血液中紅細胞數目、紅細胞壓積降低表明機體出現貧血現象，炎癥暫不明顯，中性粒細胞百分比升高，同時白細胞數目降低，表明繼發(fā)細菌感染。

3.3.3生化檢查就診時體內堿性磷酸酶、血尿素氮、血肌酐含量明顯升高。通常在腎臟疾病初期，血清肌酐值變化不大。嚴重腎炎、嚴重中毒性腎炎，腎衰竭末期、腎淀粉樣變、間質腎炎和腎盂腎炎等，堿性磷酸酶增高預示著肝臟異常，提示膽道梗阻性病變。血尿素氮偏高可見于因尿路梗阻增加腎組織壓力，使腎小球濾過壓降低時，如前列腺肥大、組織碎片堵塞等所致的尿道梗阻或兩側輸尿管結石等。血肌酐高出正常值表示腎臟受損，腎小球濾過率下降到正常動物1/3時，血肌酐才明顯上升。在正常腎臟血流的情況下，CREA腎性增多在177～442 μmol/L（1.3 mg/ dL～5 mg/dL）之間，表示中度腎衰竭。一般血清肌酐檢驗對較晚期腎臟疾病臨床意義較大。此病例中，CREA為4.3 mg/dL，提示中毒腎衰竭。

3.3.4尿液檢查患犬尿比重偏低，pH值正常，尿液中紅細胞、白細胞、膽紅素含量呈強陽性。少尿期，尿量少，少于20 ml/kg體質量以下（正常20～167 ml/kg）甚至更少1.5～5 ml/kg體質量。尿比重偏低（正常1.015～1.050，若比重低于1.010為可疑，在1.005～0.009之間即可確診），尿液中紅細胞含量呈明顯強陽性，表明該犬腎臟已出現損傷、出血。尿檢白細胞升高表明泌尿系統(tǒng)已被感染。尿檢膽紅素含量增高表示有肝臟疾患，如肝硬化、溶血型黃疸、膽囊炎等。

3.3.5血氣檢查治療第三天進行血氣檢查，通過指標判斷，尿素氮含量已降至正常范圍，電解質濃度正常，二氧化碳分壓較高，仍有輕微尿毒癥征候，整體情況比入院時好轉。

3.4診斷思路及治療原則

該病例老年犬機能衰退，就診直接原因為嘔吐，故而首先進行犬瘟熱及犬細小病毒的化驗，兩種檢測均呈陰性，故排除可能性。進行血常規(guī)檢驗，發(fā)現其存在炎性反應且血細胞減少，已經發(fā)生輕度貧血。B超發(fā)現有異?；芈暎瑧岩墒悄I臟損傷所脫落的組織碎片在膀胱內蓄積。血液生化實驗中堿性磷酸酶增高預示著肝臟異常，提示膽道梗阻性病變。因尿路梗阻增加腎組織壓力，使腎小球濾過壓降低從而使血尿素氮偏高。血肌酐高出正常值表示腎臟受損。嘔吐已經造成患犬體液大量丟失，內環(huán)境失衡，故應首先進行對癥治療，消除臨床癥狀，恢復機體機能，在治療過程中發(fā)現、確定具體病因。

無論病例是何種形式的腎衰竭，及時預防休克、糾正酸堿失衡是首要環(huán)節(jié)。對失血和體液丟失引起的循環(huán)血量的減少，應補充血液或電解質溶液；通過輸液和利尿糾正血液動力學紊亂及水和電解質平衡，爭取盡可能多的時間使腎小球得以修復及代償。根據這一原則，治療時應輸入足量的生理鹽水，還有速尿、甘露醇、多巴胺等利尿劑，這可使血漿滲透壓下降，從而使有效濾過壓上升，腎小球濾過率增加，尿量增多，若使用1～2次后仍不見尿液增加，應停止使用，否則會造成細胞外液增多，血容量增加，發(fā)生中毒?？梢允褂脢W美拉唑鈉粉針劑靜脈注射減少胃酸分泌，提升體內pH值。使用止血敏減少泌尿系統(tǒng)出血，使用氨芐西林鈉、地塞米松抗炎抗過敏。使用速諾、拜有利等皮下注射防止繼發(fā)感染。使用NaHCO3糾正機體酸中毒。使用維生素C、ATP、CoA、肌苷等靜脈注射補充營養(yǎng)，增強抗病力。對于高血鉀癥，可反復使用10%葡萄糖酸鈣靜脈緩慢注射，以緩解高血鉀對心肌的損害作用。治療期間應給予低蛋白、易消化食物，并保證一定量的維生素攝入。

急性腎衰治療在用藥過程中要充分考慮藥物作用機制及藥物間的配伍使用，對某些氨基糖苷類、磺胺類、非甾體固醇類藥物，以及阿昔洛韋、兩性霉素B等最好不要使用，防止加重肝臟腎臟負擔?；謴推诒M量使用處方糧。

3.5綜合防治措施

針對該病例，在日常飼喂期間應合理調配日糧，營養(yǎng)成分應全價均衡；控制采食量，避免暴飲暴食；禁止犬只隨意采食，尤其是禁止采食發(fā)霉變質食物；加強飼養(yǎng)管理，定期消毒，保持環(huán)境衛(wèi)生，控制原發(fā)疾病，防止繼發(fā)感染。

在治療期間，由于病犬持續(xù)嘔吐，機體的鈉、鉀離子已經嚴重失衡，應盡快補液、利尿，以穩(wěn)定其生命體征。急性腎衰前期為可逆性的腎臟器官損傷，此病犬年齡已達12周歲，對老年犬的治療更要考慮到機體對藥物的承受能力。

經過對癥療法、支持療法和改善日常護理等途徑，病犬基本痊愈，在以后的長期護理中，最重要的是控制好能量的攝取和水分的補給，結合運動控制，進而減輕腎臟組織病變及自身傷害，改善犬的身體機能。

S858.292文獻標識碼：B

1004-5090201607-0046-03

2016-06-28）