劉興海

硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的可行性及安全性研究

劉興海①

目的：探究硬通道多孔微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血的可行性及安全性，旨在進一步提高腦出血治療水平。方法：選取2013年5月-2015年5月本院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者共79例，按照入院時間順序分為對照組39例與觀察組40例，對照組接受開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組接受硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)治療。比較兩組患者腦出血手術(shù)情況、血腫清除率、術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后神經(jīng)功能。結(jié)果：觀察組手術(shù)持續(xù)時間與住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。觀察組血腫清除率為（81.26±4.25）%，明顯高于對照組血腫清除率（68.31±3.58）%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，明顯高于對照組并發(fā)癥發(fā)生率5.1%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1、3個月GOS評分及Barthel指數(shù)均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)論：硬通道多孔微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血具有較好的效果，能有效清除血腫，改善預(yù)后神經(jīng)功能及日常生活活動能力優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高于開顱血腫清除術(shù)，應(yīng)結(jié)合患者具體情況綜合考慮，選擇合適的術(shù)式。

硬通道； 多孔微創(chuàng)； 高血壓基底節(jié)腦出血； 可行性； 安全性

First-author's address：The First People's Hospital of Kunming，Kunming 650000，China

高血壓腦出血（Hypertensive cerebral hemorrhage，HICH）是高血壓常見的并發(fā)癥之一，具有較高的致殘率與致死率，發(fā)病率為60～80/10萬人，約占腦卒中的30%～38%，同時由于腦出血形成血腫后造成腦組織受壓而發(fā)生腦水腫、腦積水，嚴(yán)重者可形成腦疝，嚴(yán)重威脅患者生命健康［1］。外科手術(shù)治療是治療高血壓腦出血的主要方式，但對于如何選擇外科手術(shù)治療目前尚無明確定論［2］。手術(shù)目的是清除血腫對腦組織的壓迫，降低顱內(nèi)壓，并減輕出血后繼發(fā)病理生理變化對腦組織的損傷。傳統(tǒng)開顱手術(shù)主要是小骨窗開顱手術(shù)清除血腫，在直視情況下清除血腫，便于止血。硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)作為近年來運用較廣泛的微創(chuàng)外科術(shù)式，多運用于治療高血壓基底節(jié)腦出血［3］，本研究主要對比觀察兩種外科術(shù)式在高血壓基底節(jié)腦出血中的應(yīng)用，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2013年5月-2015年5月本院收治的高血壓基底節(jié)腦出血患者共79例，納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頭顱CT或MRI證實基底節(jié)區(qū)腦出血［4］；（2）患者腦出血原因為高血壓，既往有高血壓病史，收縮壓≥140 mm Hg，和/或舒張壓≥90 mm Hg；（3）血腫量在30～110 mL范圍內(nèi)，且伴隨肢體運動、感覺功能障礙；（4）急性發(fā)病，腦出血發(fā)病自入院時間不超過72 h；（5）術(shù)前格拉斯哥昏迷指數(shù)（GCS）評分≤9分；（6）輔助檢查排除腦血管畸形、外傷、動脈瘤引起的腦出血；（7）有嚴(yán)重的凝血功能障礙；（8）排除術(shù)前檢查與患者一般情況不能耐受外科手術(shù)治療者；（9）排除不愿簽署研究知情同意書者。研究內(nèi)容獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。依據(jù)入院時間順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M與觀察組，對照組39例，男21例，女18例，平均年齡（58.38±5.18）歲，平均基底節(jié)腦血腫量為（74.73±11.26）mL，Ⅰ級高血壓18例，Ⅱ級高血壓9例，Ⅲ級高血壓12例，術(shù)前GCS評分（7.31±1.69）分。觀察組40例，男24例，女16例，平均年齡（56.37±5.35）歲，平均基底節(jié)腦血腫量為（71.53±12.22）mL，Ⅰ級高血壓16例，Ⅱ級高血壓11例，Ⅲ級高血壓13例，術(shù)前GCS評分（7.01±1.78）分。兩組患者性別比、平均年齡及血腫量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 兩組患者入院后均給予甘露醇脫水降顱壓治療，同時給予止血、降壓、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染及對癥治療，密切關(guān)注患者一般情況。術(shù)前完善相關(guān)檢查包括血常規(guī)、出凝血、肝腎功、血壓血糖、心電圖、胸片等檢查。

1.2.1開顱手術(shù)方法 對照組患者接受開顱手術(shù)治療，具體操作為：患者取全麻方式，術(shù)前依據(jù)CT精確測定血腫量并明確血腫位置，選擇靠近腦皮質(zhì)并且避開功能區(qū)與頭部粗大血管位置做一直切口，鉆孔后使用線鋸將骨瓣移去，暴露硬腦膜，懸吊硬腦膜，使用電刀燒灼腦組織表面細(xì)小血管，使用腦壓板鈍性分離腦組織，使血腫充分顯露，使用吸引器將未凝固的血液吸凈，隨后清除固態(tài)血腫，清除血腫時注意勿強行將血腫與腦組織分離。術(shù)后密切止血，并放置引流管，隨后縫合硬腦膜，依據(jù)顱內(nèi)壓情況行骨瓣復(fù)位或去骨瓣減壓治療。術(shù)后復(fù)查頭顱CT，引流管內(nèi)如無新鮮血液流出，或平均于術(shù)后24～48 h后拔出。

1.2.2硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)方法 觀察組患者接受硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)治療，具體操作為：術(shù)前依據(jù)頭顱CT，并結(jié)合多田公式計算腦血腫量。準(zhǔn)確定位腦血腫位置，避開腦功能區(qū)與頭部粗大血管選擇穿刺部位，使用電鉆鉆孔后，置入硬通道后，拔出針芯，可見陳舊性暗紅色液體流出表示穿刺成功，同時使用抽吸器抽吸血腫，切忌抽吸器抽吸力度過大，抽取血腫量50%～70%，對于血腫較大，或分布較廣泛的腦出血，可選擇多孔穿刺引流，血腫抽吸干凈后，邊撤退硬通道邊止血，逐層縫合硬腦膜，連接引流管，術(shù)后反復(fù)注入生理鹽水、尿激酶2～4 U，與地塞米松2.5 ng，沖洗后1～2 h開放引流管。直至血腫清除滿意后，拔出引流管。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)后1周血腫清除率、住院時間。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）/術(shù)前血腫量。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥包括肺部感染、應(yīng)急性潰瘍、再次腦出血、顱內(nèi)感染。同時對患者預(yù)后進行評價，比較兩組患者出院后1、3個月Glasgow預(yù)后（GOS）評分及日常生活活動能力評分（Barthel指數(shù)）［5］，GOS預(yù)后評分采用計分制，分值為1～5分，1分為死亡；2分為機體植物狀態(tài)，僅存留呼吸、心跳，偶爾出現(xiàn)眨眼、吸允等動作；3分為嚴(yán)重殘疾，患者意識神志清楚，但有肢體軀體運動功能障礙；4分為中度殘疾，患者意識神志清醒，但存在中度的偏癱、共濟失調(diào)、言語困難等殘疾；5分代表恢復(fù)預(yù)后良好，患者意識神志正常，肢體或軀體運動功能與發(fā)病前基本保持一致。Barthel指數(shù)共包括10項內(nèi)容，具體包括進餐、洗澡、修飾、二便、用餐等，采用百分制評價，得分越高表示日常生活活動能力越好。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)均使用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，計量資料以（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較 觀察組手術(shù)持續(xù)時間與住院時間均明顯短于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組術(shù)后1周血腫清除率為（81.26±4.25）%，明顯高于對照組術(shù)后1周血腫清除率（68.31±3.58）%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1　手術(shù)情況比較（）

表1　手術(shù)情況比較（）

住院時間（d）對照組（n=39） 110.35±31.25　68.31±3.58　8.25±2.15觀察組（n=40）　71.26±26.35　81.26±4.25　5.37±2.11 t值　6.0033　-14.6612　6.0075 P值?。?.05　＜0.05?。?.05組別　手術(shù)持續(xù)時間（min）術(shù)后1周血腫清除率（%）

2.2術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組肺部感染1例，應(yīng)激性潰瘍1例，再次腦出血3例，顱內(nèi)感染3例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，明顯高于對照組并發(fā)癥發(fā)生率5.1%，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ χ2=3.9503，P＜0.05），見表2。

表2　術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

2.3預(yù)后比較 觀察組術(shù)后1、3個月GOS評分及Barthel指數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3　預(yù)后比較（） 分

表3　預(yù)后比較（） 分

術(shù)后3個月組別　術(shù)后1個月GOS評分　Barthel指數(shù)　GOS評分　Barthel指數(shù)對照組（n=39）3.12±0.78　73.64±4.16　3.78±0.46　77.43±6.01觀察組（n=40）3.98±0.68　86.35±5.15　4.25±0.36　89.47±6.02 t值　-5.2184　-12.0812　-5.0489　-8.8950 P值?。?.05?。?.05?。?.05　＜0.05

3　討論

高血壓腦出血是老年人常見的腦血管疾病之一，發(fā)病率較高，并且預(yù)后多不佳，有較高的致殘率與致死率。對于血腫量較小的腦出血，多采用內(nèi)科保守治療，但具體療效不明確，對于血腫量較大的腦血腫多采用外科手術(shù)治療，外科手術(shù)治療具有治療及時、血腫清除效果佳、速度快、預(yù)后好等特點［3］。高血壓腦出血后如若血腫得不到及時清除，會產(chǎn)生一系列病理生理變化，（1）腦出血繼續(xù)擴大：大部分血腫在出血6 h后不再繼續(xù)擴大，但部分患者由于血壓控制不佳，頻繁嘔吐等原因，血腫會繼續(xù)增大，多由于持續(xù)出血［6-8］。（2）腦毒性作用：血腫對腦組織會產(chǎn)生毒性作用，血腫中紅細(xì)胞破裂釋放大量血紅蛋白，抑制神經(jīng)元功能與活性，同時血紅蛋白誘導(dǎo)產(chǎn)生大量氧自由基，進一步加速腦組織損傷，具體表現(xiàn)為腦水腫，顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者會發(fā)生腦疝。（3）占位效應(yīng)：大量的血腫壓迫腦組織，影響腦功能，同時腦血腫會壓迫腦部血管，造成腦供血不足，繼發(fā)引起腦梗死，進一步加重腦組織損傷。以上幾點病理生理變化提示早期血腫清除的必要性，外科手術(shù)治療可以及時抑制腦出血繼續(xù)擴大、減輕血腫對腦組織的毒性作用，降低血腫占位效應(yīng)帶來的危害。

本研究對比觀察傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)與硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者手術(shù)持續(xù)時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05）。并且觀察組血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05）。這是由于開顱血腫清除術(shù)在頓性分離腦組織時花費了較多的時間，同時硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)采用局部麻醉，麻醉時間短，操作較簡單，并且對腦組織損傷較?。?-12］，故觀察組患者術(shù)后1、3個月GOS評分與Barthel指數(shù)均高于對照組（P＜0.05）。硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)后患者蘇醒時間短，術(shù)式患者較容易接受，并且硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)使用一次性套裝，穿刺設(shè)備為針鉆一體設(shè)計，在穿刺同時，可以置入硬通道，并且在治療后期注入尿激酶時，可以有效起到清除血腫的效果，并同時沖洗，避免沖洗過程中患者血壓波動較大。觀察組患者血腫清除率高于對照組，是由于通過硬通道多孔微創(chuàng)引流，可以確保治療過程中不保留血腫遺留盲區(qū)，開顱手術(shù)血腫清除術(shù)雖然能在直視條件下清除血腫，但由于腦組織空間遮蔽作用，會遺留血腫盲區(qū)。有研究表明，硬通道在置入過程中可以有效壓迫血管，減少血腫繼續(xù)擴大的幾率［13］。

但硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)也存在局限性：（1）本研究觀察組并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組（P＜0.05）。是由于對血腫較大的腦出血，引流治療周期長，長期置管沖洗會增加患者顱內(nèi)感染及肺部感染的幾率［14-16］。開顱血腫清除術(shù)避免了顱內(nèi)與外界接觸時間長這一缺點。故在硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)操作過程及術(shù)后沖洗過程應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則。（2）對術(shù)者技術(shù)要求高，硬通道多孔微創(chuàng)引流術(shù)需在顯微鏡下操作，同時要求術(shù)前CT定位明確，需要經(jīng)驗豐富的醫(yī)師判斷，否則會出現(xiàn)血管被穿刺、定位失敗等不良后果。（3）對于血腫量超過70 mL的腦出血，治療周期長，家屬難以接受，同時增加治療費用，會增加血腫對腦組織的毒性作用與壓迫作用。

綜上所述，硬通道微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓基底節(jié)腦出血有較好的效果，血腫清除效果由于傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)，并且能有效縮短手術(shù)時間與住院時間，對患者預(yù)后神經(jīng)功能、日常生活活動能力改善效果明顯，但手術(shù)并發(fā)癥明顯高于開顱手術(shù)治療，需要結(jié)合患者具體情況綜合選擇。

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The Study of Feasibility and Safety of the Treatment Minimally Invasive Drainage with Hard Channel on Hypertensive Basal Ganglia Hemorrhage/LIU Xing-hai.

Medical Innovation of China，2016，13（14）：082-085

Objective：To explore the feasibility and safety of treatment minimally invasive drainage with hard channel on hypertensive basal ganglia intracerebral hemorrhage，and to further improve the treatment level of cerebral hemorrhage.Method：A total of 79 patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from May 2013 to May 2015 were randomly divided into the control group（n=39） and the observation group （n=40） according to the time of admission.The control group received craniotomy hematoma removal operation，the observation group received the treatment of minimally invasive drainage with hard channel.The operation condition，hematoma removal rate，postoperative complications and prognosis of nerve function were compared between the two groups.Result：The duration of operation and hospitalization time of observation group were significantly shorter than those in control group（P＜0.05）.The hematoma clearance rate of observation group was （81.26±4.25）%，significantly higher than （68.31±3.58）% of the control group， the difference was statistically significant （P＜0.05）.The postoperative complication rate of observation group was 20.0%，which was significantly higher than 5.1% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The scores of GOS and Barthel in the observation group，significantly higher than those in the control group at 1 month，3 months after the surgery（P＜0.05）.Conclusion：The treatment of hypertensive basal ganglia hemorrhage with hard channel porous minimally invasive surgery has good effect，can effectively remove the hematoma，improve the prognosis of nerve function and daily living activity，better than that of craniotomy hematoma removal，but the postoperative complication rate is higher than that of craniotomy hematoma removal，and should be combined with the specific circumstances of the patient，choose the appropriate type of operation.

Hard channel； Minimally invasive drainage； Hypertensive basal ganglia hemorrhage；Feasibility； Safety

①昆明市第一人民醫(yī)院 云南 昆明 650000

劉興海

10.3969/j.issn.1674-4985.2016.14.021

2015-11-27） （本文編輯：蔡元元）