沈周平　陳　倩　陳　曄

1.杭州市中醫(yī)院呼吸科，浙江杭州　310007；2.浙江省新華醫(yī)院呼吸科，浙江杭州　310004

康復(fù)新液口腔護(hù)理對(duì)慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者內(nèi)源性感染的影響

沈周平1陳倩1陳曄2

1.杭州市中醫(yī)院呼吸科，浙江杭州310007；2.浙江省新華醫(yī)院呼吸科，浙江杭州310004

目的觀察慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）急性加重期患者應(yīng)用康復(fù)新口腔護(hù)理預(yù)防內(nèi)源性感染的臨床療效。 方法選擇2014年12月～2015年1月間在我院住院的118例COPD急性加重期患者，按分層隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組60例和對(duì)照組58例，兩組患者均給予一般治療，實(shí)驗(yàn)組給予康復(fù)新液口腔護(hù)理，對(duì)照組給予生理鹽水口腔護(hù)理，比較兩組患者口腔護(hù)理前后的口腔一般情況、醫(yī)院獲得性肺炎（hospitalacquired pneumonia，HAP）的發(fā)生率、口腔真菌感染的發(fā)生率、患者的舒適度、并發(fā)癥和預(yù)后。結(jié)果兩組患者給予口腔護(hù)理后口腔異味［（2.60±1.01）和（2.83±1.19）vs（3.97±1.46）和（3.93±1.41），P＜0.05）］及口腔pH值［（6.39± 0.21）和（5.94±0.21）vs（5.59±0.22）和（5.58±0.21）］均較治療前有好轉(zhuǎn)。實(shí)驗(yàn)組在改善患者口腔異味、pH值以及口腔真菌感染率、HAP發(fā)生率、并發(fā)癥方面均優(yōu)于對(duì)照組［口腔異味差值為（1.37±0.69）vs（1.10±0.45），pH差值為（-0.80±0.31）vs（-0.35±0.15），口腔真菌感染率8.33%vs 25.86%，HAP發(fā)生率20.00%vs 37.93%，并發(fā)癥5.00%vs 43.10%，P＜0.05］。兩組患者舒適度比較無明顯差異（81.67%vs 82.76%，P＞0.05）。結(jié)論應(yīng)用康復(fù)新口腔護(hù)理可以預(yù)防COPD急性加重期患者內(nèi)源性感染的發(fā)生率，值得進(jìn)一步推廣。

慢性阻塞性肺疾病；急性加重期；口腔護(hù)理；內(nèi)源性感染；康復(fù)新液；醫(yī)院獲得性肺炎

［Abstract］Objective To observe the clinical efficacy of kangfuxin solution oral care on endogenous infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease（COPD）.M ethods 118 patients with acute exacerbation of COPD treated in our hospital from December 2014 to January 2015 were selected and randomly divided into study group（60 cases）and control group（58 cases）.Patients in both groupswere given general treatment，and those in the study group were additionally given Kangfuxun solution oral care，while patients in control group were additionally given normal saline（NS）oral care.The general oral conditions of patients，incidence rates of hospitalacquired pneumonia（HAP），incidence rates of oral fungal infection，and comfort level，complications，and outcomes of patients were compared before and after treatment between two groups.Results After routine oral care，the degrees of bad breath（2.60±1.01 and 2.83±1.19 vs 3.97±1.46 and 3.93±1.41，P＜0.05）and oral pH values（6.39±0.21 and 5.94± 0.21 vs 5.59±0.22 and 5.58±0.21）were improved in both group than before treatment.The improvement of bad breath，pH values，rate of oral fungal infection，incidence of HAP and complications in the study group were significantly superior to those in the control group（changes of bad breath degree:1.37±0.69 vs1.10±0.45；change of pH values:-0.80± 0.31 vs-0.35±0.15；rate of oral fungal infection:8.33%vs 25.86%；incidence of HAP:20.00%vs 37.93%；and incidence of complications:5.00%vs 43.10%，P＜0.05）.There was no significant difference in comfort level between two groups（81.67%vs 82.76%，P＞0.05）.Conclusion Application of kangfuxin solution oral care can reduce the incidence of endogenous infection in patientswith acute exacerbation of COPD and isworthy to be further promoted.

［Key words］Chronic obstructive pulmonary disease；Acute exacerbation；Oral care；Endogenous infection；Kangfuxin solution；Hospital-acquired pneumonia

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）按病程可以分為穩(wěn)定期和急性加重期，而目前研究證實(shí)引起COPD急性加重最常見的原因是呼吸道感染［1］。同時(shí)，感染也是導(dǎo)致急性加重期患者并發(fā)呼吸衰竭、延長(zhǎng)住院時(shí)間、延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間的主要原因［1］?！安目谌搿保捎诳谇慌c氣道在人體解剖結(jié)構(gòu)上的密切關(guān)系，口腔感染的致病菌或者口腔內(nèi)定植菌誤吸入氣道，是引起呼吸道感染的重要途徑之一［2，3］，而COPD急性加重期的患者因?yàn)楦啐g、長(zhǎng)期經(jīng)口腔吸入糖皮質(zhì)激素、使用廣譜抗生素、免疫功能低下、意識(shí)障礙等因素，使得口腔內(nèi)微生物大量繁殖，同時(shí)氣道保護(hù)能力下降，病原微生物誤吸入氣道引起感染的幾率則大大增加［4］。合理的口腔護(hù)理應(yīng)該可以減少相應(yīng)感染的風(fēng)險(xiǎn)［5］。因此，本文對(duì)2014年12月～2015年1月間在我院住院的COPD急性加重期患者使用康復(fù)新液和生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理，觀察臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取2014年12月～2015年1月間在我院呼吸科病房住院治療的COPD急性加重期患者為研究對(duì)象。該實(shí)驗(yàn)共入組118例，其中男82例，女36例，年齡62～88歲，平均（73.58±6.55）歲，病程7～16年，平均（8.32±2.36）年，肺功能Ⅲ級(jí)71例，Ⅳ級(jí)47例。按分層隨機(jī)化的方法（以性別、肺功能分4層）分為實(shí)驗(yàn)組（康復(fù)新液組）60例和對(duì)照組（生理鹽水組）58例，兩組病例年齡、性別、病程、肺功能分級(jí)等各項(xiàng)臨床資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1　兩組臨床資料比較

1.2入組與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，性別不限，住院天數(shù)≥7 d，臨床資料完整，意識(shí)清楚，肺功能分級(jí)為Ⅲ～Ⅳ級(jí)，患者及家屬對(duì)口腔護(hù)理知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重口腔疾病者，有口腔感染者，合并呼吸衰竭需要機(jī)械通氣或者無創(chuàng)呼吸機(jī)使用者，合并精神障礙者、意識(shí)障礙，不同意參加此項(xiàng)研究者。

1.3方法

1.3.1一般治療 兩組患者均給予合適的氧療；分級(jí)使用支氣管擴(kuò)張劑、茶堿類藥物、糖皮質(zhì)激素；密切觀察細(xì)菌感染征象，合理使用抗生素；營(yíng)養(yǎng)支持，平衡水電解質(zhì)等治療。

1.3.2口腔護(hù)理 兩組患者口腔護(hù)理前均先予以護(hù)理評(píng)估，內(nèi)容包括：患者的意識(shí)狀態(tài)、理解能力和配合程度、有無義齒情況、觀察口腔黏膜及舌苔。對(duì)于意識(shí)清楚、可以完全配合的患者采用含漱法，具體為：患者取端坐位，取治療巾或者干凈的毛巾固定圍于頜下，協(xié)助患者使用吸管吸取含漱液約10～15 mL，囑其閉合口腔，保持1/2～1min，然后依次對(duì)上下左右進(jìn)行反復(fù)含漱，總的時(shí)間約3～5min，最后放置彎盤于患者口角旁，囑其使得含漱液從一側(cè)口角緩慢流出。每次口腔護(hù)理，含漱2次。對(duì)于不能理解、配合含漱或者牙齒缺失的患者采用口腔擦拭法，具體為：準(zhǔn)備口腔護(hù)理包，口腔護(hù)理液浸泡棉球15 s以上，取無菌止血鉗持上述棉球，按護(hù)理操作流程的規(guī)定順序依次擦拭牙齒外側(cè)面、內(nèi)側(cè)面及咬合面、牙齦、上顎、兩頰及舌下的口腔黏膜。每次口腔護(hù)理，擦拭2次。實(shí)驗(yàn)組患者每日三餐前半小時(shí)使用康復(fù)新液（四川好醫(yī)生攀西藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，規(guī)格：100 mL，國(guó)藥準(zhǔn)字48Z051213）口腔護(hù)理1次，三餐后半小時(shí)選擇生理鹽水（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)）口腔護(hù)理1次。對(duì)照組則餐前、餐后均使用生理鹽水（杭州民生藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)）口腔護(hù)理。

1.3.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)兩組患者均持續(xù)口腔護(hù)理至少5 d，比較兩組患者口腔護(hù)理前及護(hù)理5 d后的口腔一般情況、醫(yī)院獲得性肺炎的發(fā)生率、口腔真菌感染發(fā)生率，觀察兩組患者的舒適度、并發(fā)癥和預(yù)后?？谇灰话闱闆r包括患者口腔異味、pH值的評(píng)定。其中，口腔異味采用數(shù)字評(píng)分法評(píng)價(jià)［6］，取0～10分的點(diǎn)狀標(biāo)尺，0分表示無異味，10分表示異味濃烈，難以忍受，而3分及以下表示異味輕微，可以忽略不計(jì)，3分以上表示有異味。兩組患者口腔異味評(píng)價(jià)均由同一名護(hù)士完成，選擇第1次口腔護(hù)理前及最后1次護(hù)理后1 h為評(píng)價(jià)的時(shí)間點(diǎn)?？谇籶H值測(cè)定，由護(hù)士將pH試紙置于患者口腔頰部，保持1 min，取出試紙由兩名專職護(hù)士在自然光下與標(biāo)準(zhǔn)色對(duì)比，共同讀出數(shù)值并且記錄。在每次口腔護(hù)理前，觀察患者口腔黏膜有無白色點(diǎn)狀物或斑塊，尤其是兩側(cè)頰部、口唇內(nèi)側(cè)與齒齦外側(cè)之間的黏膜。一旦發(fā)現(xiàn)，予咽拭子檢查送檢真菌涂片及培養(yǎng)。口腔黏膜白色點(diǎn)狀物或斑塊，容易剝脫，臨床診斷口腔真菌感染，真菌涂片可見菌絲或者培養(yǎng)分離出真菌則明確診斷。兩組患者入院48 h后出現(xiàn)發(fā)熱或者體溫再次異常升高，伴有痰液量或者性狀的改變，立即給予血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、肺部影像學(xué)檢查和痰培養(yǎng)，判斷醫(yī)院獲得性肺炎可能。同時(shí)，需要排除其他系統(tǒng)感染的可能。醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)HAP診治指南（草案）［7］，我們?cè)谂R床診斷的基礎(chǔ)上，要求符合經(jīng)篩選痰液標(biāo)本連續(xù)兩次分離出相同病原體或者分離到非呼吸道定植的細(xì)菌或其他病原體等病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。舒適度評(píng)定由患者本人的主觀感受和描述來判斷：護(hù)理時(shí)無惡心、無疼痛，自覺舒適，護(hù)理后自覺口腔清新明顯者為舒適；護(hù)理時(shí)惡心、疼痛不明顯，護(hù)理后自覺口腔清新一般者為較舒適；護(hù)理時(shí)惡心、咽痛明顯，護(hù)理后自覺口腔清新度無改善者為不舒適［8］。不良反應(yīng)包括：惡心、嘔吐、口腔黏膜損傷、口腔黏膜或牙齦出血。若出現(xiàn)惡心、嘔吐，則立即停止操作，囑其端坐休息，放松緊張心理，防止誤吸入發(fā)生，嚴(yán)重者通知醫(yī)生。黏膜損傷予錫類散外敷，黏膜或牙齦出血，予云南白藥外敷。預(yù)后觀察指標(biāo)：嚴(yán)重呼吸衰竭發(fā)生率（需要無創(chuàng)通氣或者氣管插管者）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS17.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；患者口腔護(hù)理前后口腔異味、pH值比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩組資料間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組口腔一般情況結(jié)果比較

兩組患者給予口腔護(hù)理后口腔異味及口腔pH值均較護(hù)理前有好轉(zhuǎn)（P＜0.05）。而實(shí)驗(yàn)組在改善患者口腔異味及pH值兩方面較對(duì)照組均有明顯優(yōu)勢(shì)（P＜0.05）。見表2、3。

表2　兩組護(hù)理前后口腔異味比較（±s，分）

表2　兩組護(hù)理前后口腔異味比較（±s，分）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　n 護(hù)理前　護(hù)理后　差值　t值　P值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值60 58 3.97±1.46 3.93±1.41 2.60±1.01 2.83±1.19 1.37±0.69 1.10±0.45 4.203*15.38 18.81 0.000 0.000

表3　兩組護(hù)理前后口腔pH值比較（±s）

表3　兩組護(hù)理前后口腔pH值比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別　n 護(hù)理前　護(hù)理后　差值　t值　P值實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值60 58 5.59±0.22 5.58±0.21 6.39±0.21 5.94±0.21 -0.80±0.31 -0.35±0.15 -15.895*-20.15 -10.86 0.000 0.000

2.2兩組口腔真菌感染及醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組患者的口腔真菌感染和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表4。

表4　兩組口腔真菌感染率和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率比較［n（%）］

2.3兩組患者舒適度、并發(fā)癥和預(yù)后比較

兩組患者舒適度比較無明顯差異（P＞0.05），見表5。實(shí)驗(yàn)組患者并發(fā)癥少于對(duì)照組，預(yù)后好于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表5　兩組患者舒適度比較［n（%）］

表6　兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后比較［n（%）］

3　討論

COPD患者往往存在高齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)不良、免疫功能低下、反復(fù)使用廣譜抗生素、長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素等諸多特點(diǎn)［9-11］，其共通之處均可以引起口腔不潔甚至口腔感染。具體原因分析如下：①高齡患者由于體力受限，或者生活不能自理等各種因素，無法完成刷牙等常規(guī)的口腔清潔。此外，高齡患者往往多使用義齒，口腔清潔時(shí)容易殘留細(xì)菌等病原微生物；②COPD是一種慢性進(jìn)展性疾病，患者多有營(yíng)養(yǎng)不良、免疫低下，導(dǎo)致口腔自潔功能減弱，此時(shí)使用廣譜抗生素或者糖皮質(zhì)激素，更容易出現(xiàn)局部菌群失調(diào)，條件致病菌大量繁殖，出現(xiàn)感染征象［12，13］。其中，大部分COPD患者需要長(zhǎng)期吸入糖皮質(zhì)激素，而這部分患者又多為老年人，依從性差，在吸入激素后容易忘記清水漱口，長(zhǎng)此以往導(dǎo)致口腔真菌感染高發(fā)［14］。然而臨床上口腔感染最可怕之處在于其不僅僅局限于口腔，而是其致病菌“誤入歧途”，進(jìn)入氣管，引起呼吸道的感染。對(duì)于COPD患者則意味著病情的急性加重，目前研究也證實(shí)COPD急性加重最常見的原因是呼吸道感染。近年來，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)［15-18］，呼吸道感染可以由口腔感染進(jìn)展而來，尤其是老年人合并認(rèn)知障礙或者意識(shí)障礙者。恰恰COPD患者往往高齡，合并呼吸睡眠暫停綜合征、腦梗死后遺癥、帕金森病，阿爾茨海默病等基礎(chǔ)疾病，氣道保護(hù)能力下降，存在隱性誤吸的高危風(fēng)險(xiǎn)，口腔內(nèi)致病菌容易長(zhǎng)驅(qū)直入進(jìn)入氣道引起感染。此外，COPD急性加重期患者二氧化碳潴留，嚴(yán)重時(shí)可以出現(xiàn)肺性腦病，意識(shí)障礙則進(jìn)一步影響氣道保護(hù)反射。相應(yīng)的一些醫(yī)療行為，如留置胃管、吸痰，均可能使得口腔內(nèi)致病菌進(jìn)入呼吸道，引起醫(yī)院獲得性感染。所以，“病從口入”的說法不無道理。臨床COPD急性加重期的治療中，誘因治療尤為重要。本組資料顯示，控制疾病的“源頭”，預(yù)防和治療口腔感染，保持口腔清潔，抑制口腔內(nèi)條件致病菌大量繁殖，減少或者避免其誤吸入氣道，可以顯著降低二重感染或者醫(yī)院獲得性感染機(jī)會(huì)，從而縮短病程，改善患者的預(yù)后，是COPD急性加重期治療的重要組成部分之一。

口腔是人體重要的解剖結(jié)構(gòu)之一，它是內(nèi)臟器官接觸外界的門戶，定植著大量的條件致病菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌和厭氧菌，這些也是常見的肺炎致病菌［19-22］。各種原因引起口腔內(nèi)環(huán)境紊亂，pH值失常，可以使得大量病原微生物繁殖，菌群失調(diào)，甚至引起腸桿菌科細(xì)菌、非發(fā)酵菌等非口腔長(zhǎng)居菌口腔感染，這些細(xì)菌位移是引起肺炎病因之一。口腔護(hù)理可以保持口腔清潔，對(duì)多種疾病起到預(yù)防作用，是基礎(chǔ)護(hù)理項(xiàng)目之一［23-25］。目前，口腔護(hù)理液的選擇有限，生理鹽水是臨床上最常用的口腔護(hù)理液，實(shí)踐證明其具有一定的清潔口腔作用，而且患者的舒適度和接受度尚可。但是，生理鹽水沒有直接的治療作用，臨床效果有限?？祻?fù)新液其主要成分是美洲大蠊干燥蟲體提取物，作為常見的外用清熱解毒中成藥制劑廣泛用于臨床瘡、癰、痹證。《神農(nóng)本草》記載其味咸、寒，治血癖癥堅(jiān)、寒熱，破積聚，咽喉痹，內(nèi)寒無子?，F(xiàn)代藥理研究則證明其可以促進(jìn)局部堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子的合成、表達(dá)，啟動(dòng)自身黏膜修復(fù)因子，促進(jìn)口腔黏膜修復(fù)；通過抑制激活蛋白-1、IL-4等炎癥介質(zhì)的表達(dá)起到口腔局部抗炎的作用、通過直接吞噬或者釋放自由基影響病原菌生長(zhǎng)環(huán)境達(dá)到抗菌作用等諸多作用［26，27］?？谇桓腥?，中醫(yī)辨證當(dāng)屬熱毒熾熱，康復(fù)新液清熱解毒，同時(shí)通利血脈、養(yǎng)陰生肌，改善口腔內(nèi)環(huán)境，起到預(yù)防和治療口腔感染和潰瘍的作用。本研究結(jié)果也證實(shí)相對(duì)于常規(guī)的生理鹽水，使用康復(fù)新液口腔護(hù)理可以更好地改善患者口腔異味及pH值，降低口腔真菌感染和醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生率，且舒適性和并發(fā)癥的發(fā)生率相似，適用于COPD急性加重期患者的口腔護(hù)理。

綜上，COPD急性加重期患者存在口腔內(nèi)病原微生物移入氣道，引起呼吸道感染的風(fēng)險(xiǎn)。選擇合適的含漱液進(jìn)行口腔護(hù)理可以減少或者避免上述不良事件，改善患者的預(yù)后。康復(fù)新液由于其抗菌、消炎及促進(jìn)黏膜愈合等作用，短期應(yīng)用于COPD急性加重期患者口腔護(hù)理可以取得良好的療效，值得臨床廣泛推廣。

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Effect of Kangfuxin solution oral care on endogenous infection in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease

SHEN Zhouping1CHEN Qian1CHEN Ye2

1.Department of Respiratory Medicine，Hangzhou Traditional Chinese Medicine Hospital，Hangzhou310007，China；
2.Department of Respiratory Medicine，Zhejiang Xinhua Hospital，Hangzhou310004，China

R473.78

B

1673-9701（2016）20-0140-04

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（81302935）

2016-02-25）