劉成文，程從彬，王慢利

(自貢市精神衛(wèi)生中心，四川　自貢　643020)

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帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法治療強迫癥的臨床對照研究

劉成文，程從彬，王慢利

(自貢市精神衛(wèi)生中心，四川自貢643020)

目的比較單用帕羅西汀與帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法對強迫癥的臨床療效。方法采用半隨機法將符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(CCMD-3)強迫癥診斷標準的86例患者分為研究組和對照組各43例，兩組均給予帕羅西汀治療，研究組在此基礎(chǔ)上給予每周1次的認知行為治療，均觀察12周。于治療前和治療后第4、8、12周分別采用耶魯-布朗強迫量表(Y-BOCS)、漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評定臨床療效，于治療第4、8、12周采用副反應量表(TESS)評定不良反應。結(jié)果治療4周末起兩組Y-BOCS總評分均較治療前低(P均<0.01)，研究組HAMA評分低于對照組(P<0.01)，第8周末起研究組Y-BOCS評分低于對照組(P<0.05)；治療12周末，研究組強迫行為因子評分低于對照組(P<0.05)，且研究組總有效率高于對照組(86.05%vs.62.79%，P<0.05)，研究組和對照組不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(16.28%vs.20.93%，P>0.05)。結(jié)論單用帕羅西汀與帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法均可緩解強迫障礙患者癥狀，但帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法的效果優(yōu)于單用帕羅西汀治療，尤其對強迫行為的改善更為突出。

強迫癥；帕羅西汀；認知行為療法；耶魯-布朗強迫量表；漢密爾頓焦慮量表

強迫癥(Obsessive-compulsive disorder，OCD)是一種常見的難治性神經(jīng)癥性障礙，其病因復雜，與遺傳、生化、心理、社會等多種因素均有一定關(guān)系[1]，臨床上單純應用藥物治療或心理治療，總體效果都難以令人滿意[2]。藥物聯(lián)合認知行為療法(cognitive behavioral therapy，CBT)是否優(yōu)于單純藥物治療或CBT的研究結(jié)果尚不明確，有研究顯示聯(lián)合治療優(yōu)于單純治療，但也有研究認為兩者的療效相當[3]。為進一步探討單用帕羅西汀與帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法對強迫癥的臨床療效進行了對照研究。

1　對象與方法

1.1對象

選取2015年1月-10月在自貢市精神衛(wèi)生中心住院及門診治療的強迫癥患者為研究對象。入組標準：①符合《中國精神障礙分類與診斷標準(第3版)》(Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease, third edition,CCMD-3)強迫癥診斷標準；②耶魯布朗強迫癥狀量表(Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale，Y-BOCS)總評分≥16分；③一周內(nèi)未使用OCD相關(guān)藥物治療或心理治療。排除標準：腦器質(zhì)性病變者，嚴重軀體疾病者，物質(zhì)依賴者，妊娠及哺乳期婦女。共入組86例，按照入組先后順序進行編號，進行半隨機分組，奇數(shù)序號進入研究組，偶數(shù)序號進入對照組，每組各43例。研究組男性23例，女性20例；年齡14～59歲，平均(27.23±9.95)歲；病程2～21月，平均(5.98±3.92)月。對照組男性24例，女性19例；年齡14～52歲，平均(27.46±8.99)歲；病程2～18月，平均(5.95±3.72)月。兩組性別、年齡、病程比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)?；颊弑救司炇鹬橥鈺狙芯恳淹ㄟ^自貢市精神衛(wèi)生中心倫理委員會批準。

1.2治療方法1.2.1藥物治療

兩組均接受帕羅西汀(樂友，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，008A14026)治療，研究組在此基礎(chǔ)上接受認知行為治療，兩組均觀察12周。兩組帕羅西汀起始劑量均為10 mg/d，4周加至治療劑量30～60 mg/d。研究組和對照組治療劑量比較差異無統(tǒng)計學意義[(44.19±7.94)mg/d vs.(44.88±8.56) mg/d,P>0.05]。

1.2.2認知行為治療

研究組在藥物治療基礎(chǔ)上聯(lián)合認知行為治療，每周一次，每次50分鐘。治療師由經(jīng)過CBT系統(tǒng)培訓的精神科醫(yī)師和心理治療師擔任。具體方法：①建立關(guān)系：對患者參與治療表示歡迎，全面收集患者基本信息，尤其是與OCD有關(guān)的信息，界定強迫思維和強迫行為，列出癥狀清單；②開展心理教育，以便使障礙“正常化”，減少病恥感和焦慮，和患者一起討論CBT治療OCD是如何起作用的，一起商定實施治療的計劃；③根據(jù)患者癥狀清單的具體情況，創(chuàng)建癥狀等級清單，選擇等級最低的患者容易做到的癥狀作為初始目標，以增加患者對治療計劃的依從性；④教會患者運用CBT，按照治療方案布置家庭作業(yè)，在治療過程中重視獲取患者的信息反饋(包括成功和失敗)，讓患者每日監(jiān)測記錄一周的強迫想法、強迫行為，檢查并討論家庭作業(yè)，必要時調(diào)整暴露等級，使患者能夠完成并能夠從成功案例中體會到CBT帶來的好處，并及時鼓勵，以增加患者治療依從性。鼓勵患者將CBT反復用于同一癥狀，直到焦慮回落到基線水平，然后逐步提高等級，如法炮制將CBT技術(shù)用于其他癥狀；⑤以強迫思維為主要表現(xiàn)的癥狀采取CBT中的“思維中斷”技術(shù)，以強迫行為為突出表現(xiàn)的癥狀采用暴露和反應阻止(ERP)的方法；⑥在治療過程中告訴患者可以采用他們認為有效的放松方法(如深呼吸、漸進性肌肉放松、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力等)來減輕緊張和焦慮，讓焦慮回到基線水平，使他們能完成暴露治療而不逃避。

1.3療效和安全性評定

于治療前和治療第4、8、12周末采用Y-BOCS、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)評定臨床療效，于治療第4、8、12周末采用副反應量表(Treatment Emergent Symptom Scale，TESS)評定不良反應。治療12周末，以Y-BOCS總評分減分率評定療效，減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%，減分率≥75%為痊愈，50%≤減分率<75%為顯著進步，25%≤減分率<50%為進步，減分率<25%為無效；總有效率=痊愈率+顯著進步率+進步率。

1.4統(tǒng)計方法

2　結(jié)　　果

2.1兩組臨床療效比較

治療12周末，研究組痊愈12例，顯著進步18例，進步7例，無效6例；對照組分別為4例、18例、5例、16例。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(86.05% vs. 62.79%，χ2=6.11，P<0.05)。

2.2兩組Y-BOCS評分比較

治療前兩組Y-BOCS總評分、強迫思維因子評分、強迫行為因子評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療4周末起，兩組Y-BOCS總評分、強迫思維因子評分、強迫行為因子評分均較治療前低(P均<0.01)。治療第8周末起，研究組Y-BOCS總評分低于對照組(P<0.05)，治療12周末，研究組強迫行為因子評分低于對照組(P<0.05)。治療前，兩組各自的強迫行為因子評分與強迫思維因子評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。治療12周末，研究組強迫行為因子評分低于強迫思維因子評分(P<0.05)，對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組Y-BOCS評分比較，分)

注：與同組治療前比較，aP<0.01；兩組同期比較，bP<0.05

2.3兩組HAMA評分比較

治療前兩組HAMA評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療4、8、12周末兩組HAMA評分均較治療前低(P均<0.01)；治療第4、8、12周末研究組HAMA評分均低于對照組(P均<0.01)。見表2。

表2　兩組HAMA評分比較，分)

注：與治療前比較，aP<0.01；同期與對照組比較，bP<0.01

2.4兩組不良反應比較

治療12周后，研究組出現(xiàn)不良反應7例(16.28%)，其中頭暈3例，惡心2例，口干1例，激越1例；對照組出現(xiàn)不良反應9例(20.93%)，其中頭暈4例，口干2例，惡心2例，便秘1例。兩組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.31，P>0.05)。治療前后兩組血、尿常規(guī)、肝、腎功能，心電圖，腦電圖檢查均無明顯異常改變。

3　討　　論

大腦皮質(zhì)-紋狀體-丘腦-皮質(zhì)環(huán)路功能異常被認為是強迫障礙的核心病理基礎(chǔ)，圍繞該環(huán)路的5-HT能、DA能及谷氨酸能系統(tǒng)失衡則成為抗強迫治療藥物的主要靶標[4]。強迫癥病理研究的核心是探究引發(fā)和維持強迫癥的因素，認知-行為理論認為這些因素主要是功能失調(diào)性信念(dysfunctional beliefs)、中和行為(neutralization)和應對策略(coping strategies)，而功能失調(diào)性信念又是導致強迫癥產(chǎn)生的關(guān)鍵因素[5]。美國精神病學會(APA)《強迫障礙患者治療實用指南》中CBT(含ERP)和SSRIs類藥物被認為是治療OCD的安全和有效的首選治療方法[6]。黃芳芳等[3]在比較聯(lián)合治療和單純藥物治療療效并納人Meta分析的4項研究中，有3項研究認為聯(lián)合治療優(yōu)于單純藥物治療。Jenike[7]對10項隨機對照試驗進行的Meta分析結(jié)果顯示，SSRI類藥物聯(lián)合心理治療能顯著改善患者的強迫癥狀，增強難治性強迫癥患者對治療的反應率。本研究顯示，兩種治療方法對緩解患者的強迫癥狀和焦慮癥狀均有效。但帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法比單用帕羅西汀治療起效更快，療效更佳(總有效率分別為86.05%和62.79%)，且對強迫行為更有效，這與既往研究結(jié)果相似[2-3,7-11]。這可能與OCD患者的認知模式有關(guān)，由于本研究是在藥物治療的基礎(chǔ)上，通過CBT讓患者識別并矯正歪曲認知和儀式性行為，用放松訓練來減輕緊張和焦慮，逐步減少或停止強迫思維或強迫行為，從而提高了治療依從性，最終塑造了新的行為模式。

綜上所述，帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法與單用帕羅西汀治療對強迫癥均有效，但帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法在整體療效上優(yōu)于單用帕羅西汀治療，尤其對強迫行為的療效更為明顯。由于本研究樣本量較小，觀察時間較短，因此其遠期療效及安全性有待大樣本、長時間的研究進一步驗證。

[1]王國強，張亞林，楊世昌. 強迫癥病因病機的臨床辨證思考[J].臨床心身疾病雜志，2006，12(6)：67-69.

[2]李樹敏，黎海云，陳梓朗，等.帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法治療強迫癥對照研究[J].臨床心身疾病雜志，2015，21(1)：67-69.

[3]黃芳芳，李占江，韓海英，等.認知行為治療聯(lián)合藥物治療強迫癥療效的meta分析[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2013，27(9)：643-649.

[4]陳松，楊甫德. 強迫障礙藥物循證治療進展[J].中華精神科雜志，2015，48(1)：46-49.

[5]張眾良，張仲明，李紅. 強迫癥病理的認知-行為研究述評[J].心理科學進展，2010,18(2)：306-313.

[6]Koran LM, Hanna GL, Hollander E. Practice guideline for the treatment of patients with obsessive-compulsive disorder[J]. Am J Psychiatry，2007，164(7 Suppl)：5-53.

[7]Jenike MA. Clinical practice：Obsessive-compulsive disorder[J]. N Engl J Med，2004, 350(3):259-265.

[8]劉向陽，劉家梅，龍金亮. 帕羅西汀合并認知行為療法治療強迫癥的對照研究[J].中國健康心理學雜志，2005，13(2)：86-87.

[9]徐青.帕羅西汀聯(lián)合認知行為療法治療青少年強迫癥療效分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2011，14(12)：58-59.

[10] 孟繁強，李占江，羅佳，等. 認知行為治療聯(lián)合藥物治療與單純藥物治療強迫障礙患者的隨機對照研究[J].中華精神科雜志，2015，48(6)：324-330.

[11] 文有生，王牮，繆紹疆，等. 藥物治療與合并認知行為治療對強迫癥療效的比較[J].上海精神醫(yī)學，2007,19(5)：293-298.

(本文編輯：陳霞)

Clinical comparative study of paroxetine combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder

LIUCheng-wen,CHENGCong-bin,WANGMan-li

(ZigongMentalHealthCenter,Zigong643020,China)

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of paroxetine and paroxetine combined with cognitive behavioral therapy in the treatment of obsessive-compulsive disorder(OCD). Methods86 patients who met the CCMD-3 diagnostic criteria for OCD were divided into the study group and the control group, each group was 43 cases with quasi-ramdomization method. The two groups was treated with paroxetine, and the study group received cognitive behavioral therapy once a week. All cases were observed for 12 weeks. Before treatment, after treatment for 4 weeks, 8 weeks and 12 weeks, the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale (Y-BOCS), Hamilton Anxiety Scale(HAMA) were used to evaluate the clinical curative effect of the two groups. After treatment for 4 weeks, 8 weeks, 12 weeks, Treatment Emergent Symptom Scale(TESS) was applied to assess the adverse reactions.ResultsAfter 4 weeks treatment, the Y-BOCS scores of two groups decreased than those of before treatment (P<0.01)，and the HAMA score of the study group was lower than that of the control group (P<0.01). At the end of the 8thweek, the Y-BOCS total score of the study group was lower than that of the control group (P<0.05). After 12 weeks treatment, the score of compulsive behavior factor of the study group was lower than that of the control group (P<0.05)，the total effective rate of the study group was higher than the control group(86.05% vs. 62.79%,P<0.05)，and there was no statistically significant difference between the incidence of adverse reactions of the two groups(16.28% vs. 20.93%,P>0.05).ConclusionParoxetine combined with cognitive behavioral therapy and paroxetine therapy alone can effectively relieve the symptoms of patients with OCD, but paroxetine combined with cognitive behavioral therapy is better than paroxetine therapy alone in the treatment, especially the improvement of compulsive behavior is more outstanding.

Obsessive-compulsive disorder；Paroxetine；Cognitive behavioral therapy; Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale；Hamilton Anxiety Scale

R749.4

A

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.03.011

2016-03-20)