周 山，李 嘉，夏成鳳

·教育培訓(xùn)·

霍普金斯醫(yī)院患者安全管理實踐介紹

周 山，李 嘉，夏成鳳

醫(yī)療作為一種高風(fēng)險行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)與不良事件總是如影隨形。作者通過對美國霍普金斯醫(yī)院患者安全管理體系的介紹，以期為我國醫(yī)院的患者安全管理提供有益的借鑒作用。

患者安全；霍普金斯醫(yī)院；管理

［Abstract］Being high-risk，medical service always followed by adverse events.In this article the Johns Hopkins Hospital’s patient safety management system is introduced，so as to provide some useful reference to our country.

［Key words］Patient safety；Johns Hopkins Hospital；Management

醫(yī)療作為一種高風(fēng)險行業(yè)，醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療不良事件如影隨形。1999年，美國醫(yī)學(xué)研究所的劃時代報告《孰能無過——構(gòu)建更加安全的醫(yī)療系統(tǒng)》成為現(xiàn)代患者安全活動的里程碑。自此，患者安全成為各國政府及醫(yī)療機構(gòu)高度重視的問題。美國在患者安全理論方面的研究與實踐，走在世界前列?；羝战鹚贯t(yī)院作為美國最好的醫(yī)院之一，尤其重視患者安全管理與研究，其目標是成為美國醫(yī)院中患者安全與質(zhì)量的領(lǐng)導(dǎo)者。

美國霍普金斯醫(yī)院1889年正式開業(yè)，創(chuàng)造了諸多“第一”，是美國最早的研究型醫(yī)院，是神經(jīng)外科、泌尿外科、內(nèi)分泌科和兒科專業(yè)的誕生地。2014年霍普金斯醫(yī)院網(wǎng)站顯示，醫(yī)院1 145張床，共有1 950名全職主診醫(yī)生，年均門診患者50萬，急診患者8.5萬，住院手術(shù)25 000臺，門診手術(shù)35 000臺。

1 霍普金斯醫(yī)院建立了完善的患者安全管理體系

1.1高度重視患者安全文化的培育與建設(shè) 患者安全文化是指醫(yī)療組織及機構(gòu)為實現(xiàn)患者安全而形成的員工共同的態(tài)度、信念、價值觀及行為方式［1］，包括對待工作的態(tài)度改變、醫(yī)療工作者之間的密切合作、將研究結(jié)果轉(zhuǎn)化為醫(yī)療實踐等；是將希波格拉底的格言“無損于患者為先”整合到組織的每一個單元、注入到每一個操作規(guī)范之中，將“安全”提升到最優(yōu)先地位的一種行為。

2 患者安全研究為醫(yī)院的患者安全活動提供了強大的理論支撐

霍普金斯醫(yī)院建立了患者安全與醫(yī)療質(zhì)量研究所，研究所目前有全職及兼職人員70人，是個多學(xué)科的團隊，有醫(yī)生、護士及心理學(xué)、計算機、統(tǒng)計、機械、工效學(xué)人員，還有專門做教育軟件的人員；主要進行各種實用性的課題研究，包括如何有效控制醫(yī)院感染、心臟手術(shù)圍術(shù)期的管理、安全重癥加強護理病房的建立、各種患者安全指標的建立、如何加強醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量以及改善患者安全工作工具的開發(fā)、人因工程在患者安全方面的應(yīng)用。

2.1研究所的患者安全研究帶動了整個醫(yī)院的患者安全活動 研究所的工作為醫(yī)院患者安全提供了高效強大的技術(shù)理論支撐。例如，研究所總結(jié)的患者安全提高策略:CUSP，有效地降低了重癥加強護理病房的導(dǎo)管相關(guān)性感染，并在全美44個州推廣，取得了令人興奮的結(jié)果；在全院推廣CUSP項目，用于手術(shù)部位感染的控制、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的控制、減少通氣相關(guān)性肺炎、防止患者跌倒、減少用藥錯誤、減少褥瘡。同時，研究所利用精益理論，幫助科室分析核心指標不達標原因，并提出有效的解決方案，科室按照方案執(zhí)行。

研究所尤其重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在患者安全及醫(yī)療質(zhì)量提高方面的運用，將循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和研究最新成果運用到醫(yī)療實踐以及如何安全適當(dāng)?shù)乇苊饫眯录夹g(shù)上存在著嚴重的不足。研究所也致力于將各種研究成果真正用于患者的方法學(xué)研究。

研究所還廣泛吸納臨床醫(yī)生和護士參加其團體活動，為醫(yī)務(wù)人員提供必要的研究資金，提供合適的研究方法，使更多的醫(yī)務(wù)人員參與到患者安全的研究中。圍術(shù)期的抗凝劑使用、圍術(shù)期β受體阻滯劑的使用、安全用血、核查表在手術(shù)中的應(yīng)用、患者再入院因素的分析都作為科室醫(yī)生的研究課題在各類講座中宣講。

2.2注重理論研究的成果轉(zhuǎn)化 研究所承擔(dān)的課題成果的表達形式中都必有的一個內(nèi)容是“培訓(xùn)課程的建立”。所以，研究所內(nèi)部專門設(shè)立了培訓(xùn)部門，負責(zé)各種培訓(xùn)課程的論證、開發(fā)及實施，將其研究成果向全院及全美推廣；同時承擔(dān)了醫(yī)務(wù)人員的知識培訓(xùn)工作，常年開設(shè)各類課程，進行患者安全知識培訓(xùn)工作。課程內(nèi)容豐富，形式多樣，互動性很強，理論和實踐結(jié)合緊密，例如患者安全的科學(xué)理論、精益醫(yī)療在患者安全中的作用、人因工程與患者安全、醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)患的有效溝通。

3 對我國醫(yī)院患者安全活動的借鑒作用

3.1充分發(fā)揮科室提高患者安全的主動性和積極性 按照三甲醫(yī)院的評審標準，各個醫(yī)院也建立了科室質(zhì)量管理小組，并要求科室的行政主任或副主任擔(dān)任組長。但缺乏有效的工具和職責(zé)描述不清晰，參與人員有限，以及科室層面安全文化宣貫的不夠，同時意識不足，所以并沒有充分發(fā)揮其作用。

3.2加強患者安全相關(guān)知識的培訓(xùn) 目前，我國的患者安全理論與知識培訓(xùn)在逐步開展，但依然顯得比較薄弱，不成體系、不成規(guī)模，缺乏相關(guān)的培訓(xùn)標準與規(guī)范。缺乏相關(guān)的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員對其在保障患者安全方面的作用認識不深刻，使得有時管理機關(guān)耗費了很多精力，效果卻不顯著。只有充分調(diào)動基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，才能真正改善患者安全問題。3.3 加強患者安全相關(guān)理論與實踐的研究 積極開展患者安全相關(guān)研究，并將研究結(jié)果應(yīng)用于實踐，將有助于我國患者安全與質(zhì)量的改善與提升。目前，我國從事患者安全的研究機構(gòu)還不多，更缺乏類似美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局這樣的國家級團隊，也缺乏類似霍普金斯醫(yī)院研究所含有醫(yī)務(wù)人員及心理學(xué)、計算機、統(tǒng)計、機械、工效學(xué)人員的多學(xué)科團隊，只有加強相關(guān)研究，才能真正提高患者安全。

［1］Singer SJ，Gaba DM，Geppert JJ，et al.The culture of safety: results of an organization-wide survey in 15 California hospitals［J］.Qual Saf Health Care，2003，12（2）:112-118.

［2］Pronovost P，Sexton B.Assessing safety culture:guidelines and recommendations［J］.Qual Saf Health Care，2005，14 （4）:231-233.

［3］周山，朱智明，劉震宇，等.中國醫(yī)院管理提高患者安全的有效策略［J］.中國醫(yī)院管理，2013，33（11）:40-41.

Introduction of patient safety management in Johns Hopkins Hospital

ZHOU Shan，LI Jia，XIA Chengfeng
（Department of Medical，Navy General Hospital，Beijing 100048，China）

R197.323

A

2095-3097（2016）04-0238-03

10.3969/j.issn.2095-3097.2016.04.014

海軍總醫(yī)院歸國人員創(chuàng)新技術(shù)項目啟動基金（GGCX201302）

100048北京，海軍總醫(yī)院醫(yī)務(wù)部（周 山，李 嘉，夏成鳳）

霍普金斯醫(yī)院管理層一致認為，創(chuàng)建并鞏固安全文化、創(chuàng)建安全醫(yī)療環(huán)境，是促進患者安全的最有效途徑。安全文化與患者安全及醫(yī)療結(jié)果有著非常密切的關(guān)系。醫(yī)院定期調(diào)查醫(yī)務(wù)人員安全文化理念（18～24個月1次），并定期組織患者安全相關(guān)知識培訓(xùn)。

1.2充分發(fā)揮科室的主動作用，普遍實施“基于單元的綜合安全項目” 研究發(fā)現(xiàn)，與醫(yī)院安全文化比較，科室層面的安全文化更為重要，因為科室是患者安全的具體執(zhí)行者［2］。只有在科室層面真正認識到了患者安全的重要性，才能充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的積極性，醫(yī)院的患者安全目標才能真正實現(xiàn)。因此，霍普金斯醫(yī)院在醫(yī)院內(nèi)普遍推行“基于單元的綜合安全項目（comprehensive unit-based safety program，CUSP）”［3］，即一個科室或者幾個科室聯(lián)合，建立以患者安全與醫(yī)療質(zhì)量改進為目標的活動小組，在臨床一線選拔有熱情、認真負責(zé)的醫(yī)務(wù)人員擔(dān)任協(xié)調(diào)員，醫(yī)院層面給予方法指導(dǎo)，組織科室其他人員主動探討科室中潛在的安全隱患，并討論解決方案，在許多方面取得了良好的效果，例如手術(shù)部位感染的控制、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的控制、減少通氣相關(guān)性肺炎、防止患者跌倒、減少用藥錯誤一些項目。其中最成功、影響最大的項目是導(dǎo)管相關(guān)性血行感染的控制，顯著降低了感染率，由于效果顯著，在美國醫(yī)療保健研究與質(zhì)量局和其他相關(guān)組織的資助下，“CUSP在行動——消除血性感染”項目在全美范圍內(nèi)進行推廣。

1.3注重醫(yī)療差錯及不良事件的主動報告，實施非懲罰機制，并注重原因分析 美國擁有兩大類差錯報告系統(tǒng):一為強制報告系統(tǒng)，它側(cè)重于那些與嚴重傷害或死亡有關(guān)的差錯，其目的在于約束醫(yī)務(wù)人員對其行為負責(zé)；二為自愿報告系統(tǒng)，它關(guān)注的焦點通常是那些不會導(dǎo)致患者傷害或者導(dǎo)致的傷害非常小的差錯上（包括臨界差錯），其目的在于關(guān)注患者安全狀況的改善。

霍普金斯醫(yī)院建立了差錯報告系統(tǒng)，鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告各類不良事件；對報告事件不進行懲罰；對所有的不良事件進行分析；對不良事件進行例行報告及公開討論。該系統(tǒng)從2004年啟用，到2012年底已報告73 000多個事件；近年逐漸增多，平均每月1 100件。

醫(yī)院注重各個不良事件的根本原因分析。管理理論認為，差錯80%是由系統(tǒng)錯誤引起的，所以應(yīng)當(dāng)注重尋找系統(tǒng)的缺陷并加以改進。所以，醫(yī)院有專門人員對醫(yī)務(wù)人員所報告的各類不良事件進行分析、分類，每周討論1次（多學(xué)科參與，有醫(yī)生、護士及藥學(xué)、工程、后勤一些部門），并轉(zhuǎn)交各相關(guān)部門并追蹤調(diào)查，提出解決辦法，有效地解決系統(tǒng)所產(chǎn)生的患者安全隱患。

1.4注重患者安全的風(fēng)險預(yù)先評估工作 為進一步提高患者安全，解決在不良事件分析時存在的潛在障礙（害怕受到指責(zé)而隱瞞實情），霍普金斯醫(yī)院成立了醫(yī)療風(fēng)險預(yù)先評估小組，對可能存在風(fēng)險的醫(yī)療流程進行分析改造，制定可行的措施來避免差錯發(fā)生，降低不良事件發(fā)生在患者身上的影響。

定期將世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站和聯(lián)合委員會的警訊事件通報下發(fā)各科室，結(jié)合醫(yī)院實際情況，討論警報上公布的原因及改進措施，從而提高了科室對相關(guān)醫(yī)療行為的關(guān)注。

1.5高度重視醫(yī)務(wù)人員有關(guān)患者安全知識的培訓(xùn)工作 醫(yī)院對所有的員工進行患者安全知識方面的培訓(xùn)，表1是霍普金斯制定的醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)及能力要求。

表1霍普金斯醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員患者安全相關(guān)能力要求與內(nèi)容

人 員能力要求與內(nèi)容所有參加醫(yī)療活動的員工基于單元的患者安全綜合項目基本培訓(xùn)以患者為中心的醫(yī)療救護基層科室的安全與質(zhì)量骨干基于單元的患者安全綜合項目高級培訓(xùn)以患者為中心的醫(yī)療救護精益六西格瑪知識轉(zhuǎn)化人因工程知識團隊合作基本項目管理科室的安全與質(zhì)量領(lǐng)導(dǎo)者包含上述精益六西格瑪?shù)乃{帶資質(zhì)醫(yī)生:公共衛(wèi)生管理碩士護士:患者安全與質(zhì)量資質(zhì)認證

醫(yī)院認為，醫(yī)患及醫(yī)務(wù)工作者之間的有效溝通是提高患者安全的重要因素，因此設(shè)計實施了許多相關(guān)課程，多種形式結(jié)合（網(wǎng)絡(luò)、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育、學(xué)習(xí)班等）進行培訓(xùn)。

醫(yī)院強調(diào)各類質(zhì)量數(shù)據(jù)的反饋工作，通過郵件系統(tǒng)、報紙、網(wǎng)站等多種途徑，對醫(yī)院有關(guān)的患者安全與質(zhì)量活動進行告知，不斷強化醫(yī)務(wù)人員對于安全的重視意識。

1.6患者安全與醫(yī)療質(zhì)量組織體系健全并切實開展活動，記錄齊全 醫(yī)院的患者安全委員會、醫(yī)療質(zhì)量委員會、醫(yī)療風(fēng)險防范委員會、患者代表委員會每月召開1次，并且內(nèi)容豐富。患者安全委員會的內(nèi)容包括:重要核心規(guī)章制度的依從率（例如手衛(wèi)生），患者安全有關(guān)課題的進展及匯報，不良事件月度分析報告；患者安全明星的評選，各科室患者安全情況的匯報等。醫(yī)療質(zhì)量委員會的內(nèi)容包括:醫(yī)院核心質(zhì)量指標的分析；各科室的患者安全與醫(yī)療質(zhì)量匯報；有關(guān)質(zhì)量與安全課題的匯報；各種質(zhì)量控制小組活動的匯報（例如血糖控制小組、安全用血活動小組）；各種醫(yī)療錯誤的匯報及追蹤?；颊叽砦瘑T會的內(nèi)容包括:患者心聲（講述患者就醫(yī)的故事）；患者眼中的理想就醫(yī)過程；介紹醫(yī)院在改善服務(wù)及患者安全方面所做的工作等。

醫(yī)院層面的用藥錯誤會議及差錯報告會議每周1次?？剖业幕颊甙踩珪h及質(zhì)量會議每月召開1次。

（2016-05-10 本文編輯:徐海琴）