顧雪非

醫(yī)療價改需與公立醫(yī)院補償機制、醫(yī)保支付、薪酬制度、分級診療等多項改革措施協(xié)同推進。

近日，針對“看病難”痼疾，國家發(fā)改委會同衛(wèi)計委、人社部、財政部發(fā)布《推進醫(yī)療服務(wù)價格改革的意見》（下稱《意見》），標志著新一輪醫(yī)療服務(wù)價格改革全面啟動。根據(jù)官方解讀，這次改革將遵循“醫(yī)院收入不降，公眾總體負擔不增，醫(yī)?；鹂沙惺堋钡脑瓌t，力爭到2020年基本理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，初步建立分類管理、動態(tài)調(diào)整、多方參與的醫(yī)療服務(wù)價格形成機制?！兑庖姟访鞔_了醫(yī)療服務(wù)價格改革的路線圖和時間表。

醫(yī)改需解決的根本問題，是重構(gòu)醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)提供數(shù)量及質(zhì)量的關(guān)系。新醫(yī)改前，醫(yī)生收入與醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的關(guān)系過于緊密;而基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)最初的探索性改革可能又有些矯枉過正。簡單來看，醫(yī)療服務(wù)價格乘以服務(wù)數(shù)量，決定了醫(yī)生的收入;如果醫(yī)療服務(wù)價格不合理，醫(yī)生為維持收入水平，行為必然扭曲。

醫(yī)務(wù)人員診療行為決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，醫(yī)療服務(wù)價改應與醫(yī)院薪酬制度改革協(xié)同推進。

醫(yī)療服務(wù)價格改革，是國內(nèi)醫(yī)改的必選題。尊重醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值，建立起激勵醫(yī)務(wù)人員合理提供醫(yī)療服務(wù)的機制，應是醫(yī)改的核心內(nèi)容和目標。這一目標的實現(xiàn)，需要醫(yī)療服務(wù)價格改革與公立醫(yī)院補償機制、醫(yī)保支付、薪酬制度、分級診療等多項改革措施協(xié)同發(fā)揮作用。

補償機制轉(zhuǎn)變

多年來，“以藥養(yǎng)醫(yī)”機制形成的原因是醫(yī)院的差額補償政策和按項目收費方式，而醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整的嚴重滯后則加劇了這種結(jié)果。

當前，醫(yī)療服務(wù)項目體現(xiàn)人力價值的技術(shù)和勞務(wù)服務(wù)定價普遍低于成本，藥品和耗材、設(shè)備檢查檢驗成了醫(yī)院的主要收入來源。

《意見》指出，圍繞公立醫(yī)院綜合改革，統(tǒng)籌考慮取消藥品加成及當?shù)卣a償政策，同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。重點提高診療、手術(shù)、康復、護理、中醫(yī)等體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的醫(yī)療服務(wù)價格，降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療和檢驗等價格。在此基礎(chǔ)上，通過規(guī)范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態(tài)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格。

這種改革思路是通過“騰籠換鳥”策略，實現(xiàn)補償機制的合理轉(zhuǎn)變。同時，醫(yī)保支付政策需同步跟進，提高的醫(yī)療服務(wù)應納入醫(yī)保范圍，不能因為服務(wù)價格提升而增加患者就醫(yī)負擔。

醫(yī)療機構(gòu)補償機制轉(zhuǎn)變是公立醫(yī)院改革的核心內(nèi)容，與醫(yī)療服務(wù)價格改革、藥品價格改革、流通政策改革之間關(guān)系緊密，又需醫(yī)保政策有力支撐。由此，此次改革的順利推進，有賴于醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三者真正協(xié)調(diào)聯(lián)動。

《意見》提出，將擴大按病種、按服務(wù)單元收費范圍，逐步減少按項目收費，這與醫(yī)保支付方式改革的要求相對應。支付方式改革的方向是“打包付費”，允許“結(jié)余歸己”，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)增強成本意識，減少不必要的服務(wù)提供，但可能與現(xiàn)行的按項目收費政策不符;因此《意見》里提出的定價（收費）方式改革，大大加強了與醫(yī)保支付方式改革的政策匹配度。

與按項目收（付）費相比，按病種、按服務(wù)單元等收（付）費方式改革，實際上是一種注重醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值、間接提高醫(yī)療服務(wù)價格的改革措施，是更加關(guān)注產(chǎn)出而非投入的激勵機制設(shè)計，從而更有利于衛(wèi)生系統(tǒng)績效的改善。同時，《意見》強調(diào)了可以授權(quán)設(shè)區(qū)市和有條件的縣（市）對醫(yī)療服務(wù)價格進行調(diào)整，既符合價格法的規(guī)定，也符合醫(yī)改工作的實際。

如何進行基于DRGs（診斷相關(guān)分組）病種成本核算，對于制定醫(yī)保支付價格以及醫(yī)院病種成本控制，都有重要作用。

按DRGs收（付）費，指按照臨床相似性和資源消耗相似性（即按照疾病嚴重程度、治療方法復雜和資源消耗程度）把患者分入500-600個診斷相關(guān)組，然后每組確定一個統(tǒng)一的收費和支付標準。DRGs是迄今為止最為先進的支付方式，而醫(yī)療服務(wù)項目技術(shù)規(guī)范是開展DRGs的基礎(chǔ)工作，需要做足功課。

往往有觀點認為，今后按項目付費會退出歷史舞臺。其實不然，醫(yī)療服務(wù)項目規(guī)范以及相關(guān)的編碼技術(shù)，是開展一切打包付費方式的基礎(chǔ)，是醫(yī)療服務(wù)標準化、規(guī)范化的要求，亦是醫(yī)療機構(gòu)開展成本核算提高運行效率的基礎(chǔ)。

薪酬制度改革

如前所述，醫(yī)務(wù)人員診療行為決定了衛(wèi)生系統(tǒng)的績效，而薪酬制度對醫(yī)務(wù)人員的影響最為直接。無論是轉(zhuǎn)變醫(yī)療機構(gòu)補償機制，還是醫(yī)保支付方式改革，如果薪酬制度沒有變化，則對醫(yī)務(wù)人員行為的影響勢必甚微。

醫(yī)保支付方式、補償機制轉(zhuǎn)變與薪酬制度改革需要同步推進，以實現(xiàn)“激勵相容”。由于醫(yī)生非正式收入的普遍存在，對醫(yī)療機構(gòu)的補償機制與醫(yī)生的收入激勵機制之間可能存在矛盾，對醫(yī)院“結(jié)余歸己”的激勵機制可能并未促使醫(yī)生合理提供服務(wù)，從而使支付方式改革的效果大打折扣。

例如，藥占比的下降并不是藥物消費的減少帶來的，而是其他消費增加促成的;次均藥品消費可能會減少，但是總的藥品消費并未減少。

對醫(yī)療機構(gòu)的補償和醫(yī)生的收入分配、薪酬制度，需要有連貫的制度設(shè)計。薪酬制度改革的要求是探索制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標，醫(yī)務(wù)人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務(wù)收入掛鉤。

醫(yī)療服務(wù)價格的調(diào)整，與薪酬制度改革的方向一致，均為合理體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價值。對不同醫(yī)師級別制定不同服務(wù)價格，也與薪酬制度調(diào)動醫(yī)生積極性的目的相同。

實行分級定價，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)等級、醫(yī)師級別和市場需求等因素，對醫(yī)療服務(wù)制定不同價格，拉開價格差距，引導患者合理就醫(yī)。這是《意見》關(guān)于比價關(guān)系的表述。

比價關(guān)系是價格改革的重要內(nèi)容。一是體現(xiàn)了不同級別醫(yī)師之間、不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間勞務(wù)價值的差異，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源價格應當更高，是對醫(yī)師勞務(wù)價值的尊重。提高急危重癥和疑難復雜疾病醫(yī)療服務(wù)基準價格，有利于鼓勵各級醫(yī)療機構(gòu)落實各自功能定位，推動醫(yī)學技術(shù)發(fā)展。二是在優(yōu)質(zhì)資源永遠稀缺的前提條件下，通過價格杠桿，引導患者合理選擇醫(yī)院與醫(yī)生，有助于實現(xiàn)分級診療。

醫(yī)療服務(wù)價格改革是基礎(chǔ)性改革，是醫(yī)改的必選題，不可回避;但醫(yī)改是系統(tǒng)工程，醫(yī)療服務(wù)價格改革需要與醫(yī)療機構(gòu)補償機制、薪酬制度、醫(yī)保支付、分級診療等改革統(tǒng)籌考慮、協(xié)同推進，通過整體性、系統(tǒng)性、持續(xù)性的改革，讓醫(yī)務(wù)人員行為回歸救死扶傷之本源，從而構(gòu)建起高效、協(xié)同、注重健康的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)體系，恢復本應和諧的醫(yī)患關(guān)系。