董曉柳，楊占魁，劉鐵軍，張樹波

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內科　063001；2.河北省唐山市人民醫(yī)院麻醉科　063001；3.華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000)

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丁苯酞對老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能障礙和S100β的影響

董曉柳1，楊占魁2，劉鐵軍3，張樹波3

(1.河北省唐山市人民醫(yī)院神經(jīng)內科063001；2.河北省唐山市人民醫(yī)院麻醉科063001；3.華北理工大學附屬醫(yī)院麻醉科，河北唐山 063000)

目的探討丁苯酞對老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能障礙和S100β的影響。方法選取該院2012年12月至2014年12月行腹腔鏡膽囊術的老年患者162例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，81例患者術前靜脈輸注75 mg丁苯酞氯化鈉注射液為觀察組，81例患者術前靜脈輸注等量生理鹽水為對照組。比較兩組患者腦氧代謝情況、認知功能狀況、S100β。結果術后，對照組頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動脈-頸內靜脈球部乳酸差(VADL)、S100β平穩(wěn)波動；T0～T1時簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分顯著降低，而后逐漸升高，T3時恢復至術前；T0～T1時美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分、認知功能障礙發(fā)生率顯著增加，而后逐漸降低，T3時恢復至術前。觀察組VADL平穩(wěn)波動；T0～T1時SjvO2、NIHSS評分、認知功能障礙發(fā)生率顯著增加，而后逐漸降低，T3時恢復至術前；T0～T1時Da-jvO2、CEO2、MMSE評分、MoCA評分、S100β顯著降低，而后逐漸升高，T3時恢復至術前；觀察組SjvO2、MMSE評分、MoCA評分T1、T2時均明顯高于對照組。觀察組Da-jvO2、CEO2、NIHSS評分、認知功能障礙發(fā)生率、S100β T1、T2時均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論丁苯酞可明顯改善老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能狀況，降低S100β，與腦氧代謝有關。

S100蛋白質類；苯丙酮類；老年人；膽囊切除術，腹腔鏡；丁苯酞；認知功能障礙；影響

隨著人口老齡化的發(fā)展和身體機能的減弱，老年人成為了膽囊疾病的高發(fā)人群[1]。由于開放手術創(chuàng)傷較大，術后恢復較慢，不宜作為治療首選。而腹腔鏡逐漸用于膽囊疾病的治療，具有諸多優(yōu)勢，更易為患者所接受[2]。術后認知功能障礙是腹腔鏡膽囊術的常見并發(fā)癥，直接影響著患者的手術治療效果[3]。丁苯酞是國家級一類新藥，具有出色的安全性單一結構，是一種多靶點抗腦缺血藥物，可有效保護神經(jīng)細胞免受缺血與神經(jīng)毒素的損害，改善局部微循環(huán)的同時，還可降低術后認知功能障礙的發(fā)生風險[4]。S100β是一種鈣結合蛋白，常用來反映機體腦損傷的嚴重程度和預后[5]，具有較高的臨床價值。為了探討丁苯酞對老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能障礙和S100β的影響，此次研究選取行腹腔鏡膽囊術的老年患者162例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組，實施不同的治療方案進行對比分析，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇本院2012年12月至2014年12月行腹腔鏡膽囊術的老年患者162例，采用隨機數(shù)字表法分為兩組。對照組81例，男51例，女30例；年齡60～74歲，平均(65.8±4.7)歲；體質量41～78 kg，平均(59.3±7.6)kg；手術時間53～128 min，平均(78.1±13.4)min。觀察組81例，男49例，女32例；年齡61～75歲，平均(66.0±4.9)歲；體質量42～75 kg，平均(59.7±6.8)kg；手術時間50～132 min，平均(79.1±12.4)min。兩組患者間基礎情況(年齡、性別、體質量、手術時間等)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。入選標準：無凝血功能障礙；無精神系統(tǒng)疾病或未服用過相應藥物；術前無電解質紊亂和酸堿失衡；頭顱磁共振成像(MRI)和心臟彩超正常。排除標準：嚴重視聽障礙、無法正常交流；術前評定為認知功能障礙；神經(jīng)系統(tǒng)異常病史；患有免疫性疾病。本研究已取得患者及家屬同意，簽訂患者知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。事后設盲，研究實施人員和結果觀察人員相互知曉。

1.2方法

1.2.1治療方法指導患者術前常規(guī)禁食8 h，將患者送入手術室后，連接多功能監(jiān)護儀，檢測血流動力學指標。建立外周靜脈輸液通路，于患者L2～3或L3～4間隙行穿刺，待硬膜外穿刺針到達硬膜外腔后，放入穿刺針，等腦脊液回抽順暢后，將0.5%羅哌卡因2 mL注入，在硬膜外腔置管，控制阻滯平面不超過T10。觀察組患者于術前20 min靜脈輸注75 mg丁苯酞氯化鈉注射液(石藥集團恩必普藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準字H20100041)。對照組患者術前同一時間點靜脈輸注等量生理鹽水。術畢接通靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，將芬太尼0.016 mg/kg加入到生理鹽水中，稀釋為100.0 mL，給予負荷劑量3.0 mL，背景劑量2.0 mL，追加劑量1.5 mL，鎖定時間15 min。于術前1 d(T0)、術后1、3、7 d(T1、T2、T3)給予患者簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評分、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損(NIHSS)評分。同時采集患者橈動脈與頸內靜脈球部血氧，使用美國Abbott公司生產(chǎn)的i-STATGA型血氣分析儀測定血氣指標，同時計算動靜脈乳酸值，測得頸靜脈血氧飽和度(SjvO2)、橈動脈-頸內靜脈球部血氧含量差(Da-jvO2)、腦氧攝取率(CEO2)、橈動脈-頸內靜脈球部乳酸差(VADL)。血漿S100β采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法測定，試劑盒購自上海藍基生物有限公司，嚴格按照說明書進行操作。

1.2.2觀察指標不同時間點腦氧代謝指標(SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL)、不同時間點認知功能狀況(MMSE評分、MoCA評分、NIHSS評分)、不同時間點認知功能障礙發(fā)生率、S100β。

1.2.3評定標準老年腹腔鏡膽囊術患者MMSE評分的評定標準[6]：包括視覺空間與執(zhí)行能力(5分)、命名(3分)、注意力(6分)、語言(3分)、延遲回憶(5分)、抽象(2分)、定向力(6分)，滿分為30分，分數(shù)越高，患者的認知功能越好，低于27分為認知功能障礙。老年腹腔鏡膽囊術患者MoCA評分的評定標準[7]：包括視空間與執(zhí)行能力(5分)、命名(3分)、記憶(不計分)、注意(5分)、語言(3分)、抽象(2分)、延遲回憶(6分)、定向(6分)，滿分為30分，分數(shù)越高，患者的認知功能越好。老年腹腔鏡膽囊術患者NIHSS評分的評定標準[8]：包括意識水平(7分)、凝視(2分)、視野(3分)、面癱(3分)、上肢運動(5分)、下肢運動(5分)、肢體共濟失調(5分)、感覺(2分)、語言(3分)、構音障礙(5分)、忽視(2分)，滿分42分，分數(shù)越低，患者的認知功能越好。

2　結　　果

2.1兩組患者腦氧代謝情況比較術后，對照組SjvO2、Da-jvO2、CEO2、VADL均平穩(wěn)波動，未見異常改變。觀察組T0～T1時SjvO2顯著增加，而后逐漸降低，T3時恢復至術前。觀察組T0～T1時Da-jvO2、CEO2均顯著降低，而后逐漸升高，T3時恢復至術前。觀察組VADL平穩(wěn)波動，未見異常改變。兩組SjvO2(T0、T3)、Da-jvO2(T0、T3)、CEO2(T0、T3)、VADL(T0、T1、T2、T3)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組SjvO2T1、T2時均明顯高于對照組(P<0.05)。觀察組Da-jvO2、CEO2T1、T2時均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2兩組患者認知功能狀況比較術后，兩組T0～T1時MMSE評分、MoCA評分均顯著降低，而后逐漸升高，T3時恢復至術前。兩組T1時NIHSS評分均顯著增加，而后逐漸降低，T3時恢復至術前。兩組MMSE評分(T0、T3)、MoCA評分(T0、T3)、NIHSS評分(T0、T3)差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組MMSE評分、MoCA評分T1、T2時均明顯高于對照組，NIHSS評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3兩組患者術后認知功能障礙發(fā)生情況比較術后，兩組T0～T1時認知功能障礙發(fā)生率均顯著增加，而后逐漸降低，T3時恢復至術前。兩組認知功能障礙發(fā)生率T0、T3時差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組認知功能障礙發(fā)生率T1、T2時明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1　　兩組患者腦氧代謝情況比較±s)

續(xù)表1　　兩組患者腦氧代謝情況比較±s)

a:P<0.05,與T0比較。

表2　　兩組患者認知功能狀況比較±s)

a:P<0.05,與T0比較。

表3　　兩組患者術后認知功能障礙發(fā)生情況比較[n(%)]

a:P<0.05,與T0比較。

2.4兩組患者S100β比較術后，對照組S100β平穩(wěn)波動，未見異常改變。觀察組T0～T1時S100β顯著降低，而后逐漸升高，T3時恢復至術前。觀察組S100βT1、T2時均明顯低于對照組(P<0.05)，見表4。

表4　　兩組患者S100β比較

a:P<0.05,與T0比較。

3　討　　論

近年來，隨著醫(yī)療科技水平的不斷提高和醫(yī)療設備的不斷改進，腹腔鏡逐漸用于膽囊疾病的治療，取得了顯著的治療效果，具有創(chuàng)傷小、術中出血少、術后恢復快等諸多優(yōu)點[9]。傳統(tǒng)的開腹膽囊術針對性差、創(chuàng)傷大、傷口愈合慢、易出現(xiàn)并發(fā)癥，導致患者痛苦、術后恢復不良。因此，腹腔鏡膽囊術成為了膽道外科的常用術式。

老年人身體狀況較差，術后恢復速度較慢，因而應首選腹腔鏡膽囊術[10]。有效的麻醉方法是確保手術成功的關鍵因素，操作不當，可誘發(fā)諸多術后并發(fā)癥，其中術后認知功能障礙較為常見[11]。認知功能障礙不僅會影響到患者的手術治療效果，還會增加患者及家庭的經(jīng)濟負擔，有可能發(fā)展為永久性認知功能障礙，而嚴重影響到患者的預后。有研究顯示，術后認知功能障礙與機體腦血管的自身調節(jié)功能減弱有關[12]。還有研究顯示，術后認知功能障礙的發(fā)病病因不明，但與高齡、麻醉、手術等關系密切[13]。

S100β是一種鈣結合蛋白，主要分布于星狀膠質細胞和雪旺細胞中，正常成人由星狀膠質細胞產(chǎn)生少量S100β，是難以通過血腦屏障的，因而S100β在血中含量極低。當腦損傷后，由于星狀膠質細胞釋放S100β及血腦屏障破壞、通透性增加，可致血漿中S100β水平顯著升高[14]。因而認為S100β可間接反映出機體腦損傷的嚴重程度。

丁苯酞是一種人工合成的消旋體，作用于機體后，可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環(huán)節(jié)，具有較強的抗腦缺血作用，明顯縮小局部腦缺血的梗死面積，減輕腦水腫，改善腦能量代謝和缺血腦區(qū)的微循環(huán)和血流量，抑制神經(jīng)細胞凋亡，并具有抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用[15]。丁苯酞還可通過降低花生四烯酸含量，提高腦血管內皮一氧化氮和前列環(huán)素的水平，抑制谷氨酸釋放，降低細胞內鈣濃度，抑制自由基和提高抗氧化酶活性。丁苯酞可通過多個環(huán)節(jié)作用，實現(xiàn)重構缺血和微循環(huán)，保護機體線粒體功能，進而防止淀粉樣蛋白的異常沉淀，有助于防止微血管退行性變，并促進新生血管的生成，讓機體血流調節(jié)改善，增加血流量，增強腦能量代謝，增加神經(jīng)突觸，可有效防止缺氧低灌注性損傷、腦白質損、腦梗死的發(fā)生，起到改善腦缺血造成的神經(jīng)功能損傷，改善神經(jīng)元的作用，有助于改善患者的認知功能狀況及預后[16]。

本研究結果表明，丁苯酞可明顯改善老年患者腹腔鏡膽囊術后腦氧代謝指標，其中腦耗氧量相對降低，顯示腦氧供給充足，使得腦組織微循環(huán)和組織灌注得到了良好改善。只有當腦組織嚴重缺血缺氧時，葡萄糖會出現(xiàn)明顯的無氧代謝，使得乳酸水平增加。此次研究中未見乳酸異常改變，說明丁苯酞是安全有效的。且丁苯酞可明顯改善患者的術后認知狀況，顯著降低術后認知功能障礙的發(fā)生風險，可能是通過改善機體腦氧代謝指標而實現(xiàn)的。丁苯酞還可顯著降低血漿S100β水平，這與改善機體腦氧代謝功能也是密切相關的。

綜上所述，丁苯酞可明顯改善老年患者腹腔鏡膽囊術后認知功能狀況，降低S100β，與腦氧代謝有關。但此次研究也存在一定的弊端，樣本量較少，需要進一擴大，丁苯酞是否能夠適用于各種腹腔鏡手術的治療，仍需要進一步探討。

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Influence of butylphthalide on postoperative cognitive dysfunction and S100β in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy

DongXiaoliu1,YangZhankui2,LiuTiejun3,ZhangShubo3

(1.DepartmentofNeurology,People′sHospitalofTangshanCity,Tangshan,Hebei063001，China;2.DepartmentofAnesthesiology,People′sHospitalofTangshanCity,Tangshan,Hebei063001，China;3.DepartmentofAnesthesiology,theAffiliatedHospitalofNorthChinaUniversityofScience&Technology,Tangshan,Hebei063000，China)

ObjectiveTo investigate the influence of butylphthalide on postoperative cognitive dysfunction and S100β in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy.MethodsA total of 162 elderly patients with laparoscopic cholecystectomy were selected in our hospital from December 2012 to December 2014,who were randomly divided into two groups.Eighty-one patients preoperative intravenous infusion of 75 mg butylphthalide sodium chloride injection were set as observation group.Eighty-one patients preoperative intravenous infusion of normal saline were set as control group.Cerebral oxygen metabolism,cognitive function,S100β were compared between two groups.ResultsAfter operation,SjvO2,Da-jvO2,CEO2,VADL,S100β of control group were stable fluctuation；MMSE score,MoCA score decreased significantly at T1,then increased gradually and at last returned to preoperative at T3；NIHSS score，incidence of cognitive dysfunction increased significantly at T1,then decreased gradually and finally returned to preoperative at T3.In observation group,VADL was stable；SjvO2，NIHSS score，incidence of cognitive dysfunction increased significantly at T1,then decreased gradually and at last returned to preoperative at T3；Da-jvO2，CEO2，MMSE score，MoCA score，S100β decreased significantly at T1,then increased gradually and finally returned to preoperative at T3.At T1-T2,SjvO2,MMSE score,MoCA score in observation group were significantly higher than those of control group,while Da-jvO2，CEO2，NIHSS score，incidence of cognitive dysfunction，S100β were significantly lower than those of control group(P<0.05).ConclusionButylphthalide could significantly improve postoperative cognitive function of elderly patients with laparoscopic cholecystectomy and reduce S100β,which is related to cerebral oxygen metabolism.

S100 proteins；propiophenones；aged；cholecystectomy,laparoscopic；butylphthalide；cognitive dysfunction;influence

董曉柳(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事老年患者認識功能障礙的機制及治療方面研究。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.019

R452

A

1671-8348(2016)14-1930-04

2015-11-15

2016-01-08)