鄭　華，何盛江

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160)

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3種入路內(nèi)固定聯(lián)合VSD治療SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折效果觀察

鄭華，何盛江△

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院骨科，重慶 402160)

目的探討復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方式選擇及其治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的差異。方法對(duì)收治的66例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型急診骨折患者的臨床診治經(jīng)過(guò)及術(shù)后隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)手術(shù)方式分為A組(18例，膝前外側(cè)切口單鋼板內(nèi)固定)、B組(24例，膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定)、C組(24例，膝內(nèi)外后多切口三鋼板內(nèi)固定)，3組患者術(shù)后均進(jìn)行負(fù)壓引流(VSD)治療。結(jié)果B組的手術(shù)時(shí)間(133.8±15.4)min、術(shù)中出血量(348.4±68.5)mL顯著高于其他兩組患者(P<0.05)，A組的術(shù)后負(fù)重開(kāi)始時(shí)間(70.0±4.2)d顯著長(zhǎng)于其他兩組患者(P<0.05)。B、C組術(shù)后第6、12個(gè)月及末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分均顯著高于A組(P<0.05)。末次隨訪B、C組的優(yōu)良率分別為87.50%、83.33%,均顯著高于A組的55.56%(P<0.05)。結(jié)論膝前外側(cè)切口單鋼板內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)不及膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定、膝內(nèi)外后多切口三鋼板內(nèi)固定術(shù)。

骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；膝關(guān)節(jié)；復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折；膝前外側(cè)切口單鋼板內(nèi)固定；膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定；膝內(nèi)外后多切口三鋼板內(nèi)固定

SchatzkerⅤ型、Ⅵ型骨折又稱(chēng)復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折，多見(jiàn)于創(chuàng)傷能量較高的青壯年，主要表現(xiàn)為脛骨平臺(tái)劈裂、移位甚至塌陷，關(guān)節(jié)面嚴(yán)重破壞，且常伴半月板、交叉韌帶、側(cè)副韌帶，以及周?chē)浗M織的嚴(yán)重?fù)p傷[1]。早期易發(fā)生骨筋膜室綜合征且需切開(kāi)減張，2期骨折復(fù)位、內(nèi)固定，手術(shù)后的并發(fā)癥較多，具有較高的致殘率[2]。因此，對(duì)于復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方式的選擇至關(guān)重要。為此，本研究針對(duì)復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)方式選擇及其治療效果和術(shù)后并發(fā)癥的差異進(jìn)行探討，現(xiàn)將研究總結(jié)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料以本院骨科2009年1月至2012年7月收治的66例SchatzkerⅤ型、Ⅵ型急診骨折患者作為觀察對(duì)象。A組18例，其中男14例、女4例；交通事故傷12例、高處墜落傷5例、重物砸傷1例。B組24例，其中男18例、女6例；交通事故傷15例、高處墜落傷6例、重物砸傷3例。C組24例，其中男19例、女5例；交通事故傷14例、高處墜落傷7例、重物砸傷3例。3組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者外傷史明確，經(jīng)醫(yī)師臨床體格檢查及X線片、CT檢查確診的脛骨平臺(tái)骨折SchatzkerⅤ型、Ⅵ型患者，局部腫脹明顯，有骨筋膜室綜合征早期表現(xiàn)者。術(shù)前均簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重貧血、骨質(zhì)疏松者；合并同側(cè)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)損傷、脊髓損傷者；合并同側(cè)股骨踝間、踝上骨折、雙側(cè)膝關(guān)節(jié)脛骨平臺(tái)骨折者；合并膝關(guān)節(jié)周?chē)鷩?yán)重開(kāi)放性損傷者；合并其他部位嚴(yán)重危及生命損傷的患者；術(shù)后未能接受隨訪觀察者。

1.2方法

表1　　3組患者一般資料比較

1.2.1手術(shù)方法患者入院后均根據(jù)具體的身體狀態(tài)、骨折類(lèi)型、損傷是否開(kāi)放及肢體的腫脹程度選擇合適的治療方案。所有患者手術(shù)時(shí)均采用全身麻醉，平臥位，在大腿根部扎氣囊止血帶進(jìn)行止血。(1)A組采用膝前外側(cè)切口單鋼板內(nèi)固定：于脛骨外側(cè)髁前緣做一切口并延伸至脛骨結(jié)節(jié)下方，暴露脛骨外側(cè)平臺(tái)并將脛前肌群在脛骨的附著點(diǎn)剝離，并將膝下的外側(cè)血管束結(jié)扎并切斷，切開(kāi)冠狀韌帶暴露脛骨外側(cè)關(guān)節(jié)面。在C臂機(jī)X射線的輔助下進(jìn)行脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)撬拔、復(fù)位，根據(jù)脛骨平臺(tái)的骨折塌陷的情況將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下用人工骨，或者橈骨遠(yuǎn)端支持鋼板將其固定。(2)B組采用膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定：在A組膝前外側(cè)切口的基礎(chǔ)上加用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)切口，于腓腸肌與半腱肌的內(nèi)側(cè)頭間隙做切口進(jìn)入，將半月板與關(guān)節(jié)囊的連接處切開(kāi)，并用半月板拉鉤暴露出脛骨平臺(tái)的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面，根據(jù)脛骨平臺(tái)的骨折塌陷的情況將塌陷或者壓縮的骨塊撬起，并在塌陷面之下用人工骨，或者使用“T”型鋼板固定。(3)C組采用膝內(nèi)外側(cè)合并后側(cè)入路三鋼板內(nèi)固定，在B組基礎(chǔ)上，加用膝關(guān)節(jié)后方L型切口，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)緣和腘窩屈曲痕跡做1個(gè)L形切口，必要時(shí)可在外側(cè)延長(zhǎng)成Z形。術(shù)中分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，向內(nèi)牽開(kāi)半膜肌，保護(hù)血管神經(jīng)，必要時(shí)可在脛骨止點(diǎn)處切斷腘肌，牽開(kāi)筋膜，充分顯露后方關(guān)節(jié)及骨塊，手術(shù)操作時(shí)應(yīng)仔細(xì)、小心，避免骨塊的軟組織剝離，利用螺釘或者重建鋼板進(jìn)行內(nèi)固定。

1.2.2術(shù)后負(fù)壓引流(VSD)處理患者手術(shù)后常規(guī)需靜脈注射抗生素2 d，創(chuàng)口內(nèi)常規(guī)負(fù)壓引流管引流，針對(duì)腫脹明顯及傷口縫合張力高的患者，皮膚不予縫合而安置VSD封閉創(chuàng)面，待腫脹減輕后2期縫合。所用到的材料為武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的VSD材料、負(fù)壓源和半透性黏貼薄膜。使用大小、形狀適合于創(chuàng)面、創(chuàng)腔形狀的VSD材料進(jìn)行創(chuàng)面密封，并進(jìn)行持續(xù)的負(fù)壓引流。并對(duì)創(chuàng)面封閉后的負(fù)壓情況進(jìn)行觀測(cè)，并保持負(fù)壓為125～175 mm Hg，在1～2周后根據(jù)創(chuàng)緣周?chē)娜庋拷M織生長(zhǎng)情況考慮是否將負(fù)壓引流裝置拆除。并將患肢抬高3～6 d，于手術(shù)后即刻開(kāi)始進(jìn)行病床上的患肢鍛煉，4周后可以幫助患者進(jìn)行不負(fù)重的行走練習(xí)，手術(shù)后10周左右可進(jìn)行X射線及CT檢查，根據(jù)骨折愈合及患肢功能恢復(fù)的情況負(fù)重。

1.2.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)查閱患者的臨床治療資料，比較3組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、術(shù)后引流情況、術(shù)后石膏制動(dòng)時(shí)間、術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間；比較3組患者術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合情況；比較3組患者術(shù)后第6個(gè)月、第12個(gè)月、末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分。膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分采用美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院(HSS)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，按照該量表各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分。疼痛總分30分、功能總分22分、活動(dòng)度總分18分、肌力總分10分、屈曲畸形總分10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性總分10分，≥85分為優(yōu)、70～<85分為良、60～<70分為中、<60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/本組樣本量×100%。

2　結(jié)　　果

2.13組患者的術(shù)中術(shù)后情況比較患者手術(shù)前后影像學(xué)檢查結(jié)果，見(jiàn)圖1。3組患者的術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量顯著高于其他兩組患者(P<0.05)，A組的術(shù)后負(fù)重開(kāi)始時(shí)間顯著長(zhǎng)于其他兩組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

A：術(shù)前正側(cè)位X線片；B:術(shù)前CT檢查結(jié)果；C:術(shù)后10周復(fù)查結(jié)果。

圖1　　手術(shù)前后的影像學(xué)資料

a:P<0.05，與A組比較；c:P<0.05,與C組比較。

2.23組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間、及術(shù)后并發(fā)癥情況3組患者的術(shù)后骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定失效率、切口感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A、C組各有1例患者術(shù)后發(fā)生切口淺感染，采用傷口清創(chuàng)并隱神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣覆蓋治愈；A組有1例患者內(nèi)固定失效，采用外固定支架固定加負(fù)壓引流術(shù)治愈，見(jiàn)表3。

表3　　3組患者的骨折愈合情況及膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分情況

2.3不同隨訪時(shí)間3組患者的膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分差異及末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定術(shù)后第6、12個(gè)月及末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分可見(jiàn)，B、C組評(píng)分均顯著高于A組(P<0.05)，B、C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。3組患者末次隨訪膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定：B、C組的優(yōu)良率分別為87.50%、83.33%,均顯著地高于A組的55.56%(P<0.05),B組與C組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表4　　3組患者術(shù)后不同時(shí)間膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分變化，分)

a:P<0.05，與A組比較。

表5　　末次隨訪3組患者的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定(n)

3　討　　論

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見(jiàn)的骨折之一，多涉及高能量損傷，骨折移位壓迫腘動(dòng)靜脈、血腫滲入骨筋膜室、軟組織腫脹等原因均可導(dǎo)致骨筋膜室壓力增高發(fā)生骨筋膜室綜合征[3]。尤其是 SchatzkerⅤ型、Ⅵ型，損傷嚴(yán)重，骨折塊粉碎、移位，其骨折復(fù)位治療不滿(mǎn)意或者內(nèi)固定不牢固均會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)、疼痛甚至畸形。因此，SchatzkerⅤ型、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)方法的選擇對(duì)患者的預(yù)后有著至關(guān)重要的影響。

研究顯示，復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，在于對(duì)嚴(yán)重的軟組織損傷造成的切口愈合不良及皮膚缺血壞死等切口并發(fā)癥進(jìn)行及時(shí)的處理，創(chuàng)傷后2 d內(nèi)的急診開(kāi)放性損傷患者手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，且閉合性骨折患者骨折后3～5 d是炎癥水腫最嚴(yán)重的時(shí)期，其軟組織血供尚未建立，切口的組織張力較高，強(qiáng)行對(duì)局部進(jìn)行縫合會(huì)加重局部的血液循環(huán)障礙，因此極易發(fā)生切口壞死[4]。骨折分型越差，軟組織腫脹越重，局部張力越高，越需要早期手術(shù)處理，一旦骨折恢復(fù)解剖后，周?chē)浗M織、血管也會(huì)盡快恢復(fù)到生理情況，腫脹隨之迅速消退，從而減少骨筋膜室綜合征發(fā)生，有利于恢復(fù)[5]。本研究入選患者的局部軟組織腫脹明顯，且合并有早期骨筋膜室綜合征表現(xiàn)，此類(lèi)患者骨折情況往往嚴(yán)重，肢體持續(xù)性劇烈疼痛，且進(jìn)行性加劇，傳統(tǒng)方法給予患者1期切開(kāi)減張，2期骨折手術(shù)，增加了患者痛苦，延長(zhǎng)了治療周期，加大感染、軟組織壞死的風(fēng)險(xiǎn)[6]。故本研究著重于1期骨折內(nèi)固定術(shù)，針對(duì)無(wú)法縫合的高張力切口，采用VSD封閉創(chuàng)面，大大減少了感染率，待腫脹減輕后再給予2期縫合傷口。

既往文獻(xiàn)認(rèn)為，膝前外側(cè)切口單鋼板內(nèi)固定的切口簡(jiǎn)單，但無(wú)法充分暴露側(cè)平臺(tái)，適合于內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折且無(wú)位移，不需要對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行探查的患者[7]。膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定由于平臺(tái)暴露完全，適合于不需要進(jìn)行關(guān)節(jié)腔探查的雙側(cè)移位的平臺(tái)骨折，但因雙切口的距離較近，極易發(fā)生皮膚的缺血和壞死[8]。膝內(nèi)外后多切口三鋼板內(nèi)固定適合于三柱損傷且需要探查關(guān)節(jié)腔的患者，具暴露完全的優(yōu)點(diǎn)，能夠?qū)髠?cè)平臺(tái)進(jìn)行顯露、復(fù)位[9]。本研究結(jié)果顯示，B組的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量最優(yōu)，A組的術(shù)后負(fù)重開(kāi)始時(shí)間最長(zhǎng)。術(shù)后第6、12個(gè)月及末次隨訪的膝關(guān)節(jié)功能HSS評(píng)分可見(jiàn)，B、C組評(píng)分均顯著高于A組，但是B組和C組之間差異并不顯著。末次隨訪B、C組的優(yōu)良率均顯著高于A組,這表明脛骨平臺(tái)骨折患者在行手術(shù)治療時(shí)應(yīng)結(jié)合患者實(shí)際病情，慎重考慮，利于縮短骨折的愈合時(shí)間，減少骨折的致殘率。

VSD負(fù)壓引流利用Vacusea材料作為創(chuàng)面和引流管之間的媒介，將引流管與負(fù)壓裝置連接，達(dá)到對(duì)全創(chuàng)面進(jìn)行引流的目的，并及時(shí)地將創(chuàng)面滲出物清除[10]。由于持續(xù)負(fù)壓的作用可以加快創(chuàng)面的血液循環(huán)，并有效地減輕組織水腫，特殊的封閉式敷料可以有效地防止外界環(huán)境對(duì)創(chuàng)面的污染，降低手術(shù)感染的發(fā)生率[11]。本研究結(jié)果顯示，3組患者的術(shù)后切口感染率明顯低于Sciadini 等[12]未使用術(shù)后VSD負(fù)壓引流的研究數(shù)據(jù)。這說(shuō)明，急診復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折術(shù)后采用VSD負(fù)壓引流可以明顯減少患者術(shù)后切口感染的發(fā)生率，值得臨床應(yīng)用和推廣。

綜上所述，膝前外側(cè)切口單鋼板內(nèi)固定具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)不及膝內(nèi)外側(cè)雙切口雙鋼板內(nèi)固定、膝內(nèi)外后多切口三鋼板內(nèi)固定術(shù)，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況謹(jǐn)慎選擇手術(shù)方法。結(jié)合術(shù)后VSD負(fù)壓引流可以明顯較少急診復(fù)雜型脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)的術(shù)后切口感染的發(fā)生率[13-14]。

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The effect observation of Schatzker Ⅴ,Ⅵ fracture after three approach-and-internal fixations and VSD combination treatment

ZhengHua,HeShengjiang△

(DepartmentofOrthopedics,YongchuanHospital,ChongqingMedicalUniversity,Chongqing402160,China)

ObjectiveTo investigate the choice of surgical methods for the treatment of complex tibial plateau fractures and the difference of the therapeutic effect and postoperative complications.MethodsA total of 66 patients whose type were retrospective analysed.According to the operation mode,all cases were divided into group A(18 cases,anterior knee lateral incision in the single plate fixed),group B(24 cases,knee medial and lateral two incision double plate fixation),group C(24 cases,knee external incision three plate internal fixation).Negative pressure drainage(VSD) was performed in the 3 groups after operation.ResultsThe operation time[(133.8±15.4)min] and bleeding[(348.4±68.5)mL] in the B group were significantly higher than those in the other two groups(P<0.05).The time of weight loading after operation of group A[(70±4.20)d] was significantly longer than those of the other two groups(P<0.05).HSS scores of group B and C were significantly higher than those in group A(P<0.05) at 6 and 12 months after operation.The excellent rates of group B and C were 87.50% and 83.33% at the last follow-up，which were significantly higher than those in group A(55.56%)(P<0.05).ConclusionSingle plate internal fixation with anterior lateral incision has advantages of simple operation,but the functional recovery of the knee joint is not inferior to that of the double incision double plate internal fixation and internal and external fixation of three steel plate with multiple incision.

fractures;fracture fixation,internal；knee joint；complex tibial plateau fractures;within a single anterior incision lateral plate fixation;surgical fixation double knee lateral incision double plate;knee external incision three plate infernal fixation

鄭華(1980-)，副主任醫(yī)師，碩士，主要從事骨科創(chuàng)傷研究。△

，E-mail:redantzh@163.com。

論著·臨床研究

10.3969/j.issn.1671-8348.2016.14.016

R683.42

A

1671-8348(2016)14-1920-04

2015-11-08

2016-02-01)