李欣　劉宏　肖晟　方科　文捷　唐仲文　曾鳴　曹舒

關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療痙攣性雙癱扁平足臨床療效分析

李欣劉宏肖晟方科文捷唐仲文曾鳴曹舒

目的介紹應(yīng)用關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療痙攣性雙肢癱患兒扁平外翻足畸形的手術(shù)指征和方法，對臨床療效及結(jié)果作出評價，并討論其矯正機制和矯形效果。方法2011年4月至2013年6月我科采用關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)技術(shù)治療痙攣性雙肢癱患兒28例（46足），并根據(jù)畸形的程度給予相應(yīng)的軟組織重建手術(shù)。術(shù)后根據(jù)美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分，從疼痛、功能、對線三方面評價患兒臨床效果，同時觀察患兒足外翻的影像學指數(shù)的改變，比較前后位片距骨-第一跖骨角和距跟角，正側(cè)位距骨-第一跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角和跟骨-第一跖骨角（Hibbs'角）的變化。結(jié)果所有患兒術(shù)后平均隨訪2年8個月，所有患兒骨性愈合并且畸形沒有復(fù)發(fā)。采用AOFAS踝-后足功能評分標準評價臨床結(jié)果，平均得分88分，28足優(yōu)，18足良。影像學評價測定術(shù)前及術(shù)后隨訪時足負重前后位的距跟角、正側(cè)位Meary角及Hibbs'角比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結(jié)論關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療痙攣性雙肢癱患兒扁平外翻足畸形療效確切，后足外翻術(shù)后的指數(shù)和距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到明顯改善。目前本研究僅為中短期的觀察，還需要長期的隨訪觀察。

扁平足；腦性癱瘓；距下關(guān)節(jié)；矯形外科固定裝置

扁平外翻足是腦癱患兒中最常見的足部畸形，其特點為內(nèi)側(cè)縱弓的丟失和足的排列錯亂，包括后足跖屈和外翻，前足的外展和旋后。當發(fā)生持續(xù)性疼痛或者對于支具的維持不能耐受時，將出現(xiàn)距骨頭內(nèi)側(cè)突出而導(dǎo)致局部壓力增高，是臨床上較難處理的問題［1］。因此對于腦癱患兒的扁平外翻足畸形的處理必須矯正足的排列錯亂，在足的行進周期中維持足的穩(wěn)定性，并且通過改善踝關(guān)節(jié)的跖屈使其在擺動相時足部離地而矯正不正確的步態(tài)。2011年4月至2013年6月我科采用了關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)制動術(shù)使用空心釘和松質(zhì)骨移植技術(shù)用于嚴重扁平外翻足的腦癱患兒28例（46足），探討關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療痙攣性雙肢癱患兒扁平外翻足畸形的治療效果。

資料與方法

一、一般資料

患兒篩選標準:①能夠獨立行走，事先未進行過任何輔助性的手術(shù)；②以前未進行過足部手術(shù)；③在手術(shù)操作過程中沒有前足或中足所需的伴隨手術(shù)；④手術(shù)后隨訪至少2年。

對28例（46足）患兒根據(jù)畸形的程度不同給予相應(yīng)的軟組織重建手術(shù)。男16例，女12例，年齡為5～14歲，平均8歲5個月，其中18例患兒進行了雙側(cè)手術(shù)，10例患兒進行了單側(cè)手術(shù)。

二、手術(shù)方法

麻醉成功后，取仰臥位，消毒鋪無菌巾單并貼皮膚保護膜。于患足的前外側(cè)跗骨竇上方沿著正常皮紋作斜切口，自趾短伸肌止點處切下并且將其如舌狀翻下，清理跗骨竇內(nèi)所有脂肪和軟組織，同時通過趾長伸肌和脛前血管神經(jīng)束之間的間隙將距骨頸的背側(cè)完全暴露。將跟骨在距骨下旋轉(zhuǎn)，并將前足維持于正常的中立位置并踝關(guān)節(jié)跖屈。在“C”型臂X線機的輔助下，確認距舟關(guān)節(jié)的下降情況，并且確定予導(dǎo)針自距骨頸至跟骨的方向穿入的位置，一般在前后位時當距骨的長軸和舟骨連線外翻大約5°左右，予鉆孔后不攻絲，擰入合適規(guī)格大小的空心螺釘來維持足部的位置。將距骨的下表面和跟骨的非關(guān)節(jié)面的上表面使用骨銼打毛，使用髂骨松質(zhì)骨移植填充跗骨竇。3-0絲線全層縫合皮膚切口。其中42足合并進行了緊張的腓骨短肌肌肉內(nèi)延長或“Z”字成型。46足中有40足進行軟件組織處理:8足行腓腸肌腱膜延長術(shù)，32足行跟腱遠端內(nèi)側(cè)延長術(shù)。

三、術(shù)后處理

術(shù)后所有患兒予長腿管型石膏固定4周，后改短腿行走石膏固定4周。去除石膏后佩戴鉸鏈式踝足矯形器。如果患兒沒有癥狀，螺釘常規(guī)不取除，留在跗骨竇中。

四、評價指標

出院后每3個月門診復(fù)查1次，1年后改為每半年1次。每次門診復(fù)查隨訪時均記錄患足美國足踝外科協(xié)會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足功能評分，從疼痛（40分），功能（50分，包括活動受限、最大步行距離、行走地面、步態(tài)、矢狀面運動、后足運動和穩(wěn)定性7項），對線（10分）三方面評價臨床效果。同時觀察患兒足外翻的影像學指數(shù)的改變，比較前后位片距骨-第一跖骨角和距跟角，正側(cè)位距骨-第一跖骨角（Meary角）、跟骨傾斜角和跟骨-第一跖骨角（Hibbs'角）的變化。

五、統(tǒng)計學處理

結(jié)果

單側(cè)手術(shù)時間為20～45 min，平均30 min。隨訪時間為24～49個月，平均30.5個月。影像學距下關(guān)節(jié)愈合為6～11周，平均9周。患兒均未復(fù)發(fā)，且無其他足部畸形出現(xiàn)，未出現(xiàn)螺釘斷裂或感染的情況。所有患兒術(shù)后均展示了更端正的足的形態(tài)（圖1、2）。

并發(fā)癥情況:2例足后跟潰瘍和2例傷口的邊界壞死，在局部的傷口護理下很快愈合。另有1例患兒出現(xiàn)皮下激惹和疼痛導(dǎo)致螺釘近段移位但沒有假關(guān)節(jié)形成，在取除螺釘后疼痛消失。其余患兒術(shù)后行走均沒有足部疼痛。

患兒術(shù)后隨訪時根據(jù)AOFAS踝-后足功能評分標準:平均得分88分；完全無疼痛44足，偶爾疼痛2足；28足優(yōu)，18足良。患兒日?；顒幽芰訌?，足外觀及步態(tài)明顯改善，矢狀面及后足運動無受限，踝-后足穩(wěn)定，達到跖行負重。前后位的X線片比較術(shù)后的距骨-第一跖骨角和距跟角增加，側(cè)位的X線片上顯示Meary角和Hibbs'角在最近的隨訪中降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。跟骨傾斜角術(shù)后有輕微的增加（表1）。

討論

扁平外翻足常見跟骨外翻并使載距突離開在距骨下的正常支撐位置，連同跗骨間關(guān)節(jié)外展會導(dǎo)致距骨向內(nèi)側(cè)及垂直位移動，導(dǎo)致負重時疼痛，未覆蓋的距骨頭上方骨痂形成［2］。多數(shù)患兒常規(guī)使用矯形器等非手術(shù)療法來幫助控制后足外翻。當非手術(shù)治療無效、嚴重畸形導(dǎo)致疼痛和功能受限時，就應(yīng)當考慮手術(shù)治療［3］。Hefti等［4］認為長期無緩解的疼痛將導(dǎo)致足的功能改變，當畸形的扁平外翻足出現(xiàn)明顯的內(nèi)側(cè)負重大于外側(cè)時，應(yīng)當考慮手術(shù)治療。

圖1　患兒，女，10歲，痙攣性雙肢癱行左側(cè)扁平外翻足關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療　a、b:術(shù)前扁平外翻足正側(cè)位X線片，可見術(shù)前距舟關(guān)節(jié)半脫位并且距骨跖屈；c、d:術(shù)后3個月正側(cè)位X線片，可見距舟關(guān)節(jié)半脫位糾正，距骨正常軸線恢復(fù)；e:術(shù)后6個月復(fù)查后足冠狀位片，可見后足外翻糾正

圖2　患兒，男，7歲，痙攣性雙肢癱行右側(cè)扁平外翻足關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療　a、b:術(shù)前扁平外翻足正側(cè)位X線片，可見Meary角增大，跖屈位距骨軸線尚能復(fù)位；c、d:術(shù)后3個月正側(cè)位站立位X線片，可見Meary角恢復(fù)正常，中立位距骨軸線正常

表1　術(shù)前及術(shù)后最近隨訪的影像學指標比較（±s，°）

表1　術(shù)前及術(shù)后最近隨訪的影像學指標比較（±s，°）

時間術(shù)前末次隨訪t值P值正側(cè)位前后位距骨-第一跖骨角25.3±10.0 9.2±7.0 6.89 ＜0.05距跟角28.5±6.0 22.3±5.0 3.34 ＜0.05 Meary角24.8±10.0 4.5±6.0 7.87 ＜0.05跟骨傾斜角8.2±5.0 9.4±6.0 0.42 0.5 Hibbs'角160.1±5.0 150.3±6.0 2.13 ＜0.05

扁平外翻足的手術(shù)治療主要包括重建手術(shù)、關(guān)節(jié)制動術(shù)和關(guān)節(jié)融合術(shù)［5，6］:①重建手術(shù)包括有跟骨內(nèi)移截骨術(shù)［7］和跟骨延長截骨術(shù)［8］等，其均可以達到內(nèi)收跟骨，使之置于更為內(nèi)翻的位置的效果，通常適用于治療輕度到中度的畸形，并且這種術(shù)式對于保持關(guān)節(jié)的活動性有好處。②關(guān)節(jié)制動術(shù)涉及放置植入物于跗骨竇，屬于最小的侵入性手術(shù)干預(yù)，植入物可以防止不正常的踝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，能夠保證在動態(tài)下維持其正常的解剖結(jié)構(gòu)，通過靜態(tài)、動態(tài)和本體感覺機制相結(jié)合的微創(chuàng)手術(shù)糾正扁平外翻足。本研究顯示微創(chuàng)技術(shù)不會改變足正常的解剖結(jié)構(gòu)，并能保留跟距間一定程度的活動，并且操作簡單，患兒恢復(fù)快。但目前仍然缺乏更多的安全性和有效性的資料，同時也有患兒出現(xiàn)疼痛不適、植入物移位、矯正不足或矯正過度等并發(fā)癥報道［9］。③關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)屬于關(guān)節(jié)融合術(shù)的一種，系Grice［10］首創(chuàng)，應(yīng)用于扁平足的治療，可以持久矯正后足外翻畸形而獲得穩(wěn)定，這對于腦癱患兒的治療及后期的康復(fù)訓(xùn)練來說是相當重要的［11］，且作為能保存足生長為優(yōu)勢的骨性手術(shù)，是優(yōu)先選擇治療腦癱患兒矯正嚴重的后足外翻的方式［12，13］。

關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)中軟組織重建手術(shù)也非常重要，除了常規(guī)進行腓骨短肌延長以緩解外翻張力以外，Mosca［14］推薦在植骨完成后進行評估:若伸膝位踝關(guān)節(jié)背屈＜10°，應(yīng)同時行腓腸肌腱膜延長或跟腱遠端內(nèi)側(cè)延長術(shù)，若距舟關(guān)節(jié)在任何平面而非僅沿距下關(guān)節(jié)斜軸存在活動度，可行脛后肌腱折疊緊縮。

采用關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療痙攣性雙肢癱患兒的扁平外翻足應(yīng)當注意:①術(shù)前需明確距下關(guān)節(jié)的活動度、柔韌性，如果為僵硬型的需通過跗骨聯(lián)合切除或三關(guān)節(jié)融合術(shù)等方式處理。②盡管關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)能夠改善后足的對線，但并不能治療前足旋前和踝關(guān)節(jié)馬蹄畸形，需聯(lián)合其他術(shù)式一同進行。③手術(shù)中距舟關(guān)節(jié)的下降狀態(tài)的確認并且被維持是相當重要的，需在“C”型臂X線機的輔助下，選擇在前后位時維持距骨的長軸和舟骨連線于外翻大約為5°的位置。④置釘?shù)奈恢脩?yīng)當位于距骨頸的背側(cè)，趾長伸肌和脛前血管神經(jīng)束之間的間隙，應(yīng)當保護好脛前血管神經(jīng)束，避免損傷。⑤植骨前應(yīng)當仔細清理跗骨竇內(nèi)所有脂肪和軟組織，并將距骨的下表面和跟骨的非關(guān)節(jié)的上表面使用骨銼打毛，使用髂骨松質(zhì)骨移植填充，可有效地預(yù)防骨不連的發(fā)生。⑥術(shù)后需佩戴踝足矯形器來維持。

關(guān)節(jié)外距下關(guān)節(jié)固定術(shù)治療痙攣性雙肢癱患兒扁平外翻足畸形療效確切，后足外翻術(shù)后的指數(shù)是明顯改善的，距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定性得到明顯改善，且并發(fā)癥少［15］。目前這一觀察結(jié)果為中短期的，還需要長期的隨訪觀察，且因為關(guān)節(jié)的融合最終導(dǎo)致過早的關(guān)節(jié)改變包括關(guān)節(jié)僵硬和運動減少仍然是值得關(guān)注的問題［16］。

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The clinical analysis of extraarticular subtalar arthrodesis for pes planovalgus in patients with spastic diplegia.

LI Xin，LIU Hong，XIAO Sheng，F(xiàn)ANG Ke，WEN Jie，TANG Zhongwen，ZENG Ming，CAO Shu.Department of Pediatric Orthopaedics，Hunan Provincial People's Hospital，Changsha 410005，China

LIU Hong，E-mail:liuhong35@sina.com

ObjectiveTo introduce the surgical indication and procedures of extraarticular subtalar arthrodesis for pes planovalgus in patinents with Spastic diplegia，and to evaluate the clinical curative effects and outcomes.MethodsFrom April 2011 to June 2013，28 cases（46 feet）with Spastic diplegia were treated with extraarticular subtalar arthrodesis.Accoding to the degree of deformity，soft tissue reconstruction operation was given.According to AOFAS Ankle-Hindfoot Scale system，the pain，function and alignment were evaluated. The variation of imaging index on talocalcaneal angle，the talo-1st metatarsal and the calcaneal pitch angle were observed.ResultsThe mean follow-up period was 2 years and 8 months.The effectiveness of surgery was judged by evaluating ankle and hindfoot function using AOFAS Ankle-Hindfoot Scale system.The average score of the patients was 88.The ankle and hindfoot function was excellent in 28 feet and good in 18 feet. Satisfied orthopedic effects on the talocalcaneal angle，the talo-1st metatarsal and the calcaneal pitch were confirmed during the follow-up period.ConclusionExtra-articular subtalar arthrodesis is effective for the pes planovalgus in Spastic diplegia patients.The index after operation is reliably corrected.However，longerterm observation will be needed.

Flatfoot；Cerebral palsy；Subtalar joint；Orthopedic fixation devices

10.3969/j.issn.1674-8573.2016.04.008

410005長沙，湖南省人民醫(yī)院小兒骨科

劉宏，E-mail:liuhong35@sina.com

（2015-12-07）