王春生　王坤正　楊佩

繼續(xù)教育實(shí)踐

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)開(kāi)展現(xiàn)狀及繼續(xù)教育對(duì)策研究

王春生王坤正楊佩

目的 了解目前關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)掌握情況，進(jìn)一步調(diào)整、提高我國(guó)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)繼續(xù)教育提供指導(dǎo)。方法 設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷，對(duì)參加2015年THA繼續(xù)教育的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，對(duì)調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計(jì)、分析。結(jié)果 二甲醫(yī)院醫(yī)師在THA術(shù)前與患者及家屬積極溝通了解生活狀態(tài)及術(shù)前模板測(cè)量人數(shù)比例分別為12.77%，14.89%，低于三甲醫(yī)院醫(yī)師的87.88%，84.85%（P＜0.05）；參與調(diào)查醫(yī)師中有51.55%未開(kāi)展THA翻修手術(shù)，其中主要為二甲醫(yī)院醫(yī)師；受調(diào)查醫(yī)師對(duì)本次繼續(xù)教育過(guò)程中的兩種新型教學(xué)方式（模具操作、手術(shù)示范）醫(yī)師認(rèn)可率達(dá)到74.23%，而對(duì)于之后將課程分為初級(jí)、中級(jí)、高級(jí)及配備助教幫助解決問(wèn)題的方式，接受醫(yī)師比率為76.29%。結(jié)論 我國(guó)THA手術(shù)已在基層廣泛推廣，但基層醫(yī)師存在較為嚴(yán)重的手術(shù)不規(guī)范問(wèn)題；我國(guó)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師對(duì)已經(jīng)到來(lái)的大量THA翻修病例存在準(zhǔn)備不足的情況；目前的THA繼續(xù)教育課程獲得了參加醫(yī)師的認(rèn)可，但仍無(wú)法滿足不同層次醫(yī)院醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；繼續(xù)教育；不同級(jí)別醫(yī)院；對(duì)策

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（Total Hip Arthroplasty，THA）自上世紀(jì)50年代引入我國(guó)后，手術(shù)技術(shù)及相關(guān)假體設(shè)計(jì)已經(jīng)獲得了長(zhǎng)足的發(fā)展[1]。由于THA技術(shù)成熟，操作過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)單，已在許多基層醫(yī)院開(kāi)展，改善了患者集中就診情況。然而，我國(guó)目前仍存在醫(yī)療資源配置不均衡，醫(yī)療教育水平參差不齊，以及部分地區(qū)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育缺乏的問(wèn)題[2]，這些因素對(duì)THA在廣大基層的開(kāi)展有影響；另一方面，隨著早期髖關(guān)節(jié)假體壽命臨近，髖關(guān)節(jié)翻修患者數(shù)量迅速增加，復(fù)雜病例逐漸增多，這對(duì)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師是又一挑戰(zhàn)[3]。為了解我國(guó)各級(jí)醫(yī)院THA手術(shù)開(kāi)展情況，改進(jìn)THA手術(shù)繼續(xù)教育質(zhì)量，我們?cè)O(shè)計(jì)了相關(guān)調(diào)查表，對(duì)參加THA繼續(xù)教育的醫(yī)師進(jìn)行調(diào)查，采用現(xiàn)場(chǎng)答卷形式，會(huì)后收集答卷，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，獲得相關(guān)結(jié)果，為進(jìn)一步改進(jìn)關(guān)節(jié)外科繼續(xù)教育質(zhì)量提供一定的參考。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

參加中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)骨科醫(yī)師分會(huì)2015年度THA繼續(xù)教育培訓(xùn)班的105例學(xué)員。剔除未按要求填寫的調(diào)查問(wèn)卷8份，最終獲得97份問(wèn)卷。其中33例來(lái)自三甲醫(yī)院，9例來(lái)自三乙醫(yī)院，8例來(lái)自三丙醫(yī)院，47例來(lái)自二甲醫(yī)院。

1.2方法

本次研究采用調(diào)查問(wèn)卷形式。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)采用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理。

2　結(jié)果

2.1不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師術(shù)前溝通了解患者生活狀態(tài)及術(shù)前常規(guī)模板測(cè)量統(tǒng)計(jì)

調(diào)查的97例關(guān)節(jié)外科醫(yī)師中，術(shù)前有通過(guò)與患者及家屬溝通來(lái)了解患者功能狀態(tài)及生活方式的有42例，占總?cè)藬?shù)的43.29%。

其中來(lái)自三甲、三乙、三丙、二甲醫(yī)院的醫(yī)師分別為29例、3例、4例、6例。應(yīng)用Fisher確切概率法分析，P＜0.05，各組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。在術(shù)前模板測(cè)量方面，有43例醫(yī)師（44.33%）選擇常規(guī)測(cè)量，其中來(lái)自各等級(jí)醫(yī)院醫(yī)師分別為28例（三甲，84.85%），3例（三乙，33.33%），5例（三丙，62.50%），7例（二甲，14.89%）。應(yīng)用Fisher確切概率分析，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2不同級(jí)別醫(yī)院THA翻修手術(shù)開(kāi)展情況及主要面臨問(wèn)題統(tǒng)計(jì)

在THA翻修手術(shù)的調(diào)查中，有50例醫(yī)師選擇了“尚未開(kāi)展該項(xiàng)手術(shù)”，占總?cè)藬?shù)的51.55%，其中來(lái)自三乙醫(yī)院醫(yī)師3例，三丙醫(yī)院醫(yī)師4例，二甲醫(yī)院醫(yī)師43例。而在開(kāi)展THA翻修手術(shù)的醫(yī)師調(diào)查人群中，14例認(rèn)為其在開(kāi)展手術(shù)時(shí)最擔(dān)心的問(wèn)題是“手術(shù)困難”，21例認(rèn)為“手術(shù)并發(fā)癥”是實(shí)施過(guò)程中的難點(diǎn)，12例醫(yī)師則認(rèn)為“術(shù)后效果不佳”是目前THA翻修遇到的最大難題（表2）。

表1　不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師術(shù)前溝通了解患者生活狀態(tài)及術(shù)前常規(guī)模板測(cè)量統(tǒng)計(jì)

表2　不同級(jí)別醫(yī)院THA翻修手術(shù)開(kāi)展情況及主要面臨問(wèn)題統(tǒng)計(jì)

2.3繼續(xù)教育方式的調(diào)查結(jié)果

在關(guān)于本次繼續(xù)教育方式的調(diào)查中，有72例醫(yī)師認(rèn)為“模具操作”對(duì)學(xué)習(xí)有很大幫助，占總?cè)藬?shù)的74.23%，其中有36例醫(yī)師來(lái)自二甲醫(yī)院，占對(duì)應(yīng)總?cè)藬?shù)的76.60%（表3）；在另外一項(xiàng)調(diào)查問(wèn)題中，同樣有71例醫(yī)師認(rèn)為手術(shù)示范對(duì)THA的學(xué)習(xí)理解很有必要。

2.4繼續(xù)教育課程教學(xué)方式認(rèn)可度及對(duì)新的教學(xué)方式需求

在關(guān)于繼續(xù)教育方式的調(diào)查（表3）中，74例醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)該將繼續(xù)教育培訓(xùn)課程分為“基礎(chǔ)學(xué)習(xí)班，中級(jí)學(xué)習(xí)班及高級(jí)研討班”，占總?cè)藬?shù)的76.29%，其中來(lái)自三甲、三乙、三丙、二甲醫(yī)院醫(yī)師人數(shù)及占各級(jí)醫(yī)院總?cè)藬?shù)百分比分別為27人（81.82%），8人（88.89%），6人（75.00%），33人（70.21%）；在“是否需要安排助教陪同學(xué)員及協(xié)助交流”問(wèn)題上，同樣有76例醫(yī)師選擇“需要”。

表3　繼續(xù)教育課程教學(xué)方式認(rèn)可度及對(duì)新的教學(xué)方式需求統(tǒng)計(jì)

3　討論

THA是諸多髖關(guān)節(jié)病變中晚期的有效治療手段。在經(jīng)歷了近20年的飛速發(fā)展后，至2014年，我國(guó)每年接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的總?cè)藬?shù)已接近40萬(wàn)，其中約60%為THA手術(shù)[4]。2012年，我國(guó)人工關(guān)節(jié)注冊(cè)登記系統(tǒng)開(kāi)始試運(yùn)行，人工髖膝關(guān)節(jié)管理技術(shù)規(guī)范也在同年出臺(tái)。然而，由于我國(guó)關(guān)節(jié)外科起步晚，早期手術(shù)案例少，盡管目前已有一些中期隨訪結(jié)果顯示THA良好的術(shù)后結(jié)果，但仍缺乏大宗的多中心術(shù)后效果隨訪結(jié)果研究；而隨著國(guó)家政策轉(zhuǎn)變及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，越來(lái)越多的基層醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)展THA手術(shù)，如何控制這一部分案例的手術(shù)效果，對(duì)關(guān)節(jié)外科發(fā)展同樣有重要意義。在本次繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育調(diào)查中，我們也發(fā)現(xiàn)了我國(guó)THA手術(shù)開(kāi)展中存在的幾個(gè)問(wèn)題。

（1）不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)療水平發(fā)展不均衡，基層醫(yī)院在施行THA手術(shù)過(guò)程中存在諸多不規(guī)范現(xiàn)象。在關(guān)于術(shù)前患者訪談的調(diào)查中，僅有43.29%的醫(yī)師選擇了會(huì)在術(shù)前與患者及家屬溝通來(lái)了解患者生活狀態(tài)，而其中大部分來(lái)自三甲醫(yī)院，二甲醫(yī)院僅有12.77%的醫(yī)師有術(shù)前詢問(wèn)環(huán)節(jié)。完整的術(shù)前溝通對(duì)于患者術(shù)前焦慮的緩解、對(duì)術(shù)后效果的期望及手術(shù)過(guò)程實(shí)施有重要意義，更能夠緩解目前醫(yī)療條件下的醫(yī)患關(guān)系[5]；在術(shù)前模板測(cè)量方面，接受調(diào)查醫(yī)師中有44.33%常規(guī)進(jìn)行術(shù)前測(cè)量，同樣的，二甲醫(yī)院醫(yī)師中術(shù)前進(jìn)行測(cè)量醫(yī)師僅為14.89%。不規(guī)范的技術(shù)操作可能導(dǎo)致手術(shù)的失敗，如何推行THA手術(shù)操作規(guī)范仍然是THA繼續(xù)教育的重點(diǎn)之一[6]。

（2）對(duì)THA翻修手術(shù)仍無(wú)充分準(zhǔn)備。隨著我國(guó)THA手術(shù)的普及，早期手術(shù)患者假體使用時(shí)間增加，翻修案例將逐漸增多。在我們的調(diào)查中，有51.55%的接受調(diào)查醫(yī)師仍未開(kāi)展THA翻修手術(shù)，其中主要為三甲以下醫(yī)院。而在已開(kāi)展THA翻修手術(shù)的47名醫(yī)師群體中，有大約30%的醫(yī)師認(rèn)為開(kāi)展時(shí)最大困難在于手術(shù)操作難度大，剩余醫(yī)師則認(rèn)為手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后效果不佳影響了手術(shù)的開(kāi)展。這也提示我們?cè)谥蟮腡HA繼續(xù)教育中應(yīng)逐漸重視THA翻修的教學(xué)比重，以應(yīng)對(duì)已經(jīng)到來(lái)的大量THA翻修病例。

（3）目前所采取的THA繼續(xù)教育方式多樣，但仍無(wú)法滿足醫(yī)師學(xué)習(xí)需求。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育中的重要一環(huán)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，改善醫(yī)療資源不平衡有重要意義[7]。在THA繼續(xù)教育課程中，我們采用多種方式教學(xué)，在本次調(diào)查中也得到了良好的反饋。有76.60%的醫(yī)師認(rèn)為在教學(xué)過(guò)程中采用的模板教學(xué)、手術(shù)示范教學(xué)對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的理解掌握有很大的作用。而在幾個(gè)新的教學(xué)方式的調(diào)查中，76.29%的醫(yī)師認(rèn)為應(yīng)設(shè)置“初級(jí)學(xué)習(xí)班、中級(jí)學(xué)習(xí)班及高級(jí)研討班”來(lái)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)師群體進(jìn)行更有針對(duì)性的教學(xué)；在接受調(diào)查的97例醫(yī)師中，有74例醫(yī)師認(rèn)為在教學(xué)過(guò)程中安排助教解答學(xué)員問(wèn)題是必要的。這些結(jié)果也反映出目前THA繼續(xù)教育仍無(wú)法滿足大批醫(yī)師的學(xué)習(xí)需求，我們也將在后續(xù)的課程安排中實(shí)現(xiàn)更個(gè)體化、更以人為本的教育方式[8]，推進(jìn)THA手術(shù)的應(yīng)用，繼續(xù)提高教學(xué)質(zhì)量。

THA手術(shù)在我國(guó)飛速發(fā)展的這20年，許多中心城市大醫(yī)院的手術(shù)技術(shù)已達(dá)到國(guó)際水平，手術(shù)的重心也已不再是初次THA；而許多經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，很大一部分醫(yī)師仍未掌握最基本的手術(shù)規(guī)范操作。我們希望通過(guò)本次研究，能夠更加清楚地認(rèn)識(shí)到目前THA繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的問(wèn)題與失誤，為今后的工作提供指導(dǎo)，使THA繼教工作有目標(biāo)、高質(zhì)量的開(kāi)展，提高廣大基層醫(yī)院初次THA手術(shù)水平，提高高級(jí)別醫(yī)院對(duì)復(fù)雜翻修THA的應(yīng)對(duì)能力，降低醫(yī)療衛(wèi)生單位的醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)和壓力，促進(jìn)我國(guó)THA繼續(xù)教育健康、可持續(xù)發(fā)展。

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The Present Situation of Total Hip Arthroplasty and Continuing Medical Education

WANG ChunshengWANG KunzhengYANG Pei The First Department of Orthopaedics， The Second Affliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an Shanxi 710004， China

Objective To explore the mastery of total hip arthroplasty in joint surgeons from different degree hospitals and provide guidance for improving the continuing medical education of THA in china. Methods Applying designed questionnaire for surgeons attending the 2015 continuing medical education and analysis the data. Results Surgeons from Second-senior hospitals communicate less with patients and their relation with a rate of 12.77% than that in top three hospitals with a rate of 87.88%（P＜0.05）， The rate of preoperative templating in second-senior hospitals（14.89%） was also lower than that in top three hospitals（84.85%） （P＜0.05）. About 51.55% of surgeons questioned have not launched total revision THA， which contains surgeons from second-senior hospitals mostly. Approval rate of two new methods in education courses this time reaches 74.23%， while about 76.29% surgeons hope a grading class with more assistants to solve questions in the next courses. Conclusion THA has been carried on in primary hospitals， but surgeon technique is nonstandard. Joint surgeons have not totally prepared for the increasing revision THA patients. Our continuing medical education gets recognition from most surgeons， but still can not meets the full need of THA study.

Total hip arthroplasty， Continuing medical education，Different level hospitals， Countermeasures

G726

A

1674-9308（2016）20-0001-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2016.20.001

西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨一科，陜西 西安 710004

楊佩，E-mail：yangpei@vip.163.com