鄒運(yùn) 胡麗 金云波 陳輝 馬剛 仇雅璟 楊希 常雷 于文心 林曉曦

·論著·

大面積橫向推進(jìn)及眼周隱蔽切口眥定位手術(shù)修復(fù)眶周皮膚缺損

鄒運(yùn) 胡麗 金云波 陳輝 馬剛 仇雅璟 楊希 常雷 于文心 林曉曦

目的 探討應(yīng)用大面積橫向推進(jìn)及眼周隱蔽切口眥定位手術(shù)修復(fù)眶周皮膚缺損的臨床效果。方法 自2014年，11例單側(cè)眶周皮膚缺損的患者應(yīng)用此法修復(fù)，缺損水平寬度為0.8～2.9 cm。沿瞼緣及缺損緣作切口，通過廣泛的皮下分離，水平推進(jìn)，以分離的皮膚覆蓋缺損區(qū)域，從而達(dá)到修復(fù)的目的。結(jié)果 平均隨訪8個月，所有眼瞼較術(shù)前均獲得明顯改善。1例皮瓣尖角微小潰瘍，1例瞼裂不對稱。結(jié)論 應(yīng)用大面積橫向推進(jìn)及眼周隱蔽切口眥定位手術(shù)修復(fù)眶周皮膚缺損，切口隱蔽，可一期修復(fù)較大面積眼瞼缺損，是眶周皮膚缺損較為理想的修復(fù)方法。

眶周皮膚缺損 大面積橫向推進(jìn) 隱蔽切口 修復(fù)

眶周菲薄的皮膚在眼瞼運(yùn)動和美學(xué)功能方面具有重要作用，其缺損的修復(fù)極具挑戰(zhàn)性［1］?？糁芷つw缺損的原因包括色素痣、外傷、腫瘤和感染等。修復(fù)要求既保持正常的眼瞼運(yùn)動功能，又使術(shù)后的皮膚色澤質(zhì)地與正常皮膚接近，盡量減少輔助切口，以達(dá)到更好的美學(xué)要求［2］。小于1/4眼瞼長度的缺損，可直接縫合［2］。更大的缺損，可行各類皮瓣修復(fù)，包括局部推進(jìn)皮瓣、轉(zhuǎn)位皮瓣或擴(kuò)張皮瓣等［3-7］。但是，各類皮瓣因為位置和大小的限制，只能修復(fù)特定部位的缺損，且可能因皮瓣臃腫而需再次手術(shù)。尤其是上瞼區(qū)域，修薄后的皮瓣依舊無法滿足眼瞼運(yùn)動功能及外觀要求，甚至不如一期植皮效果?？糁軈^(qū)域全厚皮片移植可不受缺損位置和面積的限制，進(jìn)行缺損修復(fù)。但植皮質(zhì)地較正常眼瞼皮膚有明顯差異，且可伴有明顯有別于周圍皮膚的色素沉著及不自然的瘢痕邊界。此外，植皮供區(qū)還可能形成損傷性瘢痕。

自2014年以來，我們通過大面積橫向推進(jìn)及眼周隱蔽切口眥定位手術(shù) （Periorbital elevation and positioning with secret incisions，PEPSI）修復(fù)眶周皮膚缺損11例，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共11例，男5例，女6例；年齡3～46歲。其中8例為眼瞼分裂痣，2例為創(chuàng)傷后瘢痕，1例為葡萄酒色斑。皮膚缺損水平寬度0.8～2.9 cm。除2例眼瞼分裂痣僅修復(fù)下瞼缺損外，其余9例均為上下瞼缺損修復(fù)。

2 手術(shù)設(shè)計與方法

所有患者均應(yīng)用PEPSI技術(shù)進(jìn)行修復(fù) （圖1）。術(shù)前根據(jù)缺損大小設(shè)計術(shù)中皮下分離范圍。分離范圍外側(cè)可達(dá)顳部區(qū)域，內(nèi)側(cè)可至對側(cè)內(nèi)眥區(qū)域，上及眉弓，下到中面部區(qū)域（圖1a）。沿缺損病灶一側(cè)及眼瞼緣切開，眼瞼緣切口距睫毛約1～2 mm，以保留正常的睫毛形態(tài)（圖1b）。使用組織剪按照術(shù)前設(shè)計的區(qū)域進(jìn)行皮下分離，分離層次：眼瞼位于皮膚和輪匝肌之間，顳部位于皮膚與顳淺筋膜間，中面部和鼻背部位于皮膚與SMAS及其延伸組織間，注意勿損傷真皮下血管網(wǎng)及眼輪匝?。▓D1c）。隨后橫向輕拉分離區(qū)域皮膚，使正常皮膚通過大面積橫向推進(jìn)，在較小的張力下完全覆蓋缺損區(qū)域，以縱向延長切口縫合關(guān)閉創(chuàng)面。切口設(shè)計時需要沿著皮紋線，并盡量使切線位于眼部自然輪廓線上。然后，根據(jù)需要沿瞼緣高度水平裁開推進(jìn)皮膚到外眥或內(nèi)眥點，與之縫合固定。外眥區(qū)域，皮膚推進(jìn)充分，無需將外眥部皮膚固定至眶周骨膜上。恰當(dāng)?shù)毓潭ㄍ猓▋?nèi)）眥皮膚后，進(jìn)一步修整并關(guān)閉水平眼瞼皮膚切口（圖1d）。

圖1 手術(shù)過程Fig.1 Procedure of the operation

3 結(jié)果

11例患者均獲得較為明顯的外觀改善，術(shù)后無明顯血腫及大面積皮瓣壞死等并發(fā)癥。手術(shù)平均修復(fù)缺損水平寬度為1.8 cm，約占70%的瞼裂寬度。術(shù)后平均隨訪8月（1.5～18個月），眼瞼形態(tài)良好，無明顯溢淚、倒睫及眼瞼外翻形成。僅1例患者術(shù)后出現(xiàn)微小潰瘍（約0.3 cm2）及1例瞼裂不對稱。此外，有6例患者在術(shù)后初期可見無癥狀的瞼球分離現(xiàn)象，0.5～1年后5例患者瞼球分離現(xiàn)象消失，1例患者明顯改善。

4 典型病例

患者，女，3歲，右側(cè)內(nèi)眥區(qū)域眼瞼分裂痣，最大水平寬度1.3 cm。術(shù)中設(shè)計分離區(qū)域，內(nèi)側(cè)至對側(cè)內(nèi)眥區(qū)域，外側(cè)至顳部區(qū)域（圖1a）。通過應(yīng)用PEPSI技術(shù)進(jìn)行眼瞼修復(fù)，完全切除修復(fù)區(qū)域病灶，術(shù)后病理證實為皮內(nèi)痣。術(shù)后皮瓣恢復(fù)良好，隨訪11個月，眼瞼形態(tài)良好，右側(cè)上瞼有輕度瞼下垂，無明顯溢淚及瞼外翻等并發(fā)癥（圖2）。瘢痕處殘余病灶擬進(jìn)一步激光去除。

圖2 典型病例，右眼瞼分裂痣Fig.2 Typical case，divided nevus on the right eyelid

5 討論

眶周皮膚缺損的修復(fù)方法包括直接縫合、局部推進(jìn)皮瓣、局部轉(zhuǎn)位皮瓣、擴(kuò)張皮瓣、全厚皮片移植、以及遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣等［1-2，8-9］。這些方法對特定尺寸或部位的皮膚缺損具有良好的修復(fù)效果，但對于較大面積且位置不固定的缺損修復(fù)效果并不理想，且多數(shù)修復(fù)方法不可避免地存在明顯的輔助切口瘢痕。

應(yīng)用PEPSI技術(shù)修復(fù)眶周皮膚缺損，取得了較為滿意的修復(fù)效果。我們發(fā)現(xiàn)，該技術(shù)能夠有效修復(fù)超過2/3瞼裂寬度的缺損；且使用了與原位皮膚相同或相似的皮瓣進(jìn)行修復(fù)，術(shù)后皮瓣的顏色、質(zhì)地均和正常眼瞼菲薄皮膚無明顯差異。同時，廣泛的皮下分離使皮瓣張力有效地分散釋放，解決了局部皮膚缺乏的根本問題，減少了術(shù)后牽拉畸形。而眼瞼隱蔽切口的應(yīng)用又可避免輔助切口和瘢痕的形成。該技術(shù)在修復(fù)時要特別注意皮瓣推進(jìn)的方向，所有推進(jìn)應(yīng)沿水平矢量進(jìn)行。因為垂直矢量推進(jìn)時，如果存在張力就會牽拉眼瞼，形成瞼外翻或眼瞼閉合不全。

該方法的優(yōu)點：①由于使用了病灶毗鄰的皮膚進(jìn)行修復(fù)，因此可以獲得最理想的皮膚色澤和質(zhì)地；②該技術(shù)避免了顳部或眼瞼明顯的輔助切口以及供區(qū)瘢痕；由于隱蔽切口的應(yīng)用，使得可見瘢痕量最小化；③該技術(shù)僅一期手術(shù)就能達(dá)到較為理想的修復(fù)效果，避免了轉(zhuǎn)位皮瓣術(shù)后臃腫需二期修整的缺點；④該技術(shù)能普遍修復(fù)較大眼瞼缺損，而不受缺損部位限制。根據(jù)水平推進(jìn)修復(fù)的原理，原則上其修復(fù)范圍僅與眶周缺損的寬度有關(guān)，而不會受缺損部位的限制。且修復(fù)寬度可達(dá)2/3瞼裂寬度。過去的修復(fù)技術(shù)中，外側(cè)眼瞼缺損可應(yīng)用包括眼輪匝肌瓣、顳淺血管帶蒂島狀瓣在內(nèi)的方法進(jìn)行修復(fù)，而內(nèi)側(cè)眼瞼缺損卻相對較難修復(fù)［10-11］。

本方法最常見的并發(fā)癥為無癥狀的瞼球分離現(xiàn)象，本組中有6例患者出現(xiàn) 該現(xiàn)象。我們認(rèn)為，可能與水平矢量上瘢痕愈合形成的張力有關(guān)。但其中大部分患者（5例）無癥狀瞼球分離現(xiàn)象在隨訪中逐漸消失，剩余1例患者有所改善。此外，本組還出現(xiàn)1例瞼裂不對稱患者。作為一種新的修復(fù)技術(shù)，該組病例隨訪時間尚短，隨著遠(yuǎn)期隨訪中皮膚的進(jìn)一步松弛，上述并發(fā)癥存在自發(fā)緩解的可能。而殘留的病灶和瘢痕可通過二期修整或激光/電凝進(jìn)行治療。充分廣泛的皮下分離，可能是避免瞼球分離和瞼裂不對稱發(fā)生的關(guān)鍵。對于有修復(fù)要求的瞼球分離患者，可通過眼瞼切口緣少量條狀植皮糾正瞼球分離。僅1例患者有皮瓣尖角約0.3 cm2的微小潰瘍，潰瘍愈合后未影響眼瞼形態(tài)，說明廣泛皮下分離的皮膚血供是十分可靠的。

本技術(shù)的缺點：①潛在的瞼球分離可能。②操作技術(shù)要求較高，易出現(xiàn)血運(yùn)障礙及眼瞼外翻畸形。

應(yīng)用PEPSI技術(shù)修復(fù)眶周皮膚缺損，不同于既往把眶周皮膚分成若干亞單位的修復(fù)理念，通過大面積橫向推進(jìn)及眼周隱蔽切口眥定位手術(shù)來修復(fù)眶周皮膚缺損，具有更大范圍的修復(fù)適應(yīng)證，和更為理想的修復(fù)效果。本組研究病例數(shù)較少，還需要更長的隨訪時間，以明確其遠(yuǎn)期效果。

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Periorbital Elevation and Positioning with Secret Incisions for the Repair of Periorbital Cutaneous Defects

ZOU Yun，HU Li，JIN Yunbo，CHEN Hui，MA Gang，QIU Yajing，YANG Xi，CHANG Lei，YU Wenxin，LIN Xiaoxi.Department of Plastic and Reconstruction，Shanghai Ninth People's Hospital，Shanghai Jiaotong University School of Medicine，Shanghai 200011，China.Corresponding author：LIN Xiaoxi
（E-mail：linxiaoxi@126.com）.

Objective To explore the clinical outcomes of periorbital elevation and positioning with secret incisions for the repair of periorbital cutaneous defects.Methods From 2014，11 palpebral defects were repaired with this technique.The width of defects ranged from 0.8-2.9 cm.With incisions along the palpebral margins and unilateral vertical edge of the lesions，the defects were repaired by periorbital elevation and positioning.Results All patients received significant improvements except 1 case with small necrosis and 1 case with an asymmetric palpebral fissure with a mean follow-up of 8 months.Conclusion Application of periorbital elevation and positioning with secret incisions could get satisfactory outcome and one-stage repair for periorbital cutaneous defects.And it's an ideal technique in periorbital region.

Periorbital cutaneous defects；Periorbital elevation；Secret incision；Repair

R622

A

1673-0364（2016）04-0251-03

10.3969/j.issn.1673-0364.2016.04.011

200011 上海市 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

林曉曦（E-mail：linxiaoxi@126.com）。

注：鄒運(yùn)、胡麗為共同第一作者。

（2016年3月12日；修復(fù)日期：2016年5月20日）