張凡　鄺捷　趙晶輝　潘靖　陳巖

[摘要]目的：總結超脈沖CO2最陣激光治療萎縮性瘢痕的臨床應用，觀察其臨床療效和安全性。方法：采用超脈沖CO2點陣激光對不同成因的萎縮性瘢痕進行治療，根據患者滿意度、醫(yī)生療效評價對療效進行評估。結果：37例患者，治療1次、2次、3次的顯效率分別為55.6%、76.5%和81.8%。治療效果與治療次數呈正相關，即次數越多，療效越好，趨勢具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。37例患者無1例出現感染、炎癥后色素沉著、色素減退等并發(fā)癥。結論：超脈沖CO2最陣激光治療萎縮性瘢痕療效良好。

[關鍵詞]超脈沖CO2激光；點陣；萎縮性瘢痕；臨床療效；安全性

[中圖分類號]R619.6 [文獻標志碼]A [文章編號]1008-6455（2016）06-0060-03

超脈沖CO2激光（ultra pulsed c02 laser）通過氣化剝脫瘢痕上皮異化組織，同時熱損傷刺激真皮膠原纖維增生，被認為是治療萎縮性瘢痕的“金標準”，但因其造成皮膚大面積剝脫，炎癥后色素沉著、紅斑、水腫等發(fā)生率高，在深膚色亞洲人種的臨床應用中受到限制。點陣激光（fractional resurfacing，FR或fractional lasertreatment，FLT）通過局灶光熱作用原理，將激光以微束形式作用于皮膚表面，形成顯微治療區(qū)域，達到促進真皮膠原纖維生長，改善皮膚質地，降低合并癥的作用。2015年3月-2015年12月，筆者科室采用飛頓公司超脈沖CO2點陣激光治療萎縮性瘢痕患者，取得了良好療效，現報道如下。

1.資料和方法

1.1一般資料：37例萎縮性瘢痕患者均來自北京積水潭醫(yī)院皮膚科門診，其中男15例，女22例，Fitzpatrick皮膚分型II～III型，年齡14-61歲，平均年齡29.4歲。24例痤瘡后萎縮性瘢痕，6例水痘萎縮性瘢痕，7例外傷萎縮性瘢痕，病程2～17年，平均病程6.1年。排除標準：①過去3個月使用過維A酸、糖皮質激素等；②過去6個月接受過整形手術、磨削治療或注射治療；③過去12個月接受過強脈沖光或其他激光治療；④妊娠或哺乳期女性；⑤有瘢痕疙瘩病史或家族史；⑥嚴重的病毒感染史，如：單純皰疹、扁平疣等；⑦光敏系統(tǒng)性疾病，如：紅斑狼瘡等；⑧具有同形反應的免疫性疾病，如：白癜風、銀屑病等；⑨精神或神經異常?；颊呔炇鹫降闹橥鈺?/p>

1.2儀器：PIXEL超脈沖C02點陣激光（Alam，以色列飛頓公司）脈沖波能量2～120mJ/pixel，功率1.0～60.0w，作用時間0.4～4.0ms。選擇lite Scan點陣掃描手具，掃描速率可調1～8級，治療密度可調5%～50%，掃描形狀可調點、圓形、孔型，光斑模式可調點篩式、柵格式。

1.3治療方法：采用利多卡因液浸潤麻醉。選擇lite Scan點陣掃描手具，根據萎縮性瘢痕凹陷深度選擇激光能量，根據瘢痕面積選擇點陣圖形大小及密度。筆者通常采用的功率為15-42W，作用時間2.0ms，掃描速率1級，治療密度50%。萎縮性瘢痕磨削過程中，需要變換激光能量參數。激光磨削后立即予以促表皮生長因子液、成纖維生長因子凝膠及復方多粘菌素B軟膏，促進創(chuàng)面修復，減少感染風險。激光術后指導患者每天換藥2次，涂藥1～2周，至磨削創(chuàng)面結痂脫落，完全愈合。治療期間囑患者注意防曬，必要時給予維生素C 0.3g，使用1～2周，每天3次，預防色素沉著形成。

1.4療效評定及標準

1.4.1患者滿意度：每次治療結束后患者評價療效的滿意度，評估分值范圍為0～10分，分為非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意5個等級。評估分值≥8分，為非常滿意；6分≤評估分值<8分，為滿意；4分≤評估分值<6分，為一般；2分≤評估分值<4分，為不滿意；評估分值<2分，為非常不滿意。

1.4.2臨床醫(yī)生評價及標準：每次治療前采用佳能數碼相機拍攝正位照片，由同一醫(yī)生評價治療效果。顯效：80%以上萎縮性瘢痕平整，視覺上無凹凸不平感，顏色接近周邊正常皮膚，患者滿意；有效：50%以上萎縮性瘢痕平整，瘢痕凹凸不平、色澤不均表現明顯減輕，患者較滿意；無效：瘢痕凹凸不平、色素不均無明顯改變，或出現明顯色素沉著、色素減退，患者不滿意。

1.5統(tǒng)計學分析：使用SPSS13.0軟件，采用趨勢卡方檢驗來分析指標變量在整個時間區(qū)間內的變化趨勢，P<0.05被認為具有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1患者對治療效果的評價：37例患者，治療結束后1個月隨訪，所有患者對治療效果均表示滿意或非常滿意，并愿意或已經將該方法推薦給其他人。

2.2醫(yī)生對治療效果的評價：37例患者經超脈沖CO2點陣激光治療1～3次，平均2.0次/人（見表1），典型病例照片見圖1～3。對同一患者（在可觀察的有限次數范圍內），治療效果與治療次數呈正相關，即次數越多，療效越好，趨勢具有統(tǒng)計學意義（均P<0.05）。

2.3副作用的評估：超脈沖C02點陣激光治療萎縮性瘢痕創(chuàng)面愈合時間為3～14 d，面積小、凹陷輕的瘢痕一般在7 d內愈合，面積大、凹陷較大的瘢痕愈合時間7～14d。治療后1～3d，3例患者出現局灶性滲出，經促表皮生長因子溶液濕敷，外用復方多粘菌素B軟膏1～3d消退。治療后3～7d，37例患者治療區(qū)域出現網狀結痂、脫痂。在觀察期間，無1例患者出現感染、明顯色素沉著、色素減退等并發(fā)癥。

3.討論

超脈沖CO2點陣激光是集超脈沖C02激光和點陣激光優(yōu)勢于一體的新型激光類型。通過微創(chuàng)光熱效應，在皮膚表層形成許多密集的圓柱狀顯微熱損傷區(qū)（microthermal zones，MTZs），MTZs周圍有一定量的正常皮膚，使受損區(qū)組織逐漸被周圍有活性的角質層細胞遷移爬行修復，加快皮膚的愈合，減少治療后的色素沉著，極大地降低了治療后的感染率。同時，激光能量作用至真皮深層，使真皮膠原組織收縮、變性，刺激膠原蛋白增生，從而形成新的膠原組織。在本文臨床應用中，結果也基本證實了超脈沖CO2點陣激光對萎縮性瘢痕的修復作用，37例患者中無1例出現炎癥后色素沉著，分析這與超脈沖CO2點陣激光的微創(chuàng)光熱效應相關。另外，在患者接受治療前后，進行防曬健康教育，必要時給予口服維生素c，亦有助于防止炎癥后色素沉著的發(fā)生。

臨床應用中，多數患者激光術后的結痂及結痂脫落周期為14d。檢索相關文獻，2008年已有學者詳細描述超脈沖CO2點陣激光術后皮膚的修復過程，MTZs中含有色素細胞的壞死組織，在顯微鏡下觀察為表皮壞死碎片（microscopic epidermal necrotic debris，MENDs），治療后1h內，MTZs深層和周邊的活性細胞遷移對MTZs進行修復；治療后12h，MTZs周邊有活性的表皮干細胞包繞含有異常色素的壞死表皮，開始形成MENDs；治療后24h，MENDs排出角質層，而真皮層則繼續(xù)修復過程如膠原組織的更新。MENDs從形成到完全排出體外需要3～14d。臨床應用中，筆者的觀察結果與相關基礎實驗結果基本吻合。應用中筆者還觀察到，點陣激光治療后會出現一些暫時性的不良反應，如：紅斑、腫脹、結痂，上述反應即是皮膚微創(chuàng)至修復病理生理過程的臨床表象，應屬于治療過程中的正常現象，與患者進行充分的術前溝通，有助于其配合并接受治療。

臨床應用中，筆者選用Lite scan掃描模式，可以根據萎縮性瘢痕的面積自由選擇超脈沖C02點陣激光磨削參數，即對于大面積、淺凹陷的萎縮性瘢痕，采用大圖形、低密度、低能量模式進行整體磨削；對于小面積、深凹陷的萎縮性瘢痕，采用小圖形、高密度、高能量模式進行精細磨削。上述操作方法，有助于簡化操作過程，減少治療時長，減輕患者疼痛。在治療過程中，根據萎縮性瘢痕凹陷深度，隨時進行激光能量的調整，如：凹陷越深，能量越大。本次臨床應用觀察病例有限，未來隨著超脈沖CO2點陣激光術的廣泛應用，筆者將進一步細化萎縮性瘢痕評級與超脈沖CO2點陣激光能量的相關性，并建立與此有關的規(guī)范化療程。