陸艷芳，李　軍，黃　高

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色533000)

分鐘尿流量監(jiān)測在膿毒癥早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用研究

陸艷芳，李軍，黃高

(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，百色533000)

目的探討分鐘尿流量監(jiān)測在膿毒癥早期液體復(fù)蘇中的應(yīng)用價(jià)值。方法選取2014年5月～2016年2月收住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)的膿毒癥早期液體復(fù)蘇患者60例，隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組;兩組患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》進(jìn)行規(guī)范化治療及液體復(fù)蘇治療、護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組留置導(dǎo)尿管采用傳統(tǒng)的尿量監(jiān)測法(量杯測量尿量)監(jiān)測記錄尿量，研究組留置導(dǎo)尿管采用分鐘尿流量監(jiān)測儀監(jiān)測記錄尿量，根據(jù)測量結(jié)果分析、調(diào)整液體入量及性質(zhì);觀察比較兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h的中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、尿量變化情況，實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)所需時(shí)間及6 h內(nèi)液體復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率。結(jié)果復(fù)蘇前兩組CVP、MAP、SCVO2、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);復(fù)蘇后6 h兩組CVP、MAP、SCVO2、尿量均較復(fù)蘇前顯著改善(P＜0.01)，但研究組改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01);研究組實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)所需時(shí)間為(3.83±0.83)h，對(duì)照組為(5.17±0.92)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001);6 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)研究組為29例，實(shí)現(xiàn)率為96.67%，對(duì)照組為22例，實(shí)現(xiàn)率為73.33%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.030)。結(jié)論與傳統(tǒng)尿量監(jiān)測方法相比，分鐘尿流量監(jiān)測能更及時(shí)、動(dòng)態(tài)、真實(shí)反映患者尿量的實(shí)際情況，有利于發(fā)現(xiàn)患者的血容量變化，及時(shí)分析調(diào)整恢復(fù)有效血容量，更快更有效地實(shí)現(xiàn)6 h內(nèi)早期液體復(fù)蘇目標(biāo)，值得臨床推廣使用。

膿毒癥;早期液體復(fù)蘇;分鐘尿流量監(jiān)測;復(fù)蘇目標(biāo)

膿毒癥(Sepsis)是由感染所引起的全身性炎性反應(yīng)綜合征，是嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、休克及大手術(shù)后常見的臨床并發(fā)癥，其病情兇險(xiǎn)，臨床變化快，可導(dǎo)致一個(gè)或多個(gè)臟器功能障礙，是導(dǎo)致危重癥患者死亡的重要原因。全球每年膿毒癥的發(fā)病人數(shù)超1800萬，死亡率則高達(dá)28%～50%［1］。目前臨床治療膿毒癥主要采用早期液體目標(biāo)復(fù)蘇(EGDT)，但是在治療過程中如果出現(xiàn)過度復(fù)蘇，導(dǎo)致血容量過多出現(xiàn)心衰、肺水腫而引起患者死亡的病例并不少見［2］。但目前監(jiān)測和評(píng)價(jià)液體復(fù)蘇效果還缺乏簡單有效的手段。本研究將分鐘尿流量監(jiān)測應(yīng)用于膿毒癥早期液體復(fù)蘇患者中，旨在探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選擇2014年5月～2016年2月在我院重癥醫(yī)學(xué)科住院的膿毒癥早期液體復(fù)蘇治療患者60例。所有患者符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重呼吸功能衰竭、心功能不全、孕婦、惡性腫瘤、終末期多器官功能衰竭患者;病程中放棄治療的病例。按隨機(jī)數(shù)字表將60例患者分為研究組和對(duì)照組。研究組30例，男17例，女13例;年齡38～60(43.78± 9.75)歲;文化程度:大學(xué)2例，中專及高中17例，初中及以下11例。對(duì)照組30例，男16例，女14例;年齡36～60(42.96±9.83)歲;文化程度:大學(xué)2例，中專及高中16例，初中及以下12例。兩組性別、年齡、文化程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1分鐘尿流量監(jiān)測方法將尿流量動(dòng)態(tài)監(jiān)測儀電源線連接電源，打開開關(guān)，打開一次性使用體外引流袋，將引流袋接頭與病人導(dǎo)尿管連接，把一次性使用體外引流袋懸掛于尿流量動(dòng)態(tài)監(jiān)測儀上，在主機(jī)TFT-LOD彩屏顯示器設(shè)置分鐘尿流量、24小時(shí)累積尿量等參數(shù)，可觀察到動(dòng)態(tài)尿滴水樣精確測量1 min的尿量。

1.2.2研究方法兩組患者均按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》進(jìn)行規(guī)范化治療及液體復(fù)蘇治療、護(hù)理。對(duì)照組留置導(dǎo)尿管采用傳統(tǒng)的尿量監(jiān)測法(量杯測量尿量)監(jiān)測記錄尿量，研究組留置導(dǎo)尿管采用分鐘尿流量監(jiān)測儀監(jiān)測記錄尿量，根據(jù)測量結(jié)果分析、調(diào)整液體入量及性質(zhì)，穩(wěn)定有效血容量;避免血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)。

1.3觀察指標(biāo)(1)比較兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h的中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈血氧飽和度(SCVO2)、尿量變化情況。(2)比較兩組患者實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)所需時(shí)間。液體復(fù)蘇目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)參照歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國際膿毒血癥基金會(huì)(ISF)聯(lián)合美國重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(SCCM)在2013年修訂的嚴(yán)重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南及中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》推薦的標(biāo)準(zhǔn)［3，4］:CVP 8～12 cmH2O;MAP≥65 mmHg;尿量≥0.5 ml/(kg·h);SCVO2≥70%或混合靜脈血氧飽和度(SvO2)≥65%。(3)兩組患者6 h液體復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入并核對(duì)數(shù)據(jù)，采用SPSS 13.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn):α=0.05。

2　結(jié)　果

2.1兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h的CVP、MAP、SCVO2、尿量情況比較復(fù)蘇前兩組CVP、MAP、SCVO2、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);復(fù)蘇后6 h兩組CVP、MAP、SCVO2、尿量均較復(fù)蘇前顯著改善(P ＜0.01)，但研究組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見表1。

2.2兩組患者實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)所需時(shí)間比較

研究組實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)所需時(shí)間為(3.83±0.83) h，對(duì)照組為(5.17±0.92)h，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.923，P＜0.001)。

2.3兩組患者6 h液體復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率比較研究組6 h實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)29例，實(shí)現(xiàn)率為96.67%，對(duì)照組22例，實(shí)現(xiàn)率為73.33%;兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.706，P=0.030)。

表1　兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h CVP、MAP、SCVO2、尿量情況比較(n=30，±s)

表1　兩組復(fù)蘇前、復(fù)蘇后6 h CVP、MAP、SCVO2、尿量情況比較(n=30，±s)

注:與同組復(fù)蘇前比較，aP＜0.001;與對(duì)照組同期比較，bP＜0.001。

組別　時(shí)間　CVP(cmH2O)　MAP(mmHg)　SCVO2(%)　每小時(shí)尿量(ml)研究組　復(fù)蘇前30.75±9.48 5.42±1.03　60.75±9.85　68.81±9.18　24.78±9.47復(fù)蘇后6 h　9.29±0.86ab　77.83±8.67ab　86.79±8.37ab　38.89±8.73ab對(duì)照組　復(fù)蘇前　5.38±1.11　61.46±9.73　68.45±9.72　25.38±9.81復(fù)蘇后6 h　8.23±1.05a　68.79±9.19a　78.81±9.37a

3　討　論

絕大多數(shù)膿毒癥患者都存在相對(duì)或絕對(duì)血容量不足，常由于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，組織低灌注造成組織缺血缺氧，進(jìn)一步發(fā)展為多器官功能衰竭。膿毒癥的搶救和治療一直是重癥醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。在膿毒癥的治療中，2003年西班牙馬德里會(huì)議制定膿毒癥的治療指南［5］及我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)制定的《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中提出早期目標(biāo)針對(duì)性治療(EGDT)，其核心是早期液體復(fù)蘇，通過液體復(fù)蘇治療保持血管內(nèi)液體容積，增加心臟前負(fù)荷以增加心排血量，從而增加各器官組織灌注，恢復(fù)有效的組織灌注，改善缺氧，逆轉(zhuǎn)器官的功能損害。在液體復(fù)蘇治療過程中，需要監(jiān)測患者的CVP、MAP、尿量、SCVO2，以評(píng)估患者的血容量情況。由于既往監(jiān)測方法不夠全面，無法及時(shí)、動(dòng)態(tài)反映患者的血容量變化情況，醫(yī)生只能根據(jù)有限的監(jiān)測指標(biāo)及個(gè)人經(jīng)驗(yàn)調(diào)整輸液量和輸液速度，容易出現(xiàn)輸液量過多或者輸液速度過快導(dǎo)致肺水腫，甚至增加死亡率等嚴(yán)重后果［6］，也可能出現(xiàn)輸液量不足導(dǎo)致復(fù)蘇目標(biāo)無法實(shí)現(xiàn)。

在膿毒癥早期液體復(fù)蘇治療中，患者尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個(gè)敏感指標(biāo)，是評(píng)估患者血容量的一項(xiàng)重要參數(shù)。心排量、有效血容量、腎灌注壓等都可以決定尿量的多少;同樣，尿量的多少也反映與之相關(guān)的臟器功能情況。然而，以往我們對(duì)尿量的監(jiān)測比較粗放?？陀^地說，既往對(duì)尿量的監(jiān)測認(rèn)識(shí)并不十分深刻，目前絕大多數(shù)醫(yī)院臨床科室對(duì)患者尿量的監(jiān)測仍處在原始階段，即患者12 h或24 h的排尿次數(shù)、尿液總量的計(jì)量。ICU的患者通常也是留置導(dǎo)尿管1 h用量杯測量一次，仍然保留傳統(tǒng)的尿量監(jiān)測模式，這樣的監(jiān)測手段很難反映出低血容量的真實(shí)性。但實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，尿量少時(shí)很難測得尿量，早期尿量要到導(dǎo)尿后20～30 min才能得到，這種測量方法往往會(huì)有誤差。近年來，國內(nèi)外生產(chǎn)的分鐘尿流量監(jiān)測儀開始進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域并引起人們的關(guān)注。分鐘尿流量監(jiān)測儀可以測量1 min的尿量，提供實(shí)時(shí)、持續(xù)的分鐘尿流量監(jiān)測，是用于減少尿量讀數(shù)誤差的護(hù)理工具，可減少30%的讀數(shù)誤差［7］。本研究將分鐘尿流量監(jiān)測應(yīng)用于膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇中，研究結(jié)果顯示:復(fù)蘇前兩組CVP、MAP、SCVO2、尿量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，復(fù)蘇后6 h兩組CVP、MAP、SCVO2、尿量均較復(fù)蘇前顯著改善，且研究組的改善程度優(yōu)于對(duì)照組;而研究組實(shí)現(xiàn)液體復(fù)蘇目標(biāo)所需時(shí)間明顯少于對(duì)照組，6 h液體復(fù)蘇目標(biāo)實(shí)現(xiàn)率明顯高于對(duì)照組。說明分鐘尿流量監(jiān)測能及時(shí)、動(dòng)態(tài)、真實(shí)反映患者分鐘尿量的實(shí)際情況，有利于發(fā)現(xiàn)患者的血容量變化，及時(shí)分析血容量變化的原因，調(diào)整恢復(fù)有效血容量。

綜上所述，分鐘尿流量監(jiān)測能及時(shí)、動(dòng)態(tài)、真實(shí)反映患者尿量的實(shí)際情況，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的血容量變化并進(jìn)行調(diào)整恢復(fù)有效血容量，能快速有效實(shí)現(xiàn)6 h內(nèi)早期液體復(fù)蘇目標(biāo)，且操作簡單、費(fèi)用經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，易于普及，值得臨床推廣使用。

［1］肖為，楊明施.膿毒癥治療的現(xiàn)狀與新進(jìn)展［J］.醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(8):1425-1428.

［2］陳彬彬，姚俊巖.每搏量變異度監(jiān)測的研究進(jìn)展與評(píng)價(jià)［J］.國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2012，33(9):646-650.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)［J］.全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2015，13 (4):265-267.

［4］Dellinger RP，Levy MM，Rhodes A，et al.Surviving sepsis Campaign:international guidelines for management of severe sepsisandsepticshock，2012［J］.Intensive CareMed，2013，39(2):165-228.

［5］Dellinger RP，Calet JM，Masur H，et al.Surviving sepsiscampaign guidelines for management of severe sepsis andseptic shock［J］.Crit Care Med，2004，32(3):858-873.

［6］陳兵，王洪霞.膿毒性休克早期液體復(fù)蘇的臨床研究［J］.臨床急診雜志，2012，13(5):316-318.

［7］邱旋.分鐘尿流量變異性分析對(duì)于預(yù)測低血容量的實(shí)際意義［J］.中國醫(yī)藥指南，2014，12(8):243.

(編輯:潘明志)

A study on application of minute urine flow monitoring in early fluid resuscitation in patients with sepsis

LU Yanfang，LI Jun，HUANG Gao
(Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities，Baise 533000，China)

ObjectiveTo investigate application value of minute urine flow monitoring in early fluid resuscitation in patients with sepsis.Methods60 patients with sepsis early fluid resuscitation admitted to intensive care unit(ICU)were randomly divided into experimental group and control group.Then，standardized treatment，liquid recovery treatment and nursing were given to both groups according China Severe Sepsis/Septic Shock Treatment Guidelines(2014)formulated by the Critical Care Medicine Branch of Chinese Medical Association.And on this basis，traditional method(measuring cup)was used to monitor and record the urine in the control group indwelling catheters，while the experimental group were given minute uroflowmetry monitor to monitor and record the urine.Liquid quantity and nature were analyzed and adjusted according to the measurement results.In addition，changes of central venous pressure(CVP)，mean arterial pressure(MAP)，central venous oxygen saturation(SCVO2)and urine volume before resuscitation and 6 h after resuscitation as well as time required to achieve the goal of fluid resuscitation and target realization rate of fluid resuscitation within 6 h were observed and compared.Results There was no statistically significant difference between CVP，MAP，SCVO2and urine volume of the two groups before resuscitation(P＞0.05).However，CVP，MAP，SCVO2and urine volume of the two groups all significantly improved 6 h after resuscitation(P＜0.01)，and those of the experimental group improved more significantly than those of the control group(P＜0.01).Time required to achieve the goal of fluid resuscitation was(3.83±0.83)h in the experimental group，and(5.17±0.92)h in the control group，so difference was statistically significant(P＜0.001).29 cases in the experimental group realized goal of fluid resuscitation within 6 h，the realization rate was 96.67%，and 22 cases in the control group realized it，and the realization rate was 73.33%，so difference was statistically significant(P=0.030).ConclusionCompared with the traditional method of monitoring urine，minute uroflowmetry can reflect the actual urine volume of patients more timely，dynamically and truly.In addition，It is conducive to the discovery of blood volume changes in patients，timely analyze，adjust and restore the effective blood volume，and realize goal of fluid resuscitation within 6 h faster and more effectively.Thus，it is worthy of promotion in clinical practice.

sepsis;early fluid resuscitation;minute uroflowmetry;recovery goal

R631+.2047

ADOI:10.3969/j.issn.1003-1383.2016.03.010

廣西百色市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(百科計(jì)20141101)

陸艷芳，女，主管護(hù)師。E-mail:lyf2960152@163.com

2016－05－04

2016－06－20)