陳志方　張薇

1.合肥市口腔醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學合肥口腔臨床學院西區(qū)口腔頜面外科；2.正畸科，合肥 230601

牙-牙槽骨聯(lián)合移植修復牙列缺損的臨床應用研究

陳志方1張薇2

1.合肥市口腔醫(yī)院·安徽醫(yī)科大學合肥口腔臨床學院西區(qū)口腔頜面外科；2.正畸科，合肥 230601

目的評價牙-牙槽骨聯(lián)合移植修復牙列缺損的臨床效果。方法將45例牙列缺損患者根據牙移植手術方法不同分為2組:A組24例，采用改良的外科正牙手術方法，在供區(qū)移植牙周圍牙槽骨內切取牙-牙槽骨的復合體，在受區(qū)預備相應的洞型后，植入牙-牙槽骨復合體；B組21例，采用常規(guī)牙移植方法，取出移植牙，制備植牙窩，植入供牙。2組正畸固定4～6周，術后2～12周選擇性根管治療，定期隨訪觀察，對臨床效果進行評價。結果2組移植牙在牙冠色澤變化以及牙周膜影像等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），在松動度、牙根吸收、根管治療比率、牙槽骨吸收等方面有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），A組療效優(yōu)于B組。結論牙-牙槽骨移植克服了傳統(tǒng)牙移植的部分缺點，可作為牙列缺損的修復方法之一。

牙移植；牙槽骨；外科正牙；牙列缺損

對于單個復雜的錯位牙或阻生牙，臨床一般采用拔牙后常規(guī)修復、種植牙修復或正畸矯治等方法。拔牙后修復會引起牙槽骨缺損，種植費用又過于昂貴，正畸矯治也費時費力，有時可能牽引失敗。為此有很多學者通過外科手術方法，將錯位（或阻生）牙取出后，移植于缺牙區(qū)，這種方法不僅費用較低，而且能快速修復牙列缺損［1-2］。但是，由于牙周組織結構的特殊性，這種牙移植術后常有牙髓壞死、根吸收、牙松動脫落等并發(fā)癥，具有不可預測性，因此不常被臨床推崇［3］。

有鑒如此，筆者試圖改進傳統(tǒng)牙移植的方法，通過改良的Biehlayr等外科正牙術方法［4-5］，采用單牙骨段截骨方式將移植牙-牙槽骨進行聯(lián)合移植，重新排齊牙列。通過改變傳統(tǒng)移植牙根與牙槽骨的愈合方式，使之變成更為有利的骨與骨的愈合模式，以減少牙移植的并發(fā)癥，為那些需求迫切、又難以進行牙種植和正畸矯治的牙列缺損患者，尋找一種更快捷、更經濟有效的修復方法。

1　材料和方法

1.1臨床資料

合肥市口腔醫(yī)院西區(qū)口腔頜面外科在2011—2015年間收治45例牙列缺損患者，其中男性19例，女性26例，年齡13～47歲，平均28歲。供移植牙中，上頜25顆，下頜20顆，其中中切牙8顆，尖牙16顆，前磨牙6顆，磨牙15顆。移植牙中埋伏或阻生牙23顆，錯位牙10顆，無對第三磨牙7顆，外傷或正畸牽引后骨粘連5顆。

病例的納入標準:1）供牙為單個的自體恒牙，錯位、（埋伏）阻生或異位，牙根較平直，無過度彎曲，融合根或牙根數少于3個；2）受區(qū)有足夠的間隙，或間隙不足小于2 mm，通過正畸擴弓或鄰面片切可獲得足夠間隙；3）患者自愿放棄其他治療方式，堅持牙移植修復，手術依從性好。

根據牙移植手術方法，將45例患者分為2組:A 組24例，采用改良的外科正牙術方法，進行牙-牙槽骨聯(lián)合移植；B組21例，采用常規(guī)牙移植方法。

1.2術前準備

術前常規(guī)檢查，拍攝全景片或口腔頜面錐形束CT，根據需要取研究模型，分析供牙與受區(qū)情況，主要包括供牙手術完整取出的評估；供牙大小、形態(tài)、牙根數目、彎曲程度等，與受區(qū)吻合度的評估；移植牙愈后及鄰牙損傷的評估；以及受區(qū)骨量等。術前測量受區(qū)間隙近遠中寬度大于等于供牙牙冠近遠中寬度，否則，正畸擴大間隙或術中鄰面片切減徑。牙槽骨缺損或骨量不足備人工骨粉（Bio-oss或倍骼生）。

1.3手術步驟

A組:常規(guī)消毒，局部麻醉下，切開，翻瓣，去骨（對于完全埋伏的供牙，首先暴露埋伏牙冠），用超聲骨刀或微動力骨刀沿牙根外側約2 mm以上截骨，根尖部分視手術條件盡可能延長至5 mm以上，切取包含牙根在內方塊狀的牙-牙槽骨的復合體，置于生理鹽水中備用。在受區(qū)根據已切取的牙-牙槽骨復合體外形，預備相應大小的洞型，植入牙-牙槽骨復合體，修整外形與咬合調整，骨缺損處填入手術中保存的自體碎骨或人工骨粉，做滑行黏骨膜瓣縫合切口。

B組:常規(guī)消毒，局部麻醉下，切開，翻瓣，去骨，使供移植牙完整取出，在受植區(qū)根據供牙根外形，運用骨鑿或渦輪鉆制備植牙窩，植入供牙后縫合切口。

牙移植術后，均采用正畸片段弓或正畸弓絲黏接固定4～6周，術后定期隨訪6個月以上，觀察移植牙愈合狀況及X線影像改變。在術后2～12周，根據牙周愈合狀況、牙冠色澤的變化、電活力測試與X線根尖區(qū)影像等綜合評估，酌情判斷是否進行根管治療。

1.4愈后評價

參考牙再植的評價方法［6］進行愈后評價。成功: 1）移植牙排入牙列，牙齦豐滿，黏膜無紅腫、壓痛及瘺管，叩（-）；2）移植牙能正常行使咀嚼功能，無自發(fā)痛及咀嚼不適；3）移植牙無松動或松動小于Ⅰ度，牙周袋小于等于2.0 mm；4）6個月以后X線顯示移植牙根與牙槽骨骨結合或類牙周膜影，根尖無病灶影，牙根無內或外吸收影，牙根與牙槽骨吸收率不明顯。有效:移植牙周健康，移植牙松動小于Ⅱ度，能行使部分咀嚼功能，6個月以后X線顯示移植牙根與牙槽骨高度吸收少于1/3。失敗:移植牙根尖周炎或瘺管經治療仍無好轉，移植牙松動大于等于Ⅱ度，不能行使咀嚼功能，X線顯示牙周膜影顯著增寬，牙槽壞死或骨吸收大于1/3，牙根長或牙根內外吸收影像明顯等，臨床需拔除此牙。

1.5統(tǒng)計學分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對結果進行分析。移植牙松動度數據符合兩個獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗，牙冠變色、根管治療比率、X線影像檢查結果等評價數據符合卡方檢驗，兩組電活力的測量值符合兩樣本均數t檢驗，設定檢驗水準為雙側α= 0.05。

2　結果

45例移植牙經過手術異位移植、正畸固定4～6周后，逐漸獲得穩(wěn)固，并行使咀嚼功能。經0.5～2年的隨訪觀察，34例移植牙均未出現(xiàn)牙根吸收、牙齒松動等并發(fā)癥，達到成功標準；11例移植牙中存在松動小于Ⅱ度、移植牙類牙周膜影增寬、牙槽骨楔形吸收、牙根吸收（但小于等于2.0 mm）等一項或幾項情況，能承擔部分咀嚼功能，達到有效標準。隨訪期內未見失敗拔牙病例。

2組移植牙術后6個月的臨床和影像結果見表1和2。統(tǒng)計分析表明:1）A、B組的松動度、根管治療比率有統(tǒng)計學差異（P=0.021，P=0.025），而牙冠色澤變化、電活力測定無統(tǒng)計學差異（P=0.225， P＞0.05）。2）A、B組的移植牙根吸收、牙槽骨吸收有統(tǒng)計學差異（P=0.025，P=0.038），而牙周膜影像改變無統(tǒng)計學差異（P=0.169）（表2）。A組療效優(yōu)于B組。

表1　2組移植牙術后6個月的臨床結果Tab　1　The clinical effect of two groups transplanted teeth 6 months after postoperation

表2　2組移植牙術后6個月的影像結果Tab　2　The X-ray effect of two groups transplanted teeth 6 months after postoperation

典型病例（圖1、2）:患者，男，15歲，2014 年7月13日因左上后乳磨牙殘冠未脫就診。攝片發(fā)現(xiàn)25位于65根尖上方，水平橫位骨埋伏阻生，錐形束CT測量25牙冠直徑大小與缺牙間隙大小相等，擬行牙-牙槽骨移植修復術。31日上午在4%阿替卡因局部麻醉下，做24頰側近中角形切口，延至27遠中齦緣，骨膜下翻瓣，首先根據錐形束CT測量位置，用骨鑿小心顯露出25牙冠，參考牙外科正牙術方法，用超聲骨刀沿牙根外2 mm以上截骨，切取含牙的矩形牙槽骨塊，在受區(qū)預備相應大小的洞型后，植入牙-牙槽骨塊，調整牙位，備洞獲取的游離碎骨填入骨缺損處，黏骨膜瓣復位縫合。術后正畸片段弓固定，4周后移植牙松動小于Ⅰ度，攝片檢查根尖陰影無擴大，拆除正畸固定，定期隨訪，牙齒色澤、咬合功能等未發(fā)現(xiàn)異常。

圖1　改良外科正牙術牙移植X線影像Fig　1　The X-ray of transplanted tooth by the method of modified surgical orthodontics

圖2　改良外科正牙術牙移植臨床照相Fig　2　The photograpy of transplanted tooth by the method of modified surgical orthodontics

3　討論

恒牙阻生或外傷錯位等原因引起的牙列缺損，臨床以往多采取拔牙后修復的方法。雖然隨著正畸技術的進步，一些埋伏牙可以通過開窗牽引的方法得到矯治，但是，對于部分橫位、倒置、牙根彎曲或阻礙牽引的埋伏牙以及骨粘連牙，很難通過正畸方法移動。拔牙后牙槽骨量喪失不僅增加了牙種植的難度和風險，也增加了患者的經濟負擔。另外，患者對于植入種植體這種外源性金屬的顧慮，也影響到種植牙的應用。因此，利用自體牙移植也許是更簡便更經濟的選擇［7］。

牙移植術后出現(xiàn)牙髓壞死和牙根吸收仍是臨床不可預料的問題，雖然關于再植牙如何重建牙髓血循環(huán)和牙周膜再生的研究眾多，但是至今仍無有效的方法，而移植牙與牙槽骨的牙周膜重建，更是臨床上難以逾越的問題［8］。一方面，由于牙髓通過纖細的根尖孔，難以與受區(qū)骨腔的血液進行“聯(lián)通”而容易壞死；另一方面，臨床上一般傷口或骨折的愈合是“端-端”吻合，由受傷兩側向中間交互性生長，斷端的壞死組織就像河底的沙礫很快被流水（血流）帶走，而牙移植后，其愈合方式是“貼壁式”爬行生長，就好比海灘，移植牙根周組織經過海水的反復沖刷和蝕刻而漸漸被消溶（根吸收）［9］。

為了走出以上困境，筆者在多年自體牙移植的基礎上，參考外科正牙術方法［4-5］，采取將牙根與之周圍部分牙槽骨整體移植的方法，改變傳統(tǒng)移植牙根與牙槽骨的愈合方式，使之變?yōu)楦鼮橛欣墓桥c骨的愈合模式，以期降低牙移植的并發(fā)癥。理論上，牙根尖周松質骨血運豐富，延緩了牙髓缺血性壞死，也更容易與周圍骨面形成血管的重建，與單純牙移植相比，牙髓成活的概率會更高［10］。本研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)移植牙雖有牙髓成活的現(xiàn)象，但是6個月電活力測試仍反應微弱，很難評估牙髓的生活狀態(tài)。Andreasen等［11］推測牙髓可能成活，也可能是無菌性壞死，由于根尖孔封閉而不被吸收。也有些移植牙雖然牙冠色澤沒有明顯變化，但是牙根仍有潛在緩慢吸收現(xiàn)象。A組病例牙冠變色、電活力值與選擇性根管治療比率相對更低，可以推測牙髓成活率有所提高。

已有研究［12-13］表明，影像上所觀察到再植牙的牙周膜愈合，只是一些平行于牙根面纖維的類牙周膜，與生理性牙周膜斜纖維一端埋植在牙槽骨、一端埋植在牙骨質顯然不同，理論上較難形成生理性的牙周膜愈合，或者為根與牙槽骨的直接骨性結合。牙根面外吸收，是由于牙周膜的損傷或被破壞，在感染、壞死或喪失增殖能力的牙周膜細胞引發(fā)的炎性刺激下，破骨細胞的活性增強，逐漸形成牙根和牙槽嵴吸收，最終導致移植牙松動脫落。本研究中保留了牙根周2 mm左右牙槽骨，最大程度上使得牙周膜免于破壞，更有利于牙周膜愈合，從而也減少了牙根吸收。但是，單從臨床影像學上很難區(qū)分是否為真性牙周膜愈合。

另外在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)，A組移植牙從臨床愈合到影像學變化，總體效果優(yōu)于B組，部分觀察指標統(tǒng)計學差異不明顯，可能與樣本量較少有關。這是因為，牙-牙槽骨聯(lián)合移植改變了單純移植牙的“牙-骨”的愈合模式，由牙根與牙槽骨難以達到的牙周膜愈合，變?yōu)檠啦酃桥c牙槽骨的“骨-骨”的愈合模式。雖然，在臨床中切取一定厚度的牙槽骨有不小難度，尤其是埋伏牙，容易出現(xiàn)牙槽骨與牙根的分離，其次是在顯露牙冠時易損傷牙冠釉質，但是，術前錐形束CT測量與精確定位、術中微動力和超聲骨刀精細切割、術后口腔衛(wèi)生維護，以及醫(yī)生嫻熟的技術和豐富的臨床經驗等，有助于移植手術的成功［3，14］。

牙-牙槽骨移植克服了傳統(tǒng)牙移植的部分缺點，對于那些因正畸牽引困難而打算拔除的阻生牙、埋伏牙或骨粘連牙，在符合本病例納入標準的前提下，采用牙-牙槽骨聯(lián)合移植，相較于牙種植修復而言，可能是更經濟簡便的方法，可作為牙列缺損的修復方法之一。即使移植牙出現(xiàn)根吸收、松動脫落等問題，仍可選擇牙種植或常規(guī)修復方法。尤其是對于那些尚不宜進行牙種植或永久性修復的青少年患者，牙-牙槽骨聯(lián)合移植對于保存牙槽骨量、保持牙列的完整性，更具有其獨特的優(yōu)勢［15］。

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［15］ Thomas S， Turner SR， Sandy JR. Autotransplantation of teeth: is there a role［J］. Br J Orthod， 1998， 25（4）:275-282.

（本文編輯李彩）

Clinical application on restoration of dentition defects using tooth-alveolar bone grafts

Chen Zhifang1， Zhang Wei2. （1. Dept. of Oral and Maxillofacial Surgery， West Hefei Stomatological Hospital， Clinical School of Anhui Medical University，Hefei 230601， China； 2. Dept. of Orthodontics， West Hefei Stomatological Hospital， Clinical School of Anhui Medical University， Hefei 230601， China）
Supported by: Hefei Independent Innovation Policy Projects （2014）； Anhui Province Public Welfare Research Linkage Projects （2015）. Correspondence: Chen Zhifang， E-mail: czf-1973@163.com.

ObjectiveTo evaluate the clinical effectiveness of tooth-alveolar bone grafts in repairing dentition defects. MethodsForty-five patients with dentition defect were divided into two groups according to different operation methods. In group A （n=24）， the tooth-alveolar bone grafts of the transplanted tooth and its surrounding alveolar bone were cut using modified surgical orthodontics and then embedded into the designated planting hole. In group B （n=21）， the teeth were extracted through conventional tooth transplantation and then embedded into the prepared planting holes. The transplanted teeth were fixed for about 4-6 weeks using the orthodontic method. During the postoperation， which lasted for 2-12 weeks， root canal treatments were administered selectively. The medical effect was regularly followed up and evaluated. ResultsNo significant difference was found in the change of color and the periodontal ligament image between the two groups （P＞0.05） whereas significant differences were observed in the degree of tooth mobility， the absorption of root and alveolar bone， and the rate of root canal treatment （P＜0.05）. The curative effect in group A was superior to group B. ConclusionTooth-alveolar bone graft transplantation has overcome some of the limitations of traditional tooth transplantation. Therefore， it is an effective means of repairing dentition defect.

tooth transplantation；alveolar bone；surgical orthodontics；dentition defect

R 783

A

10.7518/hxkq.2016.04.009

2016-01-10；

2016-03-20

合肥市自主創(chuàng)新政策 “ 借轉補 ” 項目（2014）；安徽省公益性研究聯(lián)動計劃項目（2015）

陳志方，主任醫(yī)師，碩士，E-mail:czf-1973@163.com

陳志方，主任醫(yī)師，碩士，E-mail:czf-1973@163.com