文金明，程曉波，文 晨，胡 燕，李紅娟（重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院肛腸科，重慶 408000）

紅升丹治療高位馬蹄形肛瘺療效觀察

文金明，程曉波，文 晨，胡 燕，李紅娟
（重慶市涪陵區(qū)中醫(yī)院肛腸科，重慶 408000）

目的：觀察紅升丹治療高位馬蹄形肛瘺臨床療效。方法：274例分為兩組，治療組138例用紅升丹治療，對(duì)照組136例用Hanley術(shù)治療。結(jié)果：治療組和對(duì)照組臨床治愈率分別為94.20%和82.35%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組外口分泌物、內(nèi)口分泌物、殘余膿腫、硬結(jié)、殘腔積血等積分均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論：紅升丹治療高位馬蹄形肛瘺療效優(yōu)于Hanley術(shù)。

高位馬蹄形肛瘺；紅升丹；對(duì)照治療觀察

高位肛瘺是肛腸外科常見疑難病之一，分為高位單純性、高位復(fù)雜性和高位馬蹄形3種亞型。2009年1月至2016年1月，我們用紅升丹治療高位馬蹄形肛瘺138例收到滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共274例，均為住院患者，隨機(jī)分為兩組。治療組138例，男78例，女60例；年齡20～65歲，平均（42.5±13.5）歲；病程0.5～11年，平均（4.5±3.6）年；外口2～4個(gè)，平均（2.5±0.5）； 單側(cè)108例，雙測(cè)30例。對(duì)照組136例，男70例，女66例；年齡23～68歲，平均（43.5±14.6）歲；病程0.5～10年，平均（5.0±3.2）年；外口2～5個(gè)，平均（2.6±0.4）；單側(cè)101例，雙測(cè)35例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1992年第7屆全國(guó)肛腸學(xué)術(shù)會(huì)議《肛瘺分類標(biāo)準(zhǔn)》擬定［1］。①以反復(fù)肛門疼痛、溢膿等為主訴，伴肛門搔癢、大便不暢以及輕度全身癥狀；②肛腸專科檢查見肛周單側(cè)或兩側(cè)有兩個(gè)以上的外口，觸診可捫及外口之間有條索狀物相連并延伸至截石位6點(diǎn)，肛管直腸環(huán)后半圈多變硬失去彈性，外口表面凹凸不平，有不同程度的肉芽增生和少量膿性分泌物外溢；③使用探針或亞甲藍(lán)瘺管染色或X線造影等特殊檢查證實(shí)，瘺管主管在肛提肌以上環(huán)形或半環(huán)形圍繞肛管，內(nèi)口在截石位6點(diǎn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①內(nèi)口不在截石位6點(diǎn)的前馬蹄形肛瘺；②合并有其他類型的肛瘺、混合痔嵌頓、炎性外痔、骶尾部囊腫、骶髂部結(jié)核、肛門直腸腫瘤等肛管直腸疾病；③心、肝、腎功能不全；④孕婦或哺乳者；⑤年齡小于18歲或大于70歲。

2 治療方法

治療組：①腰俞穴麻醉后取截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，消毒肛管直腸下段，采用視、觸、牽拉、染色及探針等方法確定內(nèi)口位置和瘺管走行后，在內(nèi)口周圍作一外寬內(nèi)窄的切口，切口深至切斷內(nèi)括約肌，切開肛門后間隙。②搔刮膿腔，修剪瘢痕組織，瘺管不切開，以探針為引導(dǎo)，用刮匙搔刮瘺管內(nèi)壞死組織及肉芽，然后以雙氧水和生理鹽水沖洗膿腔和瘺管。③將紅升丹（湖北省漢川縣北橋銀朱廠生產(chǎn)）分別用生理鹽水配制成0.5%與0.1%兩種藥液的濃度，然后置入紗布條備用［2］，使用時(shí)根據(jù)瘺管的長(zhǎng)短和大小將紅升丹紗條剪成所需要的大小和長(zhǎng)短，外裹單層的凡士林紗條，紗條的兩端用”7”號(hào)絲線結(jié)扎固定即為紅升丹藥條，手術(shù)時(shí)用0.5%的紅升丹藥條，換藥時(shí)用0.1%紅升丹藥條。從肛瘺外口或后正中切口旁塞入瘺管和膿腔，藥條兩端及“7”號(hào)絲線頭分別顯露于外口和后正中切口旁，以便換藥時(shí)牽拉，注意藥條不接觸周圍皮膚或切口組織，內(nèi)口藥條一般與后正中切口旁齊平為宜，外蓋無菌敷料保護(hù)皮膚或切口組織。④查無活動(dòng)性出血，以凡士林紗條填塞后正中切口和后正中旁藥條端，“丁”字形繃帶塔沙加壓包扎。⑤術(shù)后48h換0.1%的紅升丹藥條，更換時(shí)將外口端暴露的藥條和”7”號(hào)絲線與用于更換的紅升丹藥條和”7”號(hào)絲線端連接，然后以止血鉗緩慢地從后正中切口旁或外口牽拉，新紅升丹藥條隨舊藥條的拉出而進(jìn)入瘺管和膿腔，48h后同法更換藥條后以無菌紗布覆蓋外口或后正中切口旁至臨床愈合。

對(duì)照組［1］：①②步驟同治療組；③將凡士林紗條從外口或后正中切口塞入瘺管和膿腔；④查無活動(dòng)性出血，以凡士林紗條填塞后正中切口，“丁”字形繃帶塔沙加壓包扎。⑤術(shù)后48h后以鹽紗更換凡士林紗條，每日以鹽紗換藥至臨床愈合。

3 觀察指標(biāo)

依據(jù)術(shù)后癥狀、體征、并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)記分（標(biāo)準(zhǔn)參照中醫(yī)癥狀記分法擬定［3］），見表1。

表1 癥狀、體征、并發(fā)癥評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

每月定期監(jiān)測(cè)肝、腎功能，密切觀察毒、副作用及不良反應(yīng)。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］。臨床治愈：臨床癥狀消失，外口閉合，肛鏡下窺見手術(shù)切口完全愈合，隨訪半年不復(fù)發(fā)。顯效：臨床癥狀明顯減輕，外口閉合，肛鏡下窺見手術(shù)切口基本愈合，10周以上繼續(xù)換藥能完全愈合。好轉(zhuǎn)：臨床癥狀減輕、外口閉合，肛鏡下窺見手術(shù)切口不完全愈合，10周以上繼續(xù)換藥仍不能完全愈合。無效：臨床癥狀無改善，外口和內(nèi)口經(jīng)換藥均不愈合。

5 治療結(jié)果

治療組臨床治愈130例（93.9%），顯效2例（1.45%），好轉(zhuǎn)2例（1.45%），無效4例（2.90%），總有效率97.10%。對(duì)照組臨床治愈112例（81.3%），顯效4例（2.94%），好轉(zhuǎn)4例（2.94%），無效16例（11.76%），總有效率88.24%。兩組臨床治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組術(shù)后癥狀、體征、并發(fā)癥比較見表2。

表2 兩組術(shù)后癥狀、體征、并發(fā)癥積分比較 （分，±s）

表2 兩組術(shù)后癥狀、體征、并發(fā)癥積分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組別　n　　疼痛　　搔癢　　外口分泌物　　內(nèi)口分泌物　　殘余膿腫　　殘余硬結(jié)　　殘腔積血治療組　138　2.98±0.58　2.84±0.23　4.67±1.21△　2.65±0.92△　0.23±0.05△　0.18±0.03△　0.14±0.02△對(duì)照組　136　3.21±0.62　3.06±0.25　6.62±1.23　4.30±0.85　0.45±0.11　0.39±0.09　0.31±0.08

兩組內(nèi)、外口愈合時(shí)間比較：治療組外口愈合時(shí)間平均（12.53±1.75）天，內(nèi)口愈合時(shí)間平均（21.07±4.62）天。對(duì)照組外口愈合時(shí)間平均（13.51±1.54）天，內(nèi)口愈合時(shí)間平均（26.74±7.35）天。內(nèi)口愈合時(shí)間兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

兩組安全性比較：兩組均未發(fā)現(xiàn)肝、腎功能損害及不良反應(yīng)。

6 討 論

高位馬蹄形肛瘺屬中醫(yī)“肛瘺”范疇，主要原因是“內(nèi)口存在、瘺道引流不暢”［4］。Hanley術(shù)式于1965年設(shè)計(jì)并應(yīng)用于臨床，又稱內(nèi)口引流、瘺道曠置術(shù)，由于有效解決了“內(nèi)口存在”處理難題，且不完全切開膿腔、瘺管而具有創(chuàng)口小、出血少、疼痛輕、病程短等優(yōu)點(diǎn)，被臨床較廣泛應(yīng)用。但是，由于Hanley術(shù)式受不完全切開膿腔、瘺管等限制，使膿腔、瘺管等不能充分顯露，在潛行搔刮時(shí)不易徹底清除殘余感染灶及壞死組織等，容易導(dǎo)致殘余膿腫、硬結(jié)和殘腔積血等并發(fā)癥發(fā)生，存在處理“瘺道引流不暢”的缺陷而制約臨床提高治愈率。

紅升丹有4個(gè)特點(diǎn)：①可均勻滲入到膿腔、瘺管及其支管及毛細(xì)分支，發(fā)揮腐蝕、祛腐、提膿、拔管作用，從而徹底清除術(shù)后膿腔、瘺管及其支管以及細(xì)小分支的殘余感染灶和壞死組織及肉芽，控制殘余膿腫、硬結(jié)和殘腔積血等并發(fā)癥發(fā)生。②藥條質(zhì)地柔軟可塑性強(qiáng)，換藥時(shí)與管壁摩擦有祛腐、清洗作用，端端絲線連接牽拉可隨意控制插入深度，避免了橋形愈合而形成盲端或死腔等，有利于膿腔、瘺管等分泌物的引流。③藥條外裹凡士林紗條，既能潤(rùn)滑管壁，減輕換藥疼痛，又使丹藥緩釋，加之內(nèi)置紅升丹紗條的劑量或濃度可根據(jù)需要控制，減少了紅升丹的毒、副作用及不良反應(yīng)。④傳統(tǒng)方法使用時(shí)有難忍的疼痛感，在術(shù)后使用0.5%濃度時(shí)由于腰俞穴麻醉作用而無痛，換藥時(shí)用0.1%濃度，因濃度低基本也不會(huì)引起疼痛。

紅升丹藥條脫管法以其獨(dú)特的腐蝕、祛腐、提膿、拔管作用及其特殊制備和操作方法等，徹底清除術(shù)后膿腔、瘺管及其支管以及細(xì)小分支的殘余感染灶和壞死組織及肉芽，保持分泌物引流通暢，控制殘余膿腫、硬結(jié)等并發(fā)癥發(fā)生，克服了Hanley術(shù)處理“瘺道引流不暢”之不足，解決了高位馬蹄形肛瘺“瘺道引流不暢”的治療難題。

研究表明，紅升丹化學(xué)成分為粗制氧化汞，另含少量硫酸汞。在體外對(duì)金黃色葡萄球菌、乙型溶血型鏈球菌、綠膿桿菌、大腸桿菌等有很強(qiáng)的殺菌作用，效力比石炭酸大100倍。紅升丹可促進(jìn)和改善創(chuàng)面微循環(huán)，減少微血栓，增加創(chuàng)面營(yíng)養(yǎng)和血供，有利于創(chuàng)面愈合。馬蹄形肛瘺為多種細(xì)菌復(fù)合感染，膿腔、瘺管壁因瘢痕組織增生而血供較差，紅升丹能發(fā)揮腐蝕、祛腐、提膿、拔管作用，這與其強(qiáng)大的殺菌、改善微循環(huán)等作用有關(guān)［5］。

［1］ 趙自星.實(shí)用肛瘺學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2001：168-169.

［2］ 趙瑞安，曾慶琪.白降丹紗條治療潰瘺型頸淋巴結(jié)核44例［J］.中醫(yī)雜志，1987，28（7）：34-35.

［3］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［S］.1995：140-143.

［4］ 趙自星.實(shí)用肛瘺學(xué)［M］.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社，2001：100-101.

［5］ 高學(xué)敏.中藥學(xué)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2002：607-608.

R266.571.6 ［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

1004-2814（2016）07-0717-03

2016-04-27