田向東

?

肺炎合并支氣管哮喘急性發(fā)作驗(yàn)案1則

田向東

天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院碩士研究生2012級(天津 300000)

摘要：目的肺炎是指感染細(xì)菌，病毒或病原微生物或接觸放射線、吸入性異物后，發(fā)生在終末氣道、肺泡腔及肺間質(zhì)在內(nèi)的肺實(shí)質(zhì)炎癥。該病起病急驟，以高熱、寒戰(zhàn)、咳嗽，胸痛，呼吸困難為主要表現(xiàn)[1]。西醫(yī)主要使用抗生素抗感染治療，但由于抗生素的不正確使用導(dǎo)致耐藥菌株的不斷出現(xiàn)，使得該病的臨床治愈率不斷下降。而探究中醫(yī)在治療肺炎中的作用很有意義。方法中醫(yī)將該病歸為“風(fēng)溫肺熱病”范疇，中醫(yī)藥以其作用靶點(diǎn)廣泛，可同時(shí)作用于病原體及微生物的優(yōu)勢，在肺炎的治療中發(fā)揮著日益重要的作用。現(xiàn)以中藥治療肺炎合并支氣管哮喘急性發(fā)作的驗(yàn)案為例做初步探究。結(jié)果本例中患兒使用中醫(yī)藥治療取得滿意效果。結(jié)論中醫(yī)藥在肺炎的治療中作用值得肯定，日后可行大樣本觀察驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞：肺炎；哮喘；驗(yàn)案

張某，女，55歲，2013年2月18日初診。主訴：咳嗽伴喘息10余日?；颊呒韧^敏性鼻炎、支氣管哮喘病史，平素易感冒。癥狀：咳嗽，時(shí)有喘息，吐黃痰，流涕，周身酸懶疼痛，時(shí)有胸痛，惡風(fēng)，無惡寒發(fā)熱。納少，二便可，舌紅苔黃膩，脈弦。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC：9×1012/L，N%：77%，L%：16.4%；胸片示：右肺大片高密度影，考慮炎癥。胸部CT示：右肺片狀高密度影(如圖1所示)。西醫(yī)診斷：肺炎，合并支氣管哮喘急性發(fā)作；中醫(yī)診斷：風(fēng)溫肺熱病，痰熱壅肺證；哮病，熱哮。治以宣肺化痰，清熱平喘。方用三拗湯合止嗽散加減：麻黃6 g，杏仁10 g，桑白皮20 g，黃芩16 g，蟬蛻10 g，僵蠶10 g，前胡10 g，桔梗10 g，浙貝母10 g，射干10 g，百部20 g，紫菀20 g，款冬花20 g，陳皮10 g，法半夏10 g，甘草6 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

圖1

二診：咳嗽、喘息較前好轉(zhuǎn)。咯少量黃痰，質(zhì)黏，鼻塞，流涕，周身酸懶疼痛，惡寒，無發(fā)熱，納差，大便可，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑。查體：雙肺呼吸音粗，可聞及哮鳴音。方藥：原方加魚腥草20 g，桂枝10 g，細(xì)辛3 g，雞內(nèi)金10 g。4劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

三診：偶有咳嗽，無明顯喘息?？┩律倭奎S色黏痰，無胸痛，無惡寒發(fā)熱，腹脹，納差，二便可，舌紅苔薄黃膩，脈弦。二診方加厚樸10 g，郁金20 g，山藥20 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

四診：偶有咳嗽，無喘息，咽部偶有痰堵塞感，胃脘脹滿，腹脹，右上肢于上舉時(shí)有脹痛，納差，二便調(diào)，舌紅苔薄白，脈弦。查體：雙肺呼吸音清。胸部CT平掃示：右肺片狀高密度影較前縮小(如圖2所示)。重新擬方，以參苓白術(shù)散加減：黨參16 g，白術(shù)10 g，陳皮10 g，法半夏10 g，木香10 g，砂仁10 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金10 g，山楂10 g，焦神曲10 g，焦麥芽10 g，黃芩16 g，虎杖10 g，秦艽20 g，雞血藤20 g，金蕎麥20 g，白芥子10 g，甘草6 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。后隨訪諸癥皆愈。

圖2

按：仲景云：“若發(fā)汗已，身灼熱者，名曰風(fēng)溫”，陳平白《外感溫病篇》云：“風(fēng)溫為病，春月與冬月居多，或惡風(fēng)或不惡風(fēng)，必身熱咳嗽煩渴，此風(fēng)溫證治提綱。”本案初診根據(jù)患者癥狀與檢查結(jié)果，中醫(yī)診斷為風(fēng)溫肺熱病，西醫(yī)診斷為肺炎。該病病因病機(jī)較復(fù)雜，多以虛實(shí)夾雜為主，或是外感風(fēng)熱，內(nèi)有蘊(yùn)熱，內(nèi)外合邪，猝然而作；或?yàn)橥飧酗L(fēng)寒，肺氣郁閉，久則入里化熱；或感受風(fēng)熱之邪入里；或素有痰飲之邪，外感風(fēng)寒或風(fēng)熱，外邪引動內(nèi)邪；或素有體虛，痰濁、瘀血內(nèi)生，痰、熱、毒互相膠結(jié)[2～5]；本案患者平素易感冒，有正氣虧虛之證，但根據(jù)患者癥狀為考慮為熱壅肺證，且患者既往支氣管哮喘病史，查體可聞及哮鳴音，即患者在患有風(fēng)溫肺熱病的同時(shí)，伴隨哮病，兩者皆屬標(biāo)證，“急則治標(biāo)”，故當(dāng)前治療應(yīng)止咳、平喘兼顧。患者同時(shí)伴有周身酸懶疼痛，惡風(fēng)等表證，故治療以三拗湯宣肺解表，止咳平喘，聯(lián)合止嗽散以宣肺疏風(fēng)、止咳化痰，桑白皮、杏仁、黃芩、半夏等取桑白皮湯加減之意，清肺化痰、止咳平喘；蟬蛻、僵蠶取升降散之意，祛風(fēng)勝濕、清熱化痰，既可疏風(fēng)以解表證，又可清熱化痰以清肺熱痰郁；射干、款冬花以清熱化痰止咳，諸藥共奏宣肺化痰，清熱平喘之功。

二診患者咳喘癥狀減輕，觀其脈證，提示其痰熱壅肺證減輕，但周身酸軟疼痛、惡寒之狀加重，更兼汗出，再加魚腥草以加強(qiáng)清熱化痰力量的同時(shí)，針對周身酸懶疼痛、惡寒、汗出所表達(dá)的邪氣郁表、陽氣不得通達(dá)之象，加用桂枝以溫通陽氣，更兼病人既往鼻炎、哮喘病史，體內(nèi)痰飲素伏，故加用細(xì)辛在配合桂枝通陽的同時(shí)溫化飲邪，寒溫共用以全其功。

三、四診患者咳喘癥狀基本消失，本虛癥狀凸現(xiàn)，病人表現(xiàn)為腹脹、納差；又因患者體內(nèi)素有伏痰，隨風(fēng)氣走竄，故病人可見上肢脹痛，故用參苓白術(shù)散以健脾益氣化濕，絕生痰之源；白芥子以化皮里膜外之痰，金蕎麥以清熱化痰；秦艽、虎杖、雞血藤以活血通絡(luò)散結(jié)。全方共奏健脾益氣，活血化痰之功。

本案患者病機(jī)虛實(shí)夾雜，病情寒熱錯(cuò)綜，表證、里證兼夾，平素有正虛之象，內(nèi)伏之痰，感受外邪后肺氣不宣，痰熱互結(jié)，在咯吐黃痰、胸痛、舌紅苔黃膩等痰熱壅肺的癥狀上，兼有惡風(fēng)、汗出等表證，且初診癥狀以咳喘為主，隨著病程變化，標(biāo)證消失，腹脹、納呆等氣虛癥狀出現(xiàn)，故根據(jù)“急則治標(biāo)，緩則治本”的原則，初期治療以宣肺平喘、清熱化痰為主，后期治療以健脾益氣、活血化痰為主。

參考文獻(xiàn)

[1]官旭華, Benjamin J Silk, WenkaiLi，等.中國大陸肺炎發(fā)病率與死亡率:1985-2008年中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，22，(1)：14-19.

[2]李積軍.痰熱清治療痰熱壅肺型社區(qū)獲得性肺炎療效觀察[J].陜西中醫(yī)，2012,33(8)：950-951.

[3]王艷，孫炳華，梅十萍，等.中西醫(yī)結(jié)合治療社區(qū)獲得性肺炎135例臨床觀察[J].中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2009，37(2)：76-77.

[4]王至婉，李建生，余學(xué)慶，等.社區(qū)獲得性肺炎證素及其老年患者特征分析[J].遼寧中醫(yī)雜志，2009，36(9): 1450-1451.

[5]周朋，吳金勇，刁娟娟，等.李燕寧教授運(yùn)用活血化瘀藥治療小兒肺炎的經(jīng)驗(yàn)[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué),2010,2(5)：409-410.

doi:10.3969/j.issn.1003-8914.2016.04.058

文章編號：1003-8914(2016)-04-0569-02

收稿日期：(本文校對：狄冠麟2015-03-16)