梁樹祿+李華娟+伍玉霞

【摘要】 目的 總結(jié)腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石的臨床體會(huì)。方法 回顧性分析完成腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石治療的87例患者的臨床資料， 觀察手術(shù)效果。結(jié)果 全組87例患者均在腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間92 min， 術(shù)后平均住院時(shí)間3.3 d， 無(wú)膽囊內(nèi)血塊， 無(wú)膽囊壁血腫， 無(wú)膽漏及腹膜炎， 無(wú)穿刺孔感染。結(jié)論 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石手術(shù)簡(jiǎn)單、安全、有效， 在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、操作規(guī)范的前題下， 既是治療有功能的膽囊結(jié)石一種值得推廣的微創(chuàng)治療方法， 也適合有一定條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】 膽囊結(jié)石；腹腔鏡；腎鏡；保膽手術(shù)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.20.035

本科于2010年1月～2015年12月完成163例保膽取石取息肉術(shù)， 其中腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石治療膽囊結(jié)石87例， 對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本科2010年1月～2015年12月完成腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石的患者87例， 男49例， 女38例， 年齡18～59歲， 平均年齡35.4歲。以泥沙樣結(jié)石、小結(jié)石為主。膽囊頸結(jié)石、膽囊充滿結(jié)石、結(jié)石直徑>1.5 cm除外。術(shù)中更改為膽囊切除術(shù)、保膽取息肉術(shù)和保膽取石取息肉術(shù)除外?；颊哂虚g歇性膽囊炎癥狀0.5～4.0年， 平均時(shí)間1.5年。術(shù)前常規(guī)B超測(cè)量膽囊功能， 膽囊均為有收縮功能或收縮功能良好。

1. 2 器械與設(shè)備 設(shè)備奧林巴斯腹腔鏡系列、狼牌經(jīng)皮腎鏡系列、國(guó)產(chǎn)可調(diào)節(jié)式輸水泵、彈道碎石機(jī)。器械5 mm和10 mm穿刺套管、氣腹針、持針器、電凝鉤、彎鉗、平頭鉗、剪刀、取石鉗、網(wǎng)籃、標(biāo)本袋、4-0和5-0可吸收縫線。

1. 3 手術(shù)方式 氣管插管全身麻醉成功后， 患者取平臥位， 于臍下緣小切口穿刺建立氣腹， 放置10 mm的穿刺套管， 置入30°腹腔鏡探查腹腔和膽囊。調(diào)整患者體位為頭高腳低左側(cè)30～45°。第一操作孔位于劍突下肝圓韌帶的右側(cè)。第二操作孔位于右肋下鎖骨中線外1～2 cm。用4-0可吸收線在漿肌層縫合膽囊底無(wú)血管區(qū)一針， 不結(jié)扎。見(jiàn)圖1。

通過(guò)粗針頭在右肋緣下穿刺引入7號(hào)絲線， 將膽囊底縫線牽引出體外收緊， 即可將膽囊底固定于腹壁下， 充分顯露膽囊。經(jīng)臍穿刺孔放置標(biāo)本袋于膽囊右側(cè)。用電凝鉤在膽囊底部無(wú)血管區(qū)切開(kāi)5～10 mm切口。見(jiàn)圖2。同時(shí)將切口周圍微小血管充分凝固止血。經(jīng)第二操作孔處置入經(jīng)皮腎鏡進(jìn)入膽囊內(nèi)， 通過(guò)反復(fù)沖洗吸引使術(shù)野清晰。用網(wǎng)籃、取石鉗和負(fù)壓吸引取凈結(jié)石， 對(duì)較大的結(jié)石采用彈道碎石的方法， 擊碎取出結(jié)石放置標(biāo)本袋內(nèi)。見(jiàn)圖3。

把結(jié)石取凈后， 在經(jīng)皮腎鏡前端套上長(zhǎng)約8～10 mm的透明塑料管， 再次檢查有無(wú)結(jié)石殘留， 觀察膽囊管開(kāi)口有無(wú)膽汁漂出， 以明確膽囊管是否通暢。見(jiàn)圖4。

在腹腔鏡下用5-0可吸收縫線分別間斷縫合膽囊切口的黏膜層和漿肌層。見(jiàn)圖5， 圖6。沖洗腹腔吸凈殘液， 取出標(biāo)本袋， 不放置引流管， 術(shù)畢安返。術(shù)后次日進(jìn)食， 第3天復(fù)查B超， 3～4 d出院。

2 結(jié)果

全組87例患者均在腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡下完成手術(shù)。平均手術(shù)時(shí)間92 min， 術(shù)后平均住院時(shí)間3.3 d， 無(wú)膽囊內(nèi)血塊， 無(wú)膽囊壁血腫， 無(wú)膽漏及腹膜炎， 無(wú)穿刺孔感染。

3 討論

膽囊結(jié)石治療是否保留膽囊存在爭(zhēng)議[1-5]。一采取各種形式的膽囊切除；二取凈結(jié)石保留有功能的膽囊。膽囊以器官形式存在于所有的脊椎動(dòng)物體內(nèi)。隨著對(duì)其功能的了解， 膽囊在消化、免疫、膽汁濃縮、儲(chǔ)存、膽道壓力的調(diào)節(jié)具有重要作用。膽囊切除增加了返流性胃炎和食管炎[6]、膽總管石[7]和結(jié)腸癌[8]發(fā)生。人們對(duì)保膽的要求也隨之提高。借助腹腔鏡、膽道鏡、經(jīng)皮腎鏡及其他設(shè)備和器械， 取出膽囊內(nèi)及壁間結(jié)石又保留有功能的膽囊， 消除臨床癥狀成為可能。應(yīng)在膽囊有惡變可能、功能喪失以及反復(fù)炎癥致影響患者工作和生活時(shí)方可切除。

膽囊功能測(cè)定方法有Te99 ECT、口服膽囊造影和B超膽囊功能測(cè)定[9-12]。本組采用后者：通過(guò)B超測(cè)量膽囊的三維內(nèi)徑來(lái)計(jì)算出膽囊的體積。分別于空腹、脂肪餐后30、60、120 min， 收集膽囊體積數(shù)據(jù)加以比較。分為膽囊無(wú)收縮功能、收縮功能欠佳（收縮體積<30%）、有收縮功能（收縮體積30%～50%）、收縮功能良好（收縮體積>50%）。全組患者選擇有收縮功能和收縮功能良好。

規(guī)范的術(shù)中操作， 減少膽囊創(chuàng)傷和出血， 保留膽囊的功能， 將結(jié)石復(fù)發(fā)長(zhǎng)期控制在一個(gè)合理水平， 是腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石術(shù)的目的[13-17]。作者體會(huì)：①選擇有癥狀的膽囊炎， 超聲或其他影像學(xué)診斷膽囊結(jié)石， 且膽囊收縮功能良好。②膽囊底切口宜小不宜大， 控制在5～10 mm范圍內(nèi)。先凝后切， 周圍止血徹底， 防止取石和縫合操作時(shí)， 引起膽囊內(nèi)血塊及壁間血腫形成。③5-0可吸收線間斷分別縫合膽囊壁的黏膜層和漿膜層， 間距2 mm， 針距1 mm。做到黏膜對(duì)黏膜， 漿膜對(duì)漿膜， 黏膜內(nèi)翻， 漿膜完全包埋黏膜， 解剖復(fù)位， 表面光滑， 減少粘連。④膽囊底懸吊牽引線選擇無(wú)血管區(qū)， 只作漿膜縫合， 忌全層防止膽漏。⑤用網(wǎng)籃、取石鉗、負(fù)壓吸引和較大的結(jié)石采用彈道碎石方法， 取凈結(jié)石。在腎鏡前端套上長(zhǎng)約8～10 mm的透明塑料管， 從膽囊管開(kāi)口至膽囊底切口， 順時(shí)針旋轉(zhuǎn)觀察有無(wú)結(jié)石、壁間結(jié)石和血塊殘留， 確保膽囊管開(kāi)口有膽汁漂出。⑥壁間結(jié)石較多、啞鈴形膽囊、膽囊粘連嚴(yán)重、膽囊壁較厚、出血等， 應(yīng)及時(shí)更改為膽囊切除。⑦氣腹建立后， 第一操作孔位于劍突下2～5 cm肝圓韌帶的右側(cè)。第二操作孔位于右肋下2～3 cm鎖骨中線外1～2 cm。目的使第二穿刺孔、膽囊底切口和膽囊壺腹成一直線， 便于經(jīng)皮腎鏡觀察操作。且兩操作孔距離過(guò)近， 增加縫合難度[18-20]。⑧將縫針前1/3保持不變， 后2/3彎直成雪橇樣， 使縫合更易操作準(zhǔn)確。彎鉗和帶彎頭的持針鉗易于鏡下縫合打結(jié)。腹腔沖洗吸凈后， 不放置引流管。⑨保膽術(shù)后注意飲食的調(diào)節(jié)， 忌暴飲暴食。宜三餐定時(shí)適量， 由稀到干， 由量少到量多， 由

次數(shù)少到次數(shù)多， 少高膽固醇食物。⑩術(shù)后服用熊去氧膽酸3個(gè)月， 250 mg， 或消炎利膽片3～5片， 3次/d。1個(gè)月和3個(gè)月復(fù)查B超， 了解膽囊功能恢復(fù)情況。

綜上所述， 腹腔鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡保膽取石術(shù)， 不僅取出膽囊內(nèi)和壁的結(jié)石， 仍保留了有功能的膽囊。在嚴(yán)格掌握手術(shù)指征、操作規(guī)范、加強(qiáng)術(shù)后追綜與治療、控制結(jié)石復(fù)發(fā)在一個(gè)合理水平的前題下， 是一種治療膽囊結(jié)石簡(jiǎn)單、安全、有效， 且值得推廣的微創(chuàng)治療方法， 也適合有一定條件的基層醫(yī)院開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)

[1] 蔣兆彥， 韓天權(quán)， 張圣道. 從膽囊功能認(rèn)識(shí)切膽和保膽取石手術(shù). 外科理論與實(shí)踐， 2011， 16（4）：348-351.

[2] 王悅?cè)A. 膽囊結(jié)石患者該如何選擇腹腔鏡膽囊切除或保膽取石. 中國(guó)普通外科雜志， 2011， 20（8）：864-868.

[3] 王堅(jiān)， 王昊陸， 李可為. 膽囊結(jié)石治療策略的爭(zhēng)論與選擇：膽囊切除還是保膽取石. 中國(guó)實(shí)用外科雜志， 2011， 31（1）：44-46.

[4] 劉建輝， 邵青龍， 魏銀江， 等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床研究. 中國(guó)普通外科雜志， 2009， 18（8）：877-879.

[5] Walsh TN， Russell RC. Cholecystectomy and gallbladder conservation. Br J Surg， 1992， 79（1）：4-5.

[6] Huang SW， Liu FX， Huo ZB. The application of new mini-invasive surgery for removement of calculus and preservation of cholecyst： with a report of 85 cases. Journal of Laparoscopic Surgery， 2009（6）：40-42.

[7] Lorusso D， Misciagna G， Mangini V， et al. Duodenogastric reflux of bile acids， gastrin and parietal cells， and gastric acid secretion before and 6 months after cholecystectomy. Am J Surg， 1990， 159（6）：575-578.

[8] 龍?jiān)疲?田立新， 閻圣玉，等. 腹腔鏡聯(lián)合腎鏡下超聲碎石保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石52例臨床體會(huì). 遼寧醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 26（4）：183-184.

[9] 白明， 黎萬(wàn)松， 黃靜翔，等. 腎鏡聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床體會(huì). 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（3）：196-198.

[10] 張揚(yáng)， 李卿明， 張勝亮，等. 雙鏡聯(lián)合完全腹腔鏡下保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石40例臨床體會(huì). 貴州醫(yī)藥， 2011， 35（12）：1096-1097.

[11] 韓廣山， 董海霞. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)同期治療膽囊結(jié)石與膽總管結(jié)石的臨床體會(huì). 腹腔鏡外科雜志， 2014， 19（2）： 125-127.

[12] 葉錫銀， 王三貴， 張小玲，等. 兩鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)治療膽囊頸部結(jié)石嵌頓的臨床體會(huì). 腹腔鏡外科雜志， 2011， 16（7）：514-516.

[13] 王玉祥， 李應(yīng)紅， 許興，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡保膽取石術(shù)的臨床體會(huì)（附15例報(bào)告）. 腹腔鏡外科雜志， 2015， 20（3）：219-222.

[14] 汪大海， 戴永澤. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的體會(huì). 臨床肝膽病雜志， 2016， 32（4）：758-760.

[15] 黃軍利， 李文崗， 陳福真，等. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡微創(chuàng)保膽取石（息肉）術(shù)的臨床體會(huì)（附33例報(bào)告）. 腹腔鏡外科雜志， 2013， 18（2）：81-83.

[16] 于洪武， 戴亞偉， 代偉，等. 基層醫(yī)院腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)診治體會(huì)// 浙江省微創(chuàng)外科學(xué)術(shù)會(huì)議， 2011：445-446.

[17] 史建安， 田所禮， 韓杰，等. 腹腔鏡聯(lián)合纖維膽道鏡、硬質(zhì)內(nèi)鏡保膽取石（息肉）202例報(bào)告. 中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥， 2012， 7（20）：68-69.

[18] 吳志揚(yáng)， 馬德奎， 唐志良，等. 腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用// 廣東省肝臟病學(xué)會(huì)2010肇慶論壇暨肝膽胰疾病診療新進(jìn)展學(xué)習(xí)班資料匯編， 2010：123-128.

[19] 李少一. 經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊竇道膽道鏡聯(lián)合腎鏡保膽取石術(shù)的臨床分析（附43例報(bào)告）. 中國(guó)內(nèi)鏡雜志， 2015， 21（12）：1324-1326.

[20] 李馳， 吳剛. 雙鏡聯(lián)合與完全腹腔鏡保膽取石術(shù)治療膽囊結(jié)石的效果比較. 中國(guó)老年學(xué)雜志， 2014， 34（2）：390-391.

[收稿日期：2016-03-21]